针灸改善乳腺癌患者不良反应的临床概况

金 铭，谢露露，沈旭波，魏建子,沈雪勇,毛慧娟

(1上海中医药大学针灸推拿学院·上海 201203；2上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院·上海 201203)

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，其发病率与死亡率均居全球女性恶性肿瘤首位，近年来发病年龄呈年轻化趋势。我国乳腺癌发病率增长速度达3%～4%[1]，但5年生存率超过80%[2]，手术、化疗及放疗是目前治疗乳腺癌的最常用的三大手段。部分乳腺癌阳性受体患者还需要进行5～10 年的内分泌药物治疗。这些治疗手段极大地提高了乳腺癌患者的生存率，但患者在进行治疗期间及治疗结束后易产生诸多不良反应[3]，如上肢水肿、潮热、疲劳、疼痛、恶心呕吐等，极大程度地影响患者生活质量，严重者甚至影响后续治疗和预后，因而及时发现和治疗乳腺癌癌症治疗相关不良反应具有重要意义。针灸目前在临床常用于改善癌症患者的相关症状[4-5]，且在治疗化疗引起的恶心呕吐疗效上已取得临床认可[6]。针灸在临床上具有安全可靠、经济便捷等优势，故笔者对近5年来针灸改善乳腺癌治疗常见不良反应的研究文献进行整理、归纳、分析，以期为今后针灸提高乳腺癌患者生存质量提供参考依据。

1 癌性疲劳

癌性疲乏(cancer-related fatigue, CRF)是由于癌症及其相关治疗导致患者长期痛苦和紧张而产生的一系列主观感觉，是一种情感或认知疲劳，常表现为持续的疲惫感，与近期活动不成比例并且干扰了患者的正常功能[7]。乳腺癌患者CRF的发生率较高，一方面是由于化疗方案中使用了大量的蒽环类细胞毒性药物，研究表明，80%以上使用蒽环类细胞毒性药物治疗的患者经历了疲乏[8]；另一方面，由于乳腺癌患者因术后乳房缺失及化疗等造成自我形象的改变而产生特有的心理问题，亦使得疲乏程度加重，并使这种疲乏长时间存在。目前临床常用于治疗CRF的疗法有针刺[9-10]、艾灸[11]、穴位按摩[12]及耳穴按压[13]等，最常选取穴位的是足三里、三阴交、气海、关元。针灸在治疗乳腺癌CRF上似乎存在一定的积极效果，但仍需更多大样本的临床试验证实其疗效。

1.1 针刺 陈军等[9]将60例乳腺癌患者随机分至针刺组或常规治疗组，针刺百会、神门、关元、绝骨、三阴交、足三里、血海20 次后，发现与常规治疗组比较,针刺组患者的疲劳程度得到明显改善(P<0.05)；于明薇等[10]将72 例乳腺癌患者分为针刺组和假针刺组，针刺组选取百会、内关、气海、足三里、三阴交进行治疗4 周后，结果显示针刺组患者的各个维度的疲劳评分与假针刺组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 灸法 卢璐等[11]发现自患者的脾俞穴至气海俞节段进行30 min的雷火灸治疗14 d后，雷火灸组相较于常规护理组BFI评分降低更为明显(P<0.01)。

1.3 穴位按摩 Zick SM等[12]将288例乳腺癌患者随机分配至轻度穴位按压(印堂、安眠、神门、三阴交、太冲)，刺激性按压(百会、气海、足三里、三阴交、合谷、太溪)及常规护理组，6 周后发现，与常规治疗组相比，轻度穴位按压可以更有效的缓解患者的疲劳程度(P<0.001)。

1.4 耳穴按压 Yeh CH等[13]进行了一项31例的耳穴按压与假穴按压的随机对照试验，1天3次，每次3 min在神门、交感、枕骨、副交感等穴位进行按压，4周治疗后发现治疗组的疲劳程度较对照组减轻了44%。

2 周围神经病变

化疗诱导的周围神经病变(chemotherapy-induced peripheral neuropathy,CIPN)是细胞毒性化疗的致残毒性造成的。临床试验表明，辅助紫杉醇治疗方案可以有效地提高淋巴结阳性和高危淋巴结阴性乳腺癌患者的总体生存率[14]，故大约50%的乳腺癌患者会接受紫杉醇治疗，这些患者中，60%～70%会出现CIPN症状[15]，即使停止化疗，部分患者的CIPN仍然能长期存在，其引起的神经功能缺陷可能是严重的、长期的，并影响个人的生活质量。尽管目前治疗周围神经病变已采用抗神经性止痛药(如加巴喷丁)，但临床疗效不够理想，故常采用针刺[16-17]、电针[18-19]、穴位注射[20]等进行辅助治疗，大部分研究选用的穴位以手足阳明经腧穴为主，包括曲池、合谷、手三里、足三里等以及八邪、八风。目前针灸对于减缓CIPN的临床疗效仍存在争议，但因其在治疗糖尿病周围神经病变上已取得初步疗效[21]，故在今后的试验中，可以进一步规范试验设计，探究针灸治疗周围神经病变的疗效。

2.1 针刺 Bao T等[16]对103 例因使用紫杉醇化疗发生CIPN的乳腺癌患者进行合谷、外关、曲池、丰隆、八风针刺后，发现了针刺可降低化疗期间III 级CIPN发生率的初步证据。Jeong YJ等[17]发现在对合谷、曲池、足三里、太冲、八风及八邪进行了12次针刺后，乳腺癌患者的CIPN症状得以减轻并且疗效至少持续了1个月。

2.2 电针 Lu W等[18]对40 例患有CIPN的乳腺癌幸存者进行了为期8周的针刺干预与常规护理对照试验，选取外关、曲池、太冲、三阴交、太溪、足三里、阴陵泉及八邪2等穴，同时采用10 Hz的电针刺激频率，刺激八邪2、三阴交、外关及太冲，发现针刺组的神经毒性问卷感觉评分大幅下降(P<0.05)。Bao T等[19]将75例CIPN患者随机分至针刺组，假针刺组及常规治疗，真针刺组选取合谷、内关、后溪、太冲、地五会、丰隆、八风2及八风3，同时采用2～5 Hz的电针刺激频率，将电极的正极连在太冲穴，负极连在地五会穴上，每次治疗20 min，假针刺组接受非针非穴治疗，等待组只接受常规护理；第8周时发现针刺组减轻CIPN症状相较于其他两组效果更好(P<0.05)。

2.3 穴位注射 Xiong ZF等[20]将90 例乳腺癌患者分为针刺组、甲钴胺肌肉注射组及甲钴胺穴位注射组，针刺组选择曲池、合谷、足三里、三阴交及血海, 穴位注射组选穴同针刺组，注射1 mL的甲钴胺，甲钴胺肌肉注射组则以同等剂量向肌肉注射，结果发现甲钴胺穴位注射组总有效率较针刺组和甲钴胺肌肉注射组的有效率更高，3组组间差异有统计学意义(P<0.01)。

3 上肢淋巴水肿

乳腺癌相关淋巴水肿(breast cancer-related lymphoedema，BCRL)是乳腺癌术后常见的慢性并发症，手术中腋窝淋巴结清扫及术后的放射疗法都会导致患肢的淋巴水肿，常发生于术后3 个月至3 年内，发生率可达40%[22]，淋巴水肿可导致患者上肢功能障碍、情绪低落、焦虑或抑郁等不良影响，从而严重影响患者的生活质量。现阶段临床常使用针刺[22-23]、艾灸[24-25]或者针刺和艾灸并用[26-30]治疗上肢淋巴水肿，常用的穴位为外关、曲池、肩井、臂臑等穴位。总体来说，目前对于针刺是否能改善BCRL的证据不够充分，但在部分实验中发现临床上针灸与某些治疗手段联合使用时，可以取得不错的疗效[29-30]。未来的研究中应包括主观和客观测量，并且有必要进行更大规模的研究来证实针灸的有效性。

3.1 针刺 詹静等[23]发现在患者中脘、下脘、气海、关元、双侧滑肉门及外陵针刺后，治疗组患者双侧上肢周径差值较对照组改变更为显著 (P<0.05)。

3.2 艾灸 Wang C等[24]在一项艾灸臂臑、手五里、外关、肩贞、肾俞及阿是穴与气动循环压缩服装的对照研究中发现，治疗组治疗4周后的手臂(腕纹处、腕纹近端10 cm处、肘纹近端10cm处)平均周长降低值明显优于对照组(P<0.01)。Liu Y[25]将100例乳腺癌患者随机分为两组，治疗组从患者劳宫至天泉进行艾灸，对照组给予常规治疗护理，比较2个月后上肢淋巴水肿的情况，结果表明治疗组的BCRL的发生率明显低于对照组 (P<0.05)。

3.3 针刺、艾灸联合使用 焦海峰[26]将针刺与艾条悬灸联用在患者合谷、阿是穴、外关、肩井、中府、足三里、阴陵泉及太冲进行治疗后，患者上肢肘关节直径缩小优于对照组(P<0.05)。Yao C等[27]和陈佳静[28]等也发现温针灸在结局指标的改变上优于药物 (P<0.05)。

4 潮热

潮热(hot flashes,HF)是许多乳腺癌患者面对的一个重要问题，服用他莫昔芬的乳腺癌患者中大约有70%会经历潮热[31]，夜间潮热还会导致患者睡眠不足，不仅会对患者的正常生活造成阻碍，也导致部分患者中断内分泌治疗[32]，对总体存活率产生负面影响。目前针对潮热的药物疗效有限，且副作用明显，故部分患者常选择针刺[33]或电针[34-35]治疗潮热，因潮热在中医里常归为“阴虚”范畴，故取穴以三阴交、太溪及足三里居多。就目前证据看来，针灸作为缓解潮热的治疗手段是可取的，治疗效果还需进一步临床证明。

4.1 针刺 Leis G等[33]发现在进行每周1 次，为期12 周的针灸后，患者潮热的频次及严重程度均低于自我锻炼组，改善症状疗效明显(P<0.05)。

4.2 电针 林婉敏等[34]将58 例患者随机分配至电针组和假电针组，电针组选取合谷、阴陵泉、间使、三阴交及关元进行15次治疗后，与假电针组相比，在所有时间点上的更年期量表分数都有显著提高(P<0.01)；Mao J[35]等在一项120例的试验中发现，经过10次电针治疗后，患者的潮热程度较药物组改善更加明显。

5 关节疼痛

乳腺癌激素受体阳性患者在经过手术、化疗或者放疗后常常还需要进行至少5 年的内分泌药物治疗来抑制雌激素的产生[32]，随其显著疗效而来的是它产生的肌肉骨骼的疼痛(aromatase inhibitor arthralgia, AIA)，如关节痛、僵硬、骨质疏松等。其中关节疼痛在接受芳香化酶抑制剂治疗的女性中发生率接近50%[32]，近一半的患者会因此中断治疗，使得患者的依从性大大降低，影响患者整体的治疗效果。临床常用于治疗AIA的中医疗法主要以刺入性的针刺及电针为主。2018年Hershman D L等[36]进行了一项226 例多中心试验，将针刺与假针刺作为对比，发现结束治疗后，与基线相比，治疗6周时针灸有效缓解AIA(P=0.001)，但在12 周结束治疗后针刺组与假针刺组疗效差异无统计学意义(P>0.05)。近5 年的临床证据不足以支持针灸对于减缓乳腺癌患者关节疼痛症状存在疗效，未来应该进行更多大样本、多中心、高质量的临床试验以探究其临床效果。

6 结语

综上所述，针灸可以改善部分乳腺癌患者手术、放疗、化疗及内分泌治疗带来的不良反应，且不会干扰乳腺癌常规的治疗及护理。从本文综述的5种不良反应取穴规律来看，针灸治疗这些并发症常遵循“近端取穴”及“辨证取穴”的原则，如治疗周围神经病变时，常取手三阳经之穴：曲池、合谷、手三里，局部则多选择八邪及八风等；治疗上肢淋巴水肿时，常取手三阴及手三阳经之穴：外关、曲池、肩井、臂臑等；在治疗乳腺癌患者关节痛时，常取关节周围阿是穴进行局部治疗；而治疗疲劳及潮热时，多遵循“辨证取穴”原则，多采取关元、气海、足三里等穴位进行治疗。此外，针灸除改善患者的疲劳症状，还在一定程度上缓解患者的失眠症状，说明针灸在调节某一症状的同时会对机体产生整体调节作用。大多数文献中都未提及关于针灸的不良反应，少数提及到的主要包括瘀血、出血或疼痛。总体看来，对于治疗伴随的不良反应而言，针灸是一种微创且安全有效的方法，具有很大的优势和广阔的前景。

针灸治疗乳腺癌患者的不良反应在临床实践和研究中存在一定的局限性。首先，针灸治疗这些不良反应的机理尚处于探索阶段，需要进一步的机制研究。且不完全相同的治疗方法，患者的年龄、体质、文化和教育背景的差异，施术者和患者对针灸的了解程度不同，种族差异等，以上所有这些因素都可能影响临床试验的相关数据，导致结局偏差，进而干扰临床结果。因此，需要进一步提高试验的标准化水平。

大部分症状都不是单独存在的，常常两者或者几者伴随着一起出现[37]，针灸在治疗这些疾病的时候或许可以与其他方法联合使用，以达到更好的治疗效果，部分疗法已经被证明对改善乳腺癌患者生存质量有一定的积极作用[38]。总之，针灸是治疗某些重要的乳腺癌癌症相关症状的潜在治疗方式，未来需进行更多的大型临床试验和关于反应机制的研究加以证明。在接下来的临床研究中，需要进一步结合现代医学手段，深入研究，多种方法联合治疗，为针灸治疗乳腺癌不良反应提供新的思路。