新安医家吴楚辨治儿科疑难杂病经验探骊*

开 菲，王 鹏，杨曙光

（安徽中医药大学，安徽 合肥 230012）

吴楚，字天士，号畹庵，为清代康熙、乾隆年间安徽歙县澄塘人，系新安名医吴正伦之玄孙、吴崑之侄孙。吴楚私淑李东垣，继承高祖、叔祖等人的温补学术，驳斥寒凉之害，善用甘温之药[1]，著有《吴氏医验录》《宝命真诠》《前贤医案》等。其中《吴氏医验录》包括初集和二集两部分，共载医案216则，涉及儿科验案8则，多系疑难危重医案，且夹叙夹议，颇具特色。笔者研读过程中，发现其治疗儿科疑难杂病匠心独运，胆识过人，临证常获桴鼓之效。兹撷取其具代表性的儿科杂病辨治验案，结合吴氏其他存世著述，探析其儿科疑难杂病辨治经验，以期为当下中医儿科临床诊疗提供思路和借鉴。

1 辨治特色

1.1 辨证特色

1.1.1 脏腑辨证，尤重脾肾 人体是一个以五脏及其功能活动为中心的统一整体，脏腑间的交互作用，维持着人体系统间动态的平衡，脏腑的机能活动相互影响、相互依存，病变也会相互转化。吴楚继承了中医基础理论精髓，认为小儿的生理特点是体质脆嫩，脏腑空虚，将其比作桃、梅诸果未至成熟时和树木初发之嫩条，尚处于幼稚、脆弱的阶段。小儿肾气未充，肾精相对不足，而其生机勃勃，生长发育十分迅速，对水谷精微的需求极为迫切，水谷精微物质赖以脾胃供给，故吴楚以脏腑为中心辨治儿科杂症，五脏之中尤重视脾肾二脏。肾为先天之本，主生长发育，肾中精气是机体生命活动之本原。脾为后天之本，气血生化之源，脾盛则元气盛。吴楚临证常健脾与温肾兼用，益气与温阳合方，并用参芪桂附之品健运中州，温补下元，先后天同治，时时顾护小儿元气，符合《黄帝内经》“正气存内，邪不可干”[2]思想。

1.1.2 辨病精准，详察望诊 望诊，是指通过观察患者的神、色、形、态、舌象、机体局部等的异常变化，进而诊断疾病的方法。《难经·六十一难》有云：“望而知之谓之神”[3]，在四诊中以望而知之为上工。万全言：“小儿方术，号曰哑科，口不能言，脉无可施，惟形色以为凭[4]。”由于小儿生理病理的特殊性，认为凡看小儿疾病，先观形色[5]。吴楚遵循前贤观点，临证注重观察小儿面色，详察舌诊。如“棠友舍弟之子案”[6]110，吴氏观此小儿唇白面青，瘦脱人形，眼略开即闭下，呈欲睡状，乃判断其为慢惊初起，而非前医所云一块火而清解也。又如“文杏舍侄之子案”[6]104，吴氏观此小儿腹坚硬而热，知为食积发热，视其舌为灰白色，而舌尖红如朱砂，为脾虚之极。再如“槐塘唐君锡蕃令郎案”[6]282，吴氏望其面色青而暗，舌色灰黑，判此小儿为元气受伤，乃过服寒凉清降药所致。吴楚辨病详推病原，善于思辨病因病机，故能屡起沉疴。

1.2 治疗特色

1.2.1 重视药性，善用甘温 《素问·阴阳应象大论篇》云：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”[7]68吴楚谨遵经旨，临证重视药性，在《宝命真诠·先哲格言》中引用李士材医论：“凡药性之温者，于时为春，所以生万物者也……夫元气不足者，须以甘温补之，阳春一至，生气勃勃也”[8]316。冯嘉玮等[9]运用数据挖掘对《吴氏医验录》用药思想进行分析得出，吴楚临证遣方用药多以补虚药和温里药为主，从儿科杂病治疗可以管窥其用药多以补气燥湿健脾、温补肾阳为主，如人参（味甘，微温，入脾、肺二经）、黄芪（味甘，微温，入脾、肺经）、白术（味苦甘，性温，入脾、胃二经）、茯苓（味甘淡，性平，入心、肾、脾、胃经）、陈皮（味辛，温，入肺、脾二经）、肉桂（味辛甘，大热，入脾、肾、肝三经）、附子（味辛甘，热，入脾、肾二经）等。从药物性味来分析，其擅用温性药物；五味多以辛、甘、苦味为主，辛入肺而走气，能发散、行气、活血；甘者入脾胃经，亦补亦缓，可使气血生化有源，扶正固本以驱邪；苦能清泄降泄。从药物归经来分析，吴楚擅用入脾经之药物，正如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云：“四季脾旺不受邪”[10]，脾气健旺则脏腑之气亦盛，若脾胃羸弱，元气不能充足，诸病由生也。脾胃是人体升降出入的枢纽，小儿脾胃功能失司、气机升降不畅可导致五脏杂病内生，诸如惊风、伤食、浮肿等，吴楚善用甘温之品调理脾胃，以固后天之本，可以减少多种疾病的发生。

1.2.2 巧用古方，随证施治 吴楚治疗儿科杂病师法张仲景，采撷众家，化裁灵活，君臣佐使配合得宜，因证施治，临证用药既引载诸家之名方，又附以个人经验心得，成自家之论。既不偏于学东垣而执定升补、习丹溪而执定清降，也不偏于学仲景而执定峻重、习守真而执定苦寒[6]16。如理中汤主治中焦脾胃虚寒所致的呕吐腹痛证，《吴氏医验录》用来治脾土虚寒所致的慢惊风，亦用附子理中汤化裁治疗小儿黄疸，小儿浮肿用补气升阳经典方补中益气汤加温阳行气利水之品升清降浊，小儿伤食则先后用六君子汤和滚痰丸补消并举。吴楚在重视阳气的基础上博采前人之精义，但又不拘泥于温补一途，灵活运用古方，配伍精当，相得益彰，从而发挥事半功倍之效。

2 验案探析

2.1 小儿慢惊风——补虚治本，固护脾土 《太平圣惠方》首次明确惊风之名，并提出有急惊风、慢惊风之分[11]。钱乙在《小儿药证直诀·脉证治法》首倡“急惊合凉泻，慢惊合温补”[12]，并认为慢惊风病因多为“病后或吐泻，脾胃虚损”或“小儿伤于风冷，以温补之，不已，复以凉药治之，又不已”[13]，张景岳在《景岳全书·小儿则》提出慢惊“总属脾肾虚寒之证，当速培元气”[14]473。虞抟亦认为慢惊风病因为脾虚，云：“慢惊之证，多因饮食不节，损伤脾胃，以致吐泻日久，中气大虚……盖脾虚则生风，风盛则筋急。”[15]吴楚在研习前贤诸论基础上，认为凡小儿吐泻伊始，要防止其发展成慢惊风，已成慢惊者，乃上吐下泻两头夺其脾气。因小儿脾常不足，久吐久泻伤及脏腑，易于动惊，当速用参、术、姜、桂培补脾土。吴楚在《宝命真诠·本草》中言：“人参气味温和，正合春生之德，能理一切虚证”[8]101、“白术得中宫冲和之气，为补脾胃之圣药”[8]103；姜可“和中止呕”，肉桂“扶脾胃之虚寒，行助火之功”[8]138。诸药合用可获温补脾元之效，慢惊风的核心病机为脾虚而肝旺乘之，脾土充足则肝无所乘，惊风自消。

举如《吴氏医验录·初集》棠友舍弟之子案[6]110：“甫二岁，禀质弱极。癸亥年七月间，向幼科处讨末药予服。服后每日必泻五六回，弟媳辈甚喜，谓是痰滞皆去，颇归功于末药。泻至第七日，夜发大热，至天明不退。更加吐泻，一日计吐泻各三十余次。下午接幼科视之，云一块火，药用清解，加黄连二分。服一剂，是夜吐泻不休，发热更甚。遂求医于吴氏，吴观此小儿唇白面青，瘦脱人形，喉间喘急之甚，强抱竖起，眼略开即闭下，如欲睡状，判此乃慢惊将成时也，急命倾去前药勿服。处方：白术、黄芪、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏、附子、肉桂、炮姜、丁香，投人参八分在药内，速令煎服。服下吐遂止，大睡一二时。醒来喘觉稍定，热亦温和，泻只一次。午后仍照前再予一剂，热退喘定。至夜深又复发热，次日仍照前药服一剂，泻全止，热全退。夜又服前药一剂，热退尽，夜不复发。次日去附子，只用六君子汤，加姜、桂，仍用参八分。服四剂而神彩始旺，吐去痰涎若干，始不复嗽。仍予人参五钱，服六君子十日而后复元。”

本案小儿体质羸弱，上吐下泻，前医误治过用清解之药，伐伤阳气，脾元受损，以致土虚木旺乘脾，土衰不能生金，故见唇白面青，瘦脱人形，喉间喘急之甚，欲睡露睛等慢惊风形成之初状。张仲景《伤寒论》中记载的理中汤即是治疗太阴脾气虚寒的主方，吴楚宗仲景，针对此小儿脾虚吐泻症状，采“虚则补之”之法，方用人参、白术、炮姜、炙甘草温中暖脾土，附子回阳救逆，佐以二陈汤补脾理气止呕，因小儿气血未充，肾气未固，肾常不足，复加丁香、肉桂温肾助阳，《本草汇言》载肉桂“此味厚甘辛大热，下行走里之物，壮命门之阳……使阳长则阴自消”[16]。药证相合，患儿服后病情好转，考虑到已热退泻止，遂去附子用六君子汤健脾益气、和胃化痰，《医方考·气门》云：“名之曰六君子者，表半夏之无毒，陈皮之弗悍，可以与参、苓、术、草比德云尔!”[17]六君子汤为治疗一切脾胃不健而设，佐以炮姜、肉桂温中散寒，共收温补培元之功，服十日后患儿元气恢复，诸病悉除。吴楚在《宝命真诠·内伤》[8]273中指出，幼科遇吐泻之证时，医者往往误作外感，反用清散之凉药，继而攻伐脾胃，重虚脾土，而慢惊立成，此时当用温补之品温煦脾土，若用牛黄、全蝎苦寒之类则会加重病情甚至危及性命，言此案当日若再服黄连一剂，脾气虚绝，则神仙不能救矣。俗语言：“急惊风吓坏父母，慢惊风难坏大夫”[18]。试观本案，吴楚审病得其要领，治病求本，从固护脾土入手，并依据病情延展情况及时调整用药，药症相符，可谓考虑周详。

2.2 小儿浮肿——升清降浊，善用参芪 浮肿乃常见之水肿病之一。《素问·至真要大论篇》指出：“诸湿肿满，皆属于脾”[7]226。《景岳全书·杂证谟》云：“今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行，水不归经则逆而上泛，故传入于脾而肌肉浮肿，传入于肺则气息喘急”[14]260，治以培补脾肾为主。明代儿科医家万全认为脾虚湿蕴是小儿水肿的基本病机[19]，言：“脾属土，土能胜湿，脾强则水去而肿消矣。”[20]吴楚承前贤之论，在《宝命真诠·肿鼓不同论》中指出：“肿胀者，中宫有食积，有湿热，有稠痰，阻滞中宫，以致清气不升，浊气不降，营卫不得疏畅，水道不得条通……气水相持，肿胀由生。然而脾胃元气犹未衰意，故能旁通四达，遍身浮肿耳……所谓正者衰，邪者旺。清浊不分，遂成胀满”[8]241，认为浮肿乃食、湿、热、痰等病理因素裹身过久，困遏脾阳，脾胃元气亏损以致升清降浊失调，水无所制，溢于肌肤所致。清浊之气皆出于脾胃，外布四肢，内入五脏，正如《素问·阴阳应象大论篇》云：“清阳出上窍，浊阴出下窍……清阳实四肢，浊阴归六腑”[7]51，若清阳不升，浊阴不降，二者各不守位，必会致使机体发生病变。故吴楚治疗小儿浮肿旨在追本溯源，妙用人参、黄芪益气升阳之品，调理脾胃气机以升清气，清升则浊气自降、肿胀自消。

举如《吴氏医验录·初集》项左宜兄令郎案[6]115：“甫八岁，癸亥年九月，通身浮肿，阴囊更肿而明亮。名幼科治之，日用车前子、泽泻、赤豆、山栀分利清降之药，久久不愈，反加二便俱闭，饮食不进，情急而来见余。余予方，用补中益气汤倍白术，加苍术、木香、肉桂、泽泻，嘱用人参八分，再不可少。归而服药一剂，是夜二便倶通，肿消一半，再数剂而愈。愈后半月，坐冷石凳上许久，阴囊又复肿如前，小便又不利。时余已往旌阳科试，因复向前幼科治之，且告以前恙系用参而愈。幼科骇曰：“如此孩童，如何服得人参？且诸肿无补，独不闻乎?”仍予分利之药。服数剂，绝无效，又不饮食。因寻出余前方，市药二三剂，每剂用参五六分而愈。”

本案患儿通身浮肿，前医惧用人参、黄芪，认为孩童尚幼不可服之，一味用车前子、泽泻、赤小豆、山栀子等清热利尿之药，过于分利，使胃气愈加虚陷，不但未愈，反使患儿二便闭塞，饮食不进。分利清降之品治标不治本，久服徒伤正气，患儿饮食不进，脾胃元气亏虚，运化失常，不耐攻伐，此时当以补脾为主，吴楚私淑李东垣，对补中益气法研究颇深，敢于打破常规，在《吴氏医验录·二集·破俗十六条》中言：“用药只论症，岂论年纪，若实症不当用参，不但二十岁不可用，即八十岁亦不可用；若虚症必当用参，不但二十岁当用，即半岁孩童亦当用。”[6]174吴楚纠时医“不明医方之旨与医方之证，而盲目开方治病”滥用寒凉之弊[21]，以温阳益气立法，用补中益气汤，合人参，倍白术，方中黄芪补中升阳益气，配伍人参、白术、炙甘草行补气健脾之效；“血为气之宅”，当归协黄芪、人参养血补气和营；少许升麻、柴胡升阳提气；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞。考虑到若一味升提补益，则胃气愈加壅滞，若单用疏利，则胃气愈加虚陷，故吴楚加苍术、木香健脾燥湿行气。又因小儿阴囊肿亮，阴囊属肾，肾主水，乃湿邪犯肾所致，复加肉桂温阳化气、泽泻利水消肿，补益升提与疏利并用，标本兼治。盖浮肿病因离不开脾失健运，湿之内停，吴楚拟方以调补脾胃为主，辅以利水渗湿之品，而非纯用攻伐之剂，以防邪去而正不存。全方旨在升清降浊，使后天之本得固，清气升则浊气降，脾强则水去而肿亦消。

2.3 小儿伤食——治病求本，消补兼施 《诸病源候论·小儿杂病诸候》首次记载“宿食不消候”“伤饱候”[22]。明代薛铠在《保婴撮要·食积寒热》认为小儿伤食的主要原因为“脾胃虚寒，乳食不化，久而成积”[23]。《脾胃论·脾胃虚实传变论》云：“若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”，并提出“内伤用药大法，所贵服之强人胃气”[24]的观点。吴楚私淑东垣，重视脾胃，在《宝命真诠·症治》中言：“盖为脾胃间有积滞，有实火，元气未衰，邪气方张者设也。若虚而伐之，则愈虚矣。虚而寒之，遏其真火生化之元，有不败其气而绝其谷者乎……故不能食皆属脾虚”[8]277，认为伤食病机为本虚标实，乃小儿脏腑娇弱发育不全，脾常不足，水谷运化功能失司所致，故其辨治小儿伤食，以补益脾胃为先治其本，兼用消食导滞治其标为治疗原则[25]。

举如《吴氏医验录·初集》文杏舍侄之子案[6]103：“甫四岁，发热三四日。始延就近幼科视之，用柴胡、防风、贝母、桔梗、天麻、陈皮、甘草、山楂，服二剂，不效，加减又服二剂，不效。乃往名幼科处视之，药用柴胡、黄芩、花粉、贝母、防风、荆芥、山楂、神曲。吴氏观其腹坚硬而热，知为食伤也，伤食发热已将二十日，人已弱矣。认为食若不去，热终不退，若去其食，脾已虚矣，不堪用下药。遂先用六君子汤重加白术一剂，以安其胃气。后用滚痰丸二分令姜汤服下，以下其宿滞。未几果吐出痰涎半碗，接连大解四次。二十日前所吃之物，倶未变化，尽皆解出。恐其日久脾虚下陷，仍续用健脾药一剂，人参三分，是夜热遂退。次日仍大解数次，后解出白冻，盖脾虚下陷矣。仍用六君子加重白术、扁豆，用参四分，夜复发热，五更出大汗一身，热方退，每夜必如此，人已瘦软之极，又加咳嗽，足立不起。人参加至六分，终无大效。视其舌，灰白色，而舌尖红如朱砂，盖脾虚之极也。恐其变生他证，用十一味异功散，内用附子三分，人参八分，连服四剂，热始退尽，亦不出汗，吐去痰涎若干，嗽亦止，舌苔退尽，其舌尖之红反变成红白淡色。照此方连服十余日而后能行，腹渐知饿，思饮食，仍服十余日而复元。”

《诸病源候论·宿食不消病诸候》云：“脾胃有伏热，因食不消，所以发热，状似伤寒。”[22]此案患儿食积不化，积聚脾胃，出现类似伤寒发热的症状，实为伤食发热，前医不辨外感与内伤，见热便一味用荆芥、防风、柴胡、山楂等解表清热消食之品，损儿胃气，耗伤脾胃津液，使积食未去而热不退反重。《小儿药证直诀·虚实腹胀》言：“小儿易为虚实，脾虚不受寒温，服寒则生冷，服温则生热。”[26]吴楚勤于思辨，认为此小儿伤食发热经前医用清解之药误治拖延近二十日而致正气亏虚，体质弱极，盖脾虚食积为本，发热为标，食不去则热不退，只可补中有消，不能只消无补，以犯“虚虚之戒”。《幼幼集成·伤食证治》云：“伤食一证，最关利害……小儿之强壮者，脾胃素实，恃其能食，父母纵之，以致太过，停留不化，此食伤脾胃，真伤食也……如小儿之怯弱者，脾胃素虚，所食原少，或因略加，即停滞而不化，此乃脾虚不能消谷，转运迟耳，非真伤食，作伤食治则误矣，惟宜六君子汤，助其健运，多服自愈。”[27]吴楚考虑到患儿伤食发热日久，体质羸弱，脾气亏虚，不堪用下药去其食，故用六君子汤重加白术健脾补气化痰，方中四君子汤益气健脾，半夏辛温而燥，与陈皮合用止呕以降胃气，调理气机。接着再用小剂滚痰丸以姜汤服下消导宿滞，《金匮钩玄·伤食》云：“恶食者，胸中有物，导痰补脾。”[28]患儿服药后热退便解，并解出白冻，吴楚恐其脾虚下陷，仍用六君子汤加重白术、扁豆，《本草纲目》载扁豆“止泄痢，消暑，暖脾胃，除湿热”[29]，与白术合用益气培土止泻。吴楚又观此小儿伴消瘦咳嗽，舌尖赤红，判其为脾虚且虚羸之极，乃用十一味异功散以救胃气，并嘱内服附子回阳救逆温里、人参补脾益肺生津，患儿连服月余而复元。纵观全方，吴楚治疗伤食遣方用药以健运脾胃之补益剂与化痰泻下之消导剂并用，先补后消，药简而力专，圆机活法，效如桴鼓。

3 小结

吴楚在《吴氏医验录·二集》自序中言，为医者，应“绝不知迎合旁人之情，绝不知避馋免谤、随波逐流，绝不知固宠图利、为己误人”。作为新安固本培元派代表性医家之一，吴楚私淑东垣升阳益气，博采众长，广用温补[30]，认为“甘温之品如行春夏之令，生长万物者也；寒凉之药如行秋冬之令，肃杀万物也。故常服甘温之味，则气血充盈；日进寒凉之味，则气血衰耗”[6]20。小儿发病容易，传变迅速，易感虚实，由于当时医家深受朱丹溪、刘完素学说片面误传的影响，滥用寒药，畏惧人参、黄芪、附子等温补之品[31]，吴楚破“后生家不虚不可补，孩童纯阳更不可补”之俗说，认为小儿气未盛，血未旺，骨未坚，肉未减，脾胃卑弱，脏腑空虚，故临证多以健脾温肾立法，善用参芪桂附。吴氏儿科临证制方亦面面俱到，合理有序，其立法用药，最贵灵通，最忌偏执，认为用药当论证，不可拘泥于年纪，可谓见解独到，有胆有识，不落俗套。《吴氏医验录》儿科疑难杂病辨治经验对当下中医临床儿科诊疗具有重要的参考价值和指导意义。