浅析根据六经病“欲解时”分时段服药

刘华平，李兆荣

溧阳市中医医院，江苏 溧阳213300

中医辨证论治对于疾病的病位、病性，乃至病机的分析或多或少要考虑时间的因素，这体现了中医“因时制宜”的原则。辨证论治需要四诊合参、全面分析、掌握病机。根据时间进行定位定性是一项重要而不可忽视的内容［1］。《伤寒论》提出六经病的六个“欲解时”简明扼要地指明了辨证论治的方向，也为临床治疗疾病提供了便捷。分时段服用汤药正是笔者根据这一理论指导下提出的。

1 理论基础

张仲景《伤寒论》在六经病的每一篇都提到了“欲解时”：“太阳病欲解时，从巳至未上；阳明病欲解时，从申至戌上；少阳病欲解时，从寅至辰上；太阴病欲解时，从亥至丑上；少阴病欲解时，从子至寅上；厥阴病欲解时，从丑至卯上”。六经病“欲解时”的“时”广义上指时空，不是专指时间，用来表述太阳视运动。太阳视运动既有日周期，又有年周期，不但有时间概念，而且有空间位置概念。六经病“欲解时”的十二时辰，标志太阳视运动的时间和空间，不可单纯看成一日十二时，还可以把它置于一年十二月中来研究。六经病“欲解时”以地支来标识，以揭示六经在一日或一年中有各自旺盛的时辰。但笔者所提24小时内分时段服用汤药更多是依据昼夜阴阳的变化及天人相应的理念。

《灵枢·营卫生会》载：“日中而阳陇为重阳，夜半而阴陇为重阴。”《素问·生气通天论》谓：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。是故阳因而上，卫补者也。”又曰：“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚。”《灵枢·顺气一日分为四时》曰：“以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。”又曰：“朝则人气始生，病气衰，故旦慧。日中人气长，长则胜邪，故安。夕则人气始衰，邪气始生，故加。夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也。”太阳每日是从寅卯辰时出现，而入于申酉戌时，巳午未为日中阳气最盛之时，亥子丑为夜半阴气最盛之时。寅卯辰日出时为少阳欲解时，所谓平旦阳气始生。巳午未日隆时为太阳欲解时，所谓日中阳气正隆。申酉戌日入时为阳明欲解时，所谓合夜阳气已虚，阴气渐盛。亥子丑夜半为太阴欲解时，所谓鸡鸣阴气正隆，阳气收藏。子丑寅为少阴欲解时，丑寅卯为厥阴欲解时，皆为从阴转阳，存在一定程度上阴气的逐渐减少。24小时昼夜变化蕴藏着阴阳二气有规律地变化运动。这种日节律的运动变化规律，已在《伤寒论》中以时间为纲领归纳为六经病［2］。六经病“欲解时”是张仲景将五运六气理论具体应用到《伤寒论》的理论模式，是创作《伤寒论》的大纲，是《伤寒论》一书的基本框架结构［3］。

人作为一个生命体，必须在一定的生存环境中才能生存。天、地、自然界是人赖以存在的必要条件。同时，自然界的变化又可以直接或者间接地影响人体，而机体则相应地产生反应。属于生理范围内的，即是生理适应性；超越了这一范围，即是病理性反应。《灵枢·邪客》曰：“人与天地相应也。”《黄帝内经》载：“天地合气，命之曰人。”《灵枢·岁露论》谓：“人与天地相参与，与日月相应也。”人需符合天地自然周期节律变化，经脉才能正常流注，机体才能进行正常的生命活动。若不符合，则流注终止，则神机化灭，生命终止。“欲解时”是讲天时，六经是人体之六经，以少阳、太阳、阳明、太阴四经分而主之，既可代表一日四时，又可代表一年四时。《伤寒例》首引张仲景四时正气为病和非时为病理论，要求“按时”以“斗历占之”。占乃察视、验证之意。《广雅·释诂四》曰：“占，验”。西汉杨雄《輶轩使者绝代语释别国方言》曰：“占，视也”。《伤寒论·辨脉法》载：“答曰：假令夜半得病者，明日日中愈；日中得病者，夜半愈。何以言之？日中得病，夜半愈者，以阳得阴则解也。夜半得病，明日日中愈者，以阴得阳则解也。”又曰：“五月之时，阳气在表，胃中虚冷，以阳气内微，不能胜冷，故欲着复衣；十一月之时，阳气在里，胃中烦热，以阴气内弱，不能胜热，故欲裸其身。”阴气、阳气规律性变化与时（月时、日时）密切相关，人必须与之相适应。由此可见，六经病“欲解时”一语道破天机，揭示治疗六经病需得天时之助，若经气正旺，机体功能活动增强，有利于祛除病邪［4］。六经病“欲解时”正是《黄帝内经》中天人合一和昼夜阴阳消长理论的具体运用。

后世医家也认识到六经病“欲解时”理论的重要性，亦有精彩论述。方有执云：“子丑寅，阳生之时也。各经皆解于其所旺之时，而少阴独如此而解者，阳进则阴退，阳长则阴消，且天一生水于子，子者，少阴生旺之地，故少阴之欲解必于此时欤”［5］。尤在泾曰：“申酉戌时，日晡时也。阳明潮热发于日晡，阳明病解亦于日晡，则申酉戌时为阳明之时，其病者，邪气于是发，其解者，正气于是复也”［6］。严岳莲谓：“太阴为阴中之至阴，阴极于亥，阳生于子，至丑而阳气已增，阴得阳生之气而解也”［7］。叶天士在《临证指南医案》中就有“晡时必失血”“申酉崩漏至”的记载［8］。江瓘在《名医类案》中载：“鸿胪翟少溪两臁生疮，渐至遍身，发热吐痰，口燥咽干，盗汗，心烦，溺赤足热，日晡益盛，形体日瘦，此肾经虚火也，用六味丸，不月诸证悉退，三月元气平复”［9］。名老中医蒲辅周治疗急性热病和疑难病强调辨证求本，主张勿伤胃气，处方用药重视服药时间［10］。国医大师夏桂成教授潜心研究《易经》及五运六气的“月节律”，独创“调周法”治疗妇科不孕症及多种疑难病症，取得显著效果［11］。因此，六经病在相应的时间段内欲解，并非无本之木，无源之水［12］。

根据六经病的不同，在某经病旺盛之前分时段服用汤药，病情易于好转。因为某经“欲解时”，人体正气也正循行集中在这一部分，易于祛邪外出，使病向愈。抓住疾病发病的不同时间节点，结合昼夜阴阳消长和天人相应的理论，借天发力，因势利导，顺势而为，在发病之前服用相对应的中医处方。

2 临床运用

2.1 抓“时”知气时，有一年春、夏、秋、冬四季，也有一日早、午、暮、子夜四时，六经病“欲解时”尤其要重视“时”效应。故《素问·六节脏象论》载：“时立气布……谨候其时，气可与期。”《素问·五常政大论》曰：“夫经络以通，血气以从，复其不足，与众齐同，养之和之，静以待时，谨守其气，无使倾移，其形乃彰，生气以长，命曰圣王。故大要曰：无代化，无违时，必养必和，待其来复。”知“时”得气，遵循其气，无偏差，但需明气有四时阴阳气和六气之分。《素问·四气调神大论》载：“夫四时阴阳者，万物之根本也……故阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也。”《素问·至真要大论》曰：“百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”后世医家在研究六经病“欲解时”亦认识到“时”的重要性。张志聪曰：“日西而阳气衰，阳明之主时也，从申至戌上，乃阳明主气之时，表里之邪欲出，必随旺时而解”［13］。柯韵伯云：“巳未为阳中之阳，故太阳主之”“脾为阴中之至阴，故主亥、子、丑时”［14］。陈修园曰：“察阴阳之数，既可推其病愈之日，而六经之病欲解，亦可于其所旺时推测而知之。”因此疾病病机变化全在“时”。把握住“时”，才能掌握阴阳、六经、六气。如此才能“谨候其时，气可与期”，才能“谨守病机，无失气宜”。“时立气布”是关键，因病机来源于时、气，因此，抓住了“时”，就能知年之所加、气之所盛、虚实之所起，临证时胸有丘壑。六经病“欲解时”分时段用药亦是因“时”而变的具体运用。

2.2 遵“时”治方六经病“欲解时”抓“时”，更应遵“时”，注重时效应对于人体生理病理的影响。“时”可分为“大时”和“小时”。“大时”即该年年岁运气特点，司天、在泉之气、一年六节之气（主气、客气关系）。陈无择曰：“夫五运六气，乃天地阴阳运行之常道也。五运流行，有太过不及之异；六气升降，则有逆从胜复之差。凡不合于德化政令者，则为变眚，皆能病人”［15］。陈氏深谙《黄帝内经》五运六气之理，善能抓时而遵时，体会运气异象，虽临床表现纷繁复杂，但总能与司天、在泉、五运、六气一一相对。结合《素问·气交变大论》性味理论，陈氏创制了五运时气民病方：“凡六壬、六戊、六甲、六庚、六丙岁，乃木火土金水太过，五运先天；六丁、六癸、六己、六辛岁，乃木火土金水不及，为五运后天，民病所感，治之，各以五味所胜调和，以平为期。”在《素问·六元正纪大论》五味胜复理论基础上，陈氏创制了六气时行民病方：“六气之中，主气为本气，客气为标气，观其逆从；用热远热，用温远温，用寒远寒，用凉用凉；六气顺时，依天气，天气反时，依时气；用药调和，以平为期，不可过用。”运气方虽不能尽愈诸病，但遵“时”而治，具有明显临床针对性［16］，充分依据《黄帝内经》运气理论和药物规律，是对六经病“欲解时”理论的大胆突破。“小时”即一昼夜阴阳周期规律。根据六经病“欲解时”条文提示的时间节点，揭示一昼夜阴阳二气有规律的运动变化。少阳寅卯辰，太阳刚刚出升，阳气量少，为上午。太阳巳午未，一天阳气最多的时候，为中午。阳明申酉戌，经过中午太阳光的照射，阳气储存量较多，比太阳少，比少阳多，为下午。太阴亥子丑，此时太阳落山，为阴气最重。少阴子丑寅，为阴气减少为二阴。厥阴丑寅卯，为阴气再次减少，为一阴。天人相应，人体阴阳气亦随之规律性的变化。所以临证时既要符合昼夜阴阳气固有规律，又要顺应人体自然变化，因势利导、顺势而为，遵循“道法自然”的思想。在遵“大时”“小时”原则基础上遣方用药，才能行之有效。基于遵时的理念，分时段用药也就顺理成章。

2.3 合理服药六经病“欲解时”实际上是六经病“关联时”，欲解并非必解，而是六经病蕴含着邪正相争之意。当正胜邪却，则可顺利治病；而当“正不胜邪”，即邪气胜于正气，某经病不仅不会解除，反而会加重［17］。顾植山教授认为，六经病“欲解时”实际上是根据《黄帝内经》三阳三阴“开阖枢”有序动态变化的时空方位来确定的，是对人体气化六种状态的表述。三阴三阳与天地相应，而且各自都有气旺的时刻［18］。欲解，并不是必解，在所主时间段内有可能正胜邪退病解，也有可能邪正交争较前更甚而症状加重。不管是否病解，临床上都需抓住六经病发病的不同阶段，提前选择服药时间。当到达本位时得天气之助，有利于祛病疗疾。邪强正弱或弄错了服药时间，则疾病不易痊愈，甚至有害。古代医家在服药时间的选择上积累了丰富的经验，对服药时间的论述也说明分时段服用汤药的合理性。李东垣曰：“午前为阳之分，当发汗；午后阴之分，不当发汗。”明代李梴谓：“俱午时前发汗，午后阴分不宜汗”。太阳病服用解表发汗药宜上午服用。《医学源流论》云：“病之所愈不愈，不但方必中病，方虽中病，而服之不其法，则非特无功，而反有害，此不可不知也。”虽方证相应，但服用方法不对，也会治疗无效，甚至损害身体，正应了“有病病受之，无病人受之。”清代张隐庵注《伤寒论》：“秋宜下者，日晡人气收降，因服下药，亦顺天时之大法也。”阳明病服药时间应在下午，申时最好。因此，正确理解六经病“欲解时”理论，紧抓六经病的传变规律，是选择合适服药时间的关键。不明六经之所在，忽略“时”在疾病中的影响，只采取中医传统服药方法及次数（早晚各服用一次），疗效也就时灵时不灵。因为六经病皆有“欲解”的时间窗，当值之际，经气正盛，正能胜邪，易于愈病。若能捕捉六经病的“欲解时”，便能得时而调之，合理服药，病情便能迅速缓解。若不能紧抓“欲解时”这个关键的时间节点，不能借天发力，甚至逆天而为，疗效往往不彰，甚至加重病情，自然也就事倍功半。

2.4 提前服药胃排空其中食物的时间受食物种类影响，一般排空需要4～6 h。中药汤剂作为流质，排空吸收则更为迅捷。正确理解六经病“欲解时”，紧抓“时”在疾病中的重要作用，在“欲解时”之前有目的地服用汤药，以期在“欲解时”的时间窗内迅速吸收，达到较高血药浓度，再借天时顺势而为，有利于提高临床疗效。太阳病“欲解时”，从巳至未上，即9点至15点，服药时间宜在9点之前至15点。阳明病“欲解时”，从申至戌上，即15点至21点，用药时间宜在15点之前至21点。少阳病“欲解时”，从寅至辰上，即3点至9点，用药时间宜在3点之前至9点。太阴病“欲解时”，从亥至丑上，即21点至次日3点，用药时间宜在21点之前至次日3点。少阴病“欲解时”，从子至寅上，即23点至次日5点，用药时间宜在23点之前至次日5点。厥阴病“欲解时”，从丑至卯上，即1点至7点，用药时间宜在1点之前至7点。鉴于人的活动大多集中在白天，为便于煎服，三阳病的服药时间宜集中在早晨、上、下午。三阴病“欲解时”，因人体处在睡眠过程中，加之三阴病“欲解时”的时间段内存在重叠，又不利于煎药和服药，服药多集中在晚饭后、睡前。因此，明六经病“欲解时”之理，善抓“时”效应，便能提前服药，得时而调之，得益天时资助，祛病除疾，可事半功倍矣［19］。

2.5 药后观察因六经病“欲解时”并非必解，是否能解，尚取决于正气与邪气斗争的结果。能解，自然医患双方皆大欢喜；如若未解或者病情加重，需药后认真细致地观察病情，及时调整治疗及用药。分时段服用汤药有利于服药后进行病情观察，及时对治疗情况进行评价，观察药后反应。根据病情实时治疗，调整治疗方案，体现辨证用药、辨时用药的临床思想。分时段服药需针对不同病证、不同治法、不同时间服用中药汤剂，使服用时间更符合病情需要，治疗更有针对性。此方法更多应用于内伤杂病的治疗过程中，因杂病病情复杂，转归多变。不应固守常规服药方法，当遵循人体气血阴阳运行规律及天人相应的规律，审病求因、调节脏腑升降出入关系。结合六经病“欲解时”理论，遣方用药，同时应根据具体病情调整服药时间。分时段服用汤药，需要深刻理解24小时六经时空方位，各经“欲解时”烂熟于心，还需清楚六经开阖枢的内涵，以及阳经、阴经的关系。

总之，六经病“欲解时”分时段服药要以《黄帝内经》为理论基础，以临床诊疗为事实依据，来加以深化、理解［20］。《素问·五常政大论》曰：“故治病者，必明天道地理，阴阳更胜，气之先后，人之寿夭，生化之期，乃可以知人之形气矣。”《素问·五运行大论》云：“岐伯曰：夫阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万。天地阴阳者，不以数推，以象之谓也。”六经病“欲解时”分时段服药，需察天地之道、阴阳之理，不为数所拘，自然能达到“审察病机，无失气宜”。临床上“随机达变，因时制宜”，就能借助自然和人体固有阴阳变化规律，恢复人体自身阳阳平衡，达到借力使力，“庶得古人未发之旨，而能尽其不言之妙”的境界。分时段服用中药正是在《黄帝内经》五运六气理论和《伤寒论》六经病“欲解时”理论指导下进一步发展的具体表现。

3 结语

六经病“欲解时”分时段服用汤药依据的是五运六气、昼夜阴阳变化规律、天人相应等理论基础。依据具体病证调整服药时间，借天地阴阳变化，因势利导，顺势调节人体阴阳平衡，以期达到更好的临床疗效，使“效如桴鼓”不再是古籍上的论述。