蒋士卿基于“火郁发之”论论治食管癌放疗后放射性肺炎的思路浅析*

梁磊，魏丹丹，蒋士卿

1 河南中医药大学 河南郑州 450046

2 河南中医药大学第一附属医院 河南郑州 450000

蒋士卿教授，河南中医药大学博士生导师，河南中医药大学第一附属医院副院长，全国第二批名老中医药专家学术经验继承人，河南省名中医，主要从事中医、中西医结合治疗恶性肿瘤、放化疗副作用及免疫功能低下等病症的研究。师出肿瘤方面名老中医李修五、邵梦扬等。蒋师谙熟中医经典理论，从事肿瘤临床30余年，对各种恶性肿瘤治疗方面都有自己独到的见解，尤其是食管癌，认为“火郁发之”是食管癌放疗后引起的放射性肺炎的主要治疗原则，笔者有幸跟随蒋师学习，现将蒋教授治疗食管癌放疗后放射性肺炎的治疗思路总结如下。

食管癌[1]是一种常见的消化道恶性肿瘤，其发病人群庞大，全球发病率呈上升趋势，患者的5年存活率低于10%。我国是食管癌的高发国家，其发病隐匿，早期症状并不明显，大多数食管癌患者初诊时已为局部中晚期，无法进行根治手术，而放疗则成为中晚期食管癌患者的主要治疗手段之一[2]。放疗可以杀伤血供良好、肿瘤细胞数少的恶性肿瘤，缩小病灶，抑制肿瘤细胞扩散和转移，防止复发，延长生存时间。放疗在杀伤肿瘤细胞的同时，对正常人体也有一定的损害，常引起纳差、咽干、外周血白细胞计数下降等一系列局部和全身毒副作用，而且能损伤放射野中的肺组织，引起炎症，长期炎症刺激肺组织发生纤维化[3、4]。放射性肺炎的发生率升高，发生时间提前，严重程度增加，持续时间延长，极大地制约了放疗的使用和疗效，同时也给患者带来痛苦。

放射性肺炎是放射性肺组织损伤的主要表现，也是食管癌患者在放疗中最常见的并发症之一。患者常有刺激性干咳、少痰、气喘、口干、低热等临床症状，后期容易发展成为放射性肺纤维化，出现胸闷、气短等肺间质损伤的表现，目前临床治疗主要是依靠糖皮质激素联合抗炎平喘药物方案[5]，但最终的疗效不理想。蒋师认为，中医药的介入不仅可以缓解放射性肺炎的症状，而且在预防和改善放疗后期的肺间质病变、提高患者生存质量方面也存在明显的优势。

病因病机

中医无放射性肺炎的病名，蒋士卿教授根据大量临床经验分析研究认为放射性肺炎属咳嗽、肺痿、喘证等范畴。《素问·咳论》谓之咳嗽系由：“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”。放射线属“火热毒邪”[6]食管肿瘤经过放射线照射后，热毒之邪中于肺脏，内伏于肺，损伤肺络，肺脏虚弱，易感外邪，加之放射线反复照射，阴伤气耗，气阴两亏，肺失清润，虚燥之邪内生，伤津耗液，肺失濡润，致使肺脏功能失调，气机紊乱，肺失宣肃，肺气上逆，则发为咳嗽、胸闷、气喘。病因为邪实、正虚。病机为火热之邪内郁于肺，致气阴两伤，气机壅滞，升降出入失调，宣肃失司。火郁之邪，郁不得散，内耗阴津，久则阴损及阳[7]。治疗上应遵循“火郁而发之”原则，“郁”，为郁闭、郁滞至极而壅塞不通；“发”，即宣发、透达之意。即因势利导，通过宣发郁热，透邪外出，以达到气机开合升降协调，恢复阴平阳秘状态。《黄帝内经》首提“火郁发之”。《素问·六元正纪大论》：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”认为“火郁”是病机，“发之”则是治法治则。后世医家每称火郁为热郁，是为邪气阻滞气机，引起人体气血循环障碍，内郁不宣，邪气不得外泄，蕴蓄于里，遂成火郁之症。其郁愈甚则火愈炽，火愈炽则郁愈甚。宋金元时期刘完素认为”阳气怫郁，不能宣散”而生热，主张开通玄府，宣通气夜，使结散热消。清·叶天士《临证指南医案》曰：“邪不解散，即谓之郁。”重在说明温邪郁结不解，热壅气机而致病。李士懋认为“火郁发之”主要是通过“外透”、“内清”二法使“郁火”得以透散和清降，使人体气机的升降出入恢复正常[8-9]。

辨证施治

蒋士卿教授认为升降散能“散风热、宣肺气，清邪热、解温毒，内清外透，阳升阴降，内外通和。”是“火郁发之”的代表方。升降散出自《伤寒温疫条辨》，由白僵蚕、蝉蜕、川大黄、姜黄组成。以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使。僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，故能胜风除湿，清热解郁，引清气上朝于口，散逆浊结滞之痰也；蝉蜕气寒无毒，味咸且甘，为清虚之品，可散风除热，宣毒透达。二药皆升，清透郁热，而无化燥伤阴之弊。姜黄气味苦辛，苦能泄热，辛能散结，祛邪伐恶，行气散郁；大黄苦寒，泻热通肠，使郁热下趋而解，所谓“上下通行，亢盛之阳，非此莫抑。”盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。全方肝肺同治，升降相因，调畅气机[10]。蒲辅周[11]曾基于杨栗山·《伤寒温疫条辨》以升降散为主方，灵活运用升降散加减治疗瘟疫，蒲老认为瘟疫之邪“先时蕴蓄，郁结于内”，相当于潜伏期，宜“辛凉宣泄，升清降浊。”赵绍琴[12]更是谓升降散为“火郁发之”楷模之剂，擅长运用升降散治疗各种火郁病症。认为升降散药虽四味，然其配伍精当，寒温并用，升降相因，宣通三焦，条达气血，使周身气血流畅，则火郁之邪可得宣泄舒发矣。周仲瑛教授亦擅长应用升降散治疗伏毒类证，认为毒热之邪伏郁于内，不得宣发，以升降散宣发透邪，升清降浊，调畅气机[13]。蒋师认为放射性肺炎是由于放射线之火热毒邪郁结于内，不得宣发，壅滞气机。治宜用升降散宣发透达，使邪毒由深出浅、向外透泄。

病案举隅

高某，女，64岁，农民，2017年9月于河南省肿瘤医院行食管上段癌切除术，术后病理示：1.缩窄型中高分化鳞癌；2.溃疡型中分化鳞癌。免疫组化示：CK/56（+），CK（+），CK8/18（+），KI-67（80%+），P40（+），CD56（-），Syn（-）。放疗 10 次，放疗中。首诊：2018年4月1日，症见：咳嗽，咳白色黏痰，发热，37.5℃-38℃，大便干结，纳可，腹胀，乏力，进食梗阻感，声音嘶哑，睡眠差，小便正常，口干，舌红，苔少，舌前无苔，脉细数。辨证为气阴两虚证；治法：宣发郁热，益气养阴；方以升降散加减。具体药物：白僵蚕15g，蝉衣 15g，姜黄 15g，生大黄 6g（后下），知母 15g，川贝粉 6g（冲），黄芪 30g，鸡血藤 20g，炒酸枣仁 20g，急性子 30g，威灵仙 30g，柴胡 15g，炒枳壳 15g，赤芍 20g，黄芩15g，清半夏12g，甘草30g。14剂，水煎服，1剂/d。二诊：2018年4月23日，放疗19次，末次放疗后，仍有咳嗽咳痰，量少，口干咽干，纳差，恶心，低热，腹泻，3-4次/日，眠可，乏力，小便正常，舌红，苔少，脉细数，上方去生大黄，酸枣仁，加麦冬20g，生牡蛎30g（先煎），生麦芽20g，焦山楂15g，增黄芪为40g。14剂，水煎服，1剂/d。三诊：2018年6月10日，化疗2次后，咳嗽已好转，痰多，纳差，眠可，大小便正常，乏力情况改善，下肢无力，自觉低热，轻度贫血，无口干咽干，舌淡暗，苔薄白腻，脉细。辨为脾胃虚弱，改为益气健脾和胃方，半夏泻心汤合大柴胡汤加减，后一直于我门诊坚持服中药至今。

按：蒋士卿教授认为放疗属于火热毒邪，郁结于内，不得宣发，壅滞气机，肺失宣肃，则发为咳嗽。“怫热在里，由内而达于外”[14-15]。本案高某放疗后咳嗽、发热、口干、舌红少苔等皆为温热内郁，热伤气阴之症。给予升降散加减宣发郁热，益气养阴。方中僵蚕归肝、肺、胃经清宣郁热而散结，为君；蝉蜕宣郁透发，归肝、肺经，通散郁热为臣；姜黄苦寒，通经行气散郁，为佐；大黄归肝、胃、大肠经，行气血、宣郁散火，四药配伍，辛凉宣透[16]。肠胃道气机横逆，升降失常，则出现腹胀、腹痛，给予大柴胡汤调肝气、通腑气，使腑气通则腹胀消。叶世泽[17]认为大柴胡汤可以通腑泻热，疏肝理气，使肝气调达、腑气通畅，则呕吐平，腹胀消，大便通。张磊教授也常用大柴胡汤治疗腹胀、恶心、呕吐等消化道病症[18]。进食梗阻感是食管癌常见的症状，是由气、痰、瘀互结于食道，食道狭窄所致给予急性子、威灵仙行气散结，化痰消瘀。急性子：破血消积，软坚散结，威灵仙具有祛风湿、通经络、消骨梗之功效，《本草正义》：“威灵仙，以走窜消克为能事，积湿停痰，血凝气滞，诸实宜之。”二药为治疗食管癌专药。乏力，予黄芪配伍鸡血藤益气扶正，是蒋师在癌症治疗中提高机体免疫力的常用组合。口干、舌红为阴虚有热的表现，予知母养阴清热；失眠，予酸枣仁养肝，宁心，安神。二诊，考虑到患者放疗19次后，仍以宣发郁热，益气养阴为法，腹泻，去寒凉之生大黄，改为龙骨、牡蛎以涩肠；睡眠改善，去酸枣仁；口干咽干乃为阴虚有热，加以麦冬养阴清热；仍乏力，增黄芪为40g以增大扶正之力；生麦芽、焦山楂健脾开胃消食。三诊时，患者咳嗽、口干咽干症状好转，已化疗2次，乏力、痰多，纳差，调方为益气健脾和胃方以辅助化疗。后该患者坚持服药至今。蒋师辨证精当，立方严谨，故而每每收到满意疗效。

讨 论

蒋士卿教授认为放射性肺炎单靠西医治疗往往疗程长，而且效果不理想[19]。中医药在减轻肺损害、缓解症状、改善生存质量等方面存在明显优势。中医认为放射线属火邪、温邪，而温邪的本质是郁热，其性上行，从口、鼻、皮毛而入，侵袭肺系，正如《温热论》言：“温邪上受，首先犯肺。”肺为娇脏，感受温邪，宣降失司，气机郁滞，而致放射性肺炎。火邪有“上炎下传”之势，是内经火郁证的特点，治疗应顺应其势，向上向外宣发透达郁热，向下向内清泻降泄邪热，当遵循“火郁发之”的原则[20-23]，以升降散宣发透达，务使郁伏于里之热邪透达于外而解。同时还应注意热郁久耗伤人体气阴，应当配伍益气扶正养阴之品，以达到扶正祛邪的效果。