基于“阳化气，阴成形”理论探讨退行性腰椎管狭窄症的中医论治*

李建国，高春雨，王宝剑，李路广，杨 伟，李 辉，高景华

（中国中医科学院望京医院，北京 100102）

退行性腰椎管狭窄症（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）是指由于腰椎退行性改变（如小关节增生、黄韧带肥厚或椎间盘突出等）导致腰椎椎管或神经根管狭窄，压迫腰神经根或马尾神经，继而引起以腰腿痛或神经源性间歇性跛行为主要症状的临床综合征[1]。DLSS的发病率与年龄有较强的相关性，其发病率随年龄增长而上升[2-3]。1项以人群为基础的纵向队列研究显示，40岁以下人群的DLSS患病率为4.0%，而在60岁以上人群中的患病率却高达47.2%[4]。因此，DLSS已经成为严重影响老年人生活质量的常见骨科疾病之一[5]。由于DLSS病程进展较为缓慢，症状迅速恶化的情况少见，且手术治疗的风险大、副作用发生率高[6-7]，临床中大多数患者普遍更容易接受非手术治疗。而中医药因其“简便廉验”的特点，具有明显的临床优势。笔者在临床中基于“阳化气，阴成形”理论运用转腰汤治疗DLSS已取得显著疗效[8]，表明“阳化气，阴成形”理论指导临床论治DLSS是可行的。本文结合DLSS的临床特点，进一步探讨“阳化气，阴成形”的理论内涵，以期为中医药治疗DLSS提供一种新的辨治思路。

1 “阳化气，阴成形”是机体新陈代谢的基本规律

“阳化气，阴成形”出自《素问·阴阳应象大论篇》：“故积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形”。张介宾《类经》曰：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形”，阴阳双方的属性决定着各自的功能体现。阴阳是中国古代哲学的范畴，是对自然界相互关联的事物和现象对立双方属性的概括。凡是运动的、外向的、上升的、弥散的、温热的、明亮的、兴奋的都属于阳；相对静止的、内守的、下降的、凝聚的、寒冷的、晦暗的、抑制的都属于阴[9]。“味归形，形归气；气归精；精归化；精食气，形食味；化生精，气生形”，中医学认为，这些有形与无形物质相互转化生成的生理过程即是机体新陈代谢的过程，而这一过程的实现则主要依赖于“阳化气，阴成形”的推动。张志聪《黄帝内经素问集注》谓：“天主生物，地主成物。故阳化万物之气，而吾人之气由阳化生。阴成万物之形，而吾人之形由阴成之。”[10]“阳化气，阴成形”是对阴阳二气功能及相互关系的高度概括。《黄帝内经素问译释》指出：“阳的运动，可以化生清气和能量；阴的凝聚，可以构成有形的物质。”[10]总而言之，“阳化气，阴成形”是机体之气功能及代谢活动过程中的两种状态。凡是人体之气做升、出运动而转化为无形、弥散状态的过程属于“阳化气”范畴；凡是人体之气做降、入运动而转化为有形、凝聚状态的过程属于“阴成形”范畴[11]。从现代医学角度看，人体生命活动最基本的特征是新陈代谢。“阳化气”主要概括的是新陈代谢中能量代谢的过程，而“阴成形”主要概括的是新陈代谢中物质代谢的过程[12]。“阳化气”与“阴成形”并非是孤立的两个过程，而是相互作用、互根互用。只有“阳化气”功能正常，才能有正常的“阴成形”；只有“阴成形”功能均衡，“阳化气”才能功能稳定。两者处于动态平衡时，机体的新陈代谢过程才能维持在“阴平阳秘”的平衡状态。

2 “阳化气，阴成形”在脊柱生长发育及生理功能中的体现

在脊柱生长发育及生理活动过程中，“阳化气，阴成形”这两种运动状态始终起着推动和促进作用。脊柱的正常生长发育是发挥正常生理功能的基础和前提。《素问·上古天真论篇》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。三七，肾气平均，故真牙生而长极。四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮。……丈夫八岁，肾气实，发长齿更。二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极。四八，筋骨隆盛，肌肉满壮”。随着个体生理年龄的增长，人的形体逐渐发育至成熟状态，“阳化气”及“阴成形”功能也随着生命活动逐渐充盛。“阳化气”功能正常，在人体表现为五脏藏精气、六腑传化水谷等功能增强，人体思维清晰、运动敏捷等，而后脏腑、经脉、形体、官窍等的正常生成（即“阴成形”的过程）才能得到动力支持；“阴成形”功能正常，在人体表现为五脏六腑、脊柱、四肢等不断生长发育，逐渐成长壮实，之后各脏腑、形体等的气化功能（即“阳化气”的过程）才能有物质基础。

脊柱是人体的中轴骨骼，是承载、支撑身体结构的支柱。脊柱属于人体筋骨系统的一部分，筋骨结构的完整性是脊柱发挥正常生理功能的前提，骨正筋柔的和谐状态是脊柱能够进行正常生理活动的基础。“阴成形”功能正常，筋骨等有形结构才能正常生长、保持完整。若“阴成形”功能不足，则脊柱可表现为发育不良或骨骼畸形、肌肉萎缩等病态，进而影响脊柱的正常活动。《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”“阳化气”功能正常，筋骨关系才能相辅相成，维持骨正筋柔的和谐状态。现代研究[13-14]表明，脊柱结构的稳定及功能的正常发挥主要依赖于主动系统及被动系统的相互配合，其中被动系统包括椎体、小关节及其他附件等，主动系统包括椎间盘、关节囊、脊柱的韧带及椎旁肌群等。主动与被动系统的平衡共同维持脊柱的稳定及正常活动。若“阳化气”功能不足，则筋骨关系失调，出现“骨错缝”或“筋出槽”等表现，进而脊柱出现结构失稳或功能失用。

3 “阳化气，阴成形”功能失调是DLSS的发病机制

疾病的发生机理无外乎阴阳的失调，《素问·生气通天论篇》谓：“夫自古通天者，生之本，本于阴阳。”“阳化气，阴成形”是对机体阴阳属性及作用特点的概括。因此，机体许多疾病的发生机制可以从“阳化气，阴成形”功能失调的角度来解释。《素问·阴阳应象大论篇》指出：“阴胜则阳病，阳胜则阴病，阳胜则热，阴胜则寒。”若“阳化气”太过，机体多表现为气化功能太过或代谢过快，进而消耗机体出现“阴成形”不足的表现；反之，若“阳化气”不足，则表现为脏腑功能减退、气化不足，阴津不能正常输布、排泄，滞留于经络或病变局部而形成无形或有形的病理产物，出现“阴成形”太过的表现。总之，“阳化气”是持续不断、逐步进行的过程，而“阴成形”既伴随“阳化气”的过程进行，又是“阳化气”形成的结果[12,15]。结合DLSS的发病年龄、临床及影像学表现等特点，笔者认为“阳化气”不足、“阴成形”太过是DLSS的主要发病机制。

《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”“凡阴阳之要，阳密乃固”。阳气在机体生命活动中发挥着极其重要的推动作用。然而，随着年龄的增长，人身之阳气也处于由盛至衰的动态变化过程中，《素问·阴阳应象大论篇》曰：“年五十，体重，耳目不聪明矣。年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”《灵枢·天年》曰：“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧。”人到六十，机体处于“阳气大衰”的状态，一系列气化功能低下的征象如行动迟缓、自觉身体沉重等逐渐表现出来。现代医学认为，DLSS的发病率与年龄密切相关，在大于60岁的人群中多发[4]，且其典型临床表现为神经源性间歇性跛行、下肢感觉运动能力减弱[2]，这些临床特点与“阳化气”不足的表现是一致的。

DLSS发病的始动因素为腰椎的退行性改变，影像学多表现为椎间盘突出、关节突关节增生内聚、韧带肥厚等器质性病变。中医学认为这些器质性病变为有形之病理产物，其产生的根本原因为“阳化气”不足，有形化无形的气化过程减弱。脏腑、形体、官窍等代谢能力下降，主要责之肺、脾、肾三脏。如肾阳不足，则“五脏之阳气，非此不能发”，影响精血津液的输布运行；脾阳不足，不能温煦脾土将导致脾失运化水湿；肺气不足，影响通调水道及主气功能，最终导致水湿痰瘀生成，积聚于脊柱局部[16]，出现器质性的病理改变。现代研究表明，DLSS的病理生理学机制可能为神经根受压或受到刺激，导致神经根周围产生无菌性炎症、血液循环障碍、神经充血和水肿，引起相应的神经根症状[17-18]。张琰等[19]通过研究证实退行性腰椎管狭窄症患者椎管内静脉血清白介素-1α水平显著增高，与腰腿痛及功能障碍评分呈显著正相关。因此，DLSS的影像学器质性改变及微观的病理生理学特点可能正是“阴成形”太过的物质基础。

4 “阳化气，阴成形”理论指导DLSS的治疗

“阳化气”不足、“阴成形”太过是DLSS的核心发病机制，扶阳抑阴是DLSS的总体治疗原则。DLSS的病机特点为本虚标实，本虚以脾肾气虚为主，标实则以痰、湿、瘀阻滞经络为主[20]。因此，补脾益肾、化痰行瘀为DLSS的具体治疗方法，但在临床中，需要根据扶阳抑阴的治疗总则，结合患者具体情况灵活运用。

“阳化气”不足，脏腑气化功能低下，故临床治疗DLSS时要重视“扶阳”，此“扶阳”并不等同于补益阳气，而是强调顾护脏腑之气、增强机体气化及能量代谢的能力。在“扶阳”过程中，尤其要重视补益脾肾之气，这是由于脾为后天之本，肾为先天之本，先后天之气互滋互用，是推动精、津、气、血生成及代谢的初始动力。脾为土脏，其充在肌，脾病则肢体痿弱不可用，故脾气充实，则肌肉满壮，从而保证脊柱的整体稳定性及避免受到外邪的侵袭。肾主骨生髓，肾阴、肾阳为五脏阴阳之本，肾脏气化功能正常，则骨有所充。历代医家治疗腰痛也多重视肾的重要性，如《素问·脉要精微论篇》谓：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”《证治汇补·腰痛篇》指出“治惟补肾为先，而后随邪之所见者施治。”同时，脾肾共主水液代谢，脾肾功能协同，则水液输布正常，杜绝痰饮之患。“阴成形”太过，主要体现为痰湿、瘀血等病理产物的积聚，因此，在“扶阳”的同时，须兼行以化痰行瘀之法以“抑阴”，从而达到标本兼治、阴阳共调的目的。

5 病案举隅

患者，女，64岁，2018年10月13日初诊。主诉：腰痛伴右下肢麻痛、间歇性跛行3年余，加重4个月。患者腰部酸痛伴右下肢麻木、疼痛，以右侧腰臀部、大腿后外侧、小腿后侧及足跟部为著，久站或久行后右下肢麻痛症状加重，且伴困重感，需蹲下休息数分钟方可起身继续行走，持续行走距离小于100 m。自觉腰部及双下肢发凉，遇阴雨天明显，偶伴夜间右下肢肌肉痉挛。平素怕冷、倦怠，纳差，睡眠一般，夜尿频，大便干，三五日一行。舌质暗淡，苔薄白滑，舌下脉络粗大、瘀紫，脉沉弦。查体：腰椎后伸受限，L4至S1棘突旁右侧压痛（+）、叩击痛（+）、放射痛（－）。腰椎后伸试验（+），双侧直腿抬高试验及加强试验（－），双侧膝腱反射、跟腱反射均对称性减弱，病理反射未引出。辅助检查：腰椎MRI提示L5/S1椎间盘突出，双侧关节突关节增生内聚，右侧明显，黄韧带肥厚，继发椎管狭窄。西医诊断：腰椎管狭窄症（L5/S1）。中医诊断：腰痛病，脾肾阳虚，痰瘀互结证。治法：补脾益肾，化痰行瘀。予转腰汤加减，处方：巴戟天30 g，生白术30 g，盐杜仲15 g，苍术9 g，肉桂3 g，羌活3 g，桃仁3 g，防己3 g，煅龙骨（先煎）15 g，煅牡蛎（先煎）15 g，蒲黄（包煎）10 g，五灵脂（包煎）10 g，木瓜12 g，牛膝15 g，蜈蚣3 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚分2次温服。

2诊：2018年10月20日，患者右下肢疼痛症状较前减轻，行走距离可达100 m，但仍觉腰部酸沉无力及右下肢麻木，夜尿次数较前减少，大便两日一行，舌质暗淡，苔薄白，舌下脉络粗大，脉沉细。原方去蒲黄、五灵脂，继服14剂，水煎服，1剂/d，早晚分2次温服。

3诊：2018年11月4日，患者右下肢疼痛症状基本缓解，腰部酸沉及右下肢麻木症状明显减轻，行走距离可达300 m，腰及下肢发凉明显改善。纳可，眠安，夜尿频改善，大便正常。舌质暗淡，苔薄白，舌下络脉基本正常，脉沉缓。上方去煅龙骨、煅牡蛎，继服14剂，水煎服，1剂/d，早晚分2次温服，并嘱患者避风寒，适饮食，畅情志。

后期电话随访患者行走距离可至500 m，生活质量明显提高，嘱患者注意正常生活作息，忌劳累，不适随诊。

按语：患者年过六十，肾气渐衰，“年六十，阴痿，气大衰”，加之久病耗伤阳气，以致肾阳不足。“腰为肾之府”，肾阳不能温煦腰股，故患者可见腰部酸沉，自觉腰及双下肢发凉；肾脏气化失司，故见夜尿频数。脾阳不足，运化水谷无力，故见倦怠、纳差、大便干等症。脾肾阳虚，则精血津液输布无力，故见下肢疼痛麻木、舌质暗淡、苔白滑、舌下脉络粗大、瘀紫、脉沉弦等瘀血、痰湿阻滞经络之象。辨证为脾肾阳虚，痰瘀互结证，治以扶阳抑阴为总则，补脾益肾、化痰行瘀为治法，予以转腰汤加减。方中巴戟天、盐杜仲、生白术温肾健脾；煅龙骨、煅牡蛎重镇潜阳；肉桂引火归元；羌活、桃仁、防己化痰行瘀；蒲黄、五灵脂活血通经止痛；牛膝引药下行；木瓜舒筋以治转筋；蜈蚣通络以疗麻木。全方补而不滞，通而不泄，诸药合用以恢复“阳化气，阴成形”的生理平衡为主，补脾益肾以培阳，化痰行瘀以消阴。

6 结 语

“阳化气，阴成形”可以作为临床辨治DLSS的指导思想。“阳化气”不足、“阴成形”太过是DLSS的核心发病机制，扶阳抑阴是DLSS的总体治疗原则。“阳化气”不足主要体现为脏腑气化功能低下，以脾肾气虚为主，“阴成形”太过主要体现为痰湿、瘀血等病理产物的积聚，故在治疗上，以补脾益肾、化痰行瘀作为DLSS的具体治疗方法。但在临床实践中，尚需谨慎辨证，灵活选用治疗及配伍方法，切不可拘泥于一病一法、一证一方。