许玲从一气周流分析肺癌的因机证治*

王怡超，焦丽静，胡佩珮，许 玲

（1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437；2.上海市虹口区北外滩街道社区卫生服务中心，上海 200080）

肺癌是全世界最常见的恶性肿瘤，其发病率及死亡率均居恶性肿瘤首位[1]。我国是肺癌大国，其发病率每年增长约26.9%，预计到2025年我国肺癌人数将达到100万[2]。尽管现代医学在降低肿瘤负荷、延长生存期上取得了重大突破，但肺癌死亡率仍居高不下[3]。中医药是治疗肺癌的重要手段，其在改善症状、减轻不良反应、延长生存期等方面有明确的临床疗效[4-5]。中医认为，肺癌是全身虚、局部实的疾病，把握局部与整体间阴阳平衡是疗效提升的关键[6]。许玲，博士研究生导师，师从国医大师刘嘉湘教授，为全国第二届百名杰出青年中医、上海市虹口区名中医。许玲擅长应用一气周流理论来调节气机升降，平衡周身阴阳，从而达到治疗肺癌的目的。笔者有幸跟随许玲学习，现将其应用一气周流分析肺癌因机证治的学术观点阐述如下。

1 从一气周流理论探讨肺癌的发生

1.1 一气周流理论模型 一气周流是清代医家黄元御总结的中医气化模型。黄元御认为土居中位，斡旋升降，脾土左旋化生肝木，肝木左升生成心火；胃土右转化生肺金，肺金右降生成肾水[7]。一气周流通畅则安和无病，一气周流阻闭则生百疾，病初多为脾胃气虚、肝肺升降不利，日久会影响心肾阴阳相交。肺癌早期多无明显表现，但随着疾病进展，患者可出现咳嗽咯血、胸闷气促、胸腔积液、下肢浮肿、失眠抑郁等症状。肺癌及相关症状的出现皆与人体脾胃气虚、气机升降异常、阴阳不交，一气周流滞闭相关。

1.2 脾胃中气虚损是肺癌生成的前提《四圣心源·噎膈根原》曰：“上下之开，全在中气”；《四圣心源·劳伤解》又云：“胃主受盛，脾主消化，中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病”。脾胃居中焦为气血生化之源，脾胃一病则中气渐萎、升降渐废。脾主升清，脾气虚则左旋不行，精微不生，清阳不举，正气渐虚；胃主降浊，胃气虚则右转不利，腐熟失权，糟粕不排，浊邪日盛。正气虚弱，浊邪内盛，外可致卫气不充，六淫不御，内可致脏腑失调，酿生癌毒，内外合邪，形成肺癌[8]。所以脾胃中气虚损是肺癌生成的前提，肺癌患者的体质及证型多表现为气虚[9-10]。

1.3 肝肺失于升降是肺癌生成的要点 痰瘀是肺癌生成的重要病机，而痰瘀的形成源于肝肺升降不利，气血津液失布[11]。《四圣心源·噎膈根原》曰：“中气虚败，湿土湮塞，则肝脾遏陷……肺胃冲逆。”肝主藏血，肝气不升则血运失常，化生瘀血。瘀血贯穿于肺癌的全过程，可表现为人体凝血功能异常[12]，呈现高凝的状态。肺主运气，肺气不降则气行失常，津气不能随肺气下降输布，与瘀血相搏结形成痰瘀。《医旨绪余·痿论》曰：“脾胃一虚，肺气先绝”。中气不足可致肺气不充，肺气一虚则右降更废。《医宗必读·积聚》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”肺虚失降可使痰瘀留置于肺，不但加重阻闭气机周流，更会积久蕴毒，形成肺癌。故肝肺失于升降是肺癌生成的要点，并且肺癌病人以肺不肃降为主。

1.4 阴阳不交是肺癌进展的关键《四圣心源·带伤解》曰：“脾土不升，木火失生长之政，一阳沦陷，肾气澌亡，则下寒而病阳虚。胃土不降，金水失收藏之政，君相二火泄露而升炎，心液消耗，则上热而病阴虚。”中气大亏，升降失常，痰瘀阻滞，使周身气不周流。气郁于上而形成郁火，周身失于温煦则形成虚寒，表现为局部郁热、周身虚寒，阴阳不交的证候，是肺癌进展的关键。本证一般出现于肺癌中晚期，或经现代医学治疗后。

郁火是肺癌加重和转移的重要病机[13]。郁火炼液成痰，灼血成瘀，加重痰瘀阻滞，使肺癌生长迅速；痰瘀在郁火的扰动下可周流全身，形成肺癌转移[14]。此外，郁火迫血行而外溢脉道，患者可见咳嗽咯血；郁火扰心，痰瘀闭窍，患者可见心烦失眠、精神抑郁[15]，肺癌患者约有17.9%的抑郁病率[16-17]。虚寒初为脾气不足，随着肺癌的发展或治疗损伤，多见脾肾气虚或肾阴阳两虚之证。气虚则水液失布，水停成饮，患者可见咳嗽胸闷、咯吐泡沫样痰；水液泛溢，停滞形成水肿，患者可见胸腔积液、肢体浮肿。水不暖土，脾失健运，精微不生，患者多见消瘦乏力、肢冷便溏。

总体而言，肺癌早期主要病在脾胃，兼及肝肺，病机以肺脾气虚兼有升降失常，病情较轻，一般仅有咳嗽咳痰，或无明显症状。肺癌中期脾胃肝肺俱损，中气亏虚，升降忤逆，气血俱病，病情较重，可见咳嗽咯血、胸闷水肿等症状。晚期肺癌五脏俱病，中气虚衰，升降俱废，阴阳不交，虚实并重，病情危重，可见胸腔积液、癌栓、远处转移等。

2 从一气周流理论探讨肺癌的证治

2.1 补气健脾，同调升降 脾胃中气虚损，肝肺升降不利，痰瘀蕴毒，形成肺癌。根据一气周流理论，脾胃为气机升降之枢，肝肺为气机升降之轮，脾旺气充，气机流行，病趋稳定。故肺癌的证治首应补气健脾，以充实中气，次应同调升降，以恢复气机流行。补气健脾可参考《四圣心源》的黄芽汤加减，常用人参、黄芪、炙甘草、茯苓。人参、炙甘草补中益气，茯苓、黄芪健脾祛湿。同调升降应枢轮同治，治以升脾降胃，疏肝肃肺。对于肺癌患者，尤其要重视肃肺降气，可另外予养阴清热以治火逆，软坚散结以畅降路，从而辅助肺气下降。同调升降可参考《四圣心源》中的下气汤加减，常用炙甘草、茯苓、半夏、白芍、贝母、陈皮、杏仁、五味子、桂枝、牡丹皮、鳖甲、穿山甲。炙甘草健运脾胃以固中气，茯苓健脾利湿以升脾气，半夏燥湿和胃以降胃气，三者相伍能调中焦升降。桂枝、牡丹皮疏升肝气；陈皮、杏仁、五味子润肺化痰，结合白芍养阴降火，使火清阴养而不伤肺气，共降肺气。更加鳖甲、穿山甲等散结软坚之品，以消散瘤块，通畅升降之路。

2.2 清热补虚，交通阴阳 肺癌阻滞气机周流，使阴阳不交而寒热各现。根据一气周流理论，交通阴阳应首先恢复气机升降，再治以清热补虚。郁火多有郁结、伤阴、炎上、蕴毒的特点，涉及气分和血分，故治疗上应结合火郁发之、甘寒润之、酸苦降之、热毒解之，气血同治，宣畅气机。气分热者，可用蝉蜕、薄荷、金银花、连翘等轻宣透散之品。血分热者，可用大黄、牡丹皮、赤芍配伍玄参、生地黄，活血养阴以透血热。郁火伤阴者，可用麦冬、南沙参、北沙参、玄参甘寒养阴。火炽上炎者，可选白芍、黄连、炒栀子、龙骨、牡蛎，合用酸寒、苦寒和重镇之品以降火逆。热毒壅盛者，可选白花蛇舌草、山慈菇、石上柏等清解癌毒。虚寒应补益脾肾，以温润平补为佳，少用大辛大热之品，以防耗气增热。根据气虚与阳虚的程度，可用蜜黄芪、南沙参、北沙参、山药、黄精、菟丝子、淫羊藿、肉苁蓉、鹿角霜等。

3 验案举隅

3.1 病案1患者，女，43岁，2019年2月13日初诊。主诉：左肺肺癌术后1个月余。患者于2019年1月4日上海某院查胸部CT示：双肺上叶磨玻璃结节，左肺上叶者大小10 mm，右肺上叶者大小6 mm。同月至该院行胸腔镜下左肺上叶肺癌根治术，术后病理示：浸润性腺癌。术后未行其他治疗。患者欲控制结节大小，改善术后症状，故来求诊。刻诊：咳嗽频频，凡遇寒热异味刺激即咳嗽不已，无痰，咽痒，潮热汗出，胃纳可，二便调，夜寐易醒，醒后难眠；舌红，苔薄白，脉细弦。西医诊断：肺恶性肿瘤术后pT1aN0M0ⅠA1期，ECOG-PS 0分。中医诊断：肺癌病（升降失调，郁火上炽）。治以斡旋升降，清热降火，方用下气汤加减。处方：炙甘草6 g，姜半夏15 g，茯苓15 g，杏仁9 g，浙贝母9 g，白芍12 g，夏枯草30 g，桂枝6 g，鳖甲30 g，牡丹皮15 g，丹参30 g，乌梅9 g，百合30 g，酸枣仁30 g，浮小麦30 g，煅牡蛎30 g，煅龙骨30 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2019年2月21日，患者上方服后咳嗽明显缓解，潮热盗汗已除，余症均略有减轻，纳寐可，二便可；舌红，苔薄白，脉细。效不更方，继续予14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。此后患者以上方加减治疗至今，右肺上叶结节无明显进展，并且术后不适症状均已消除。

按语：多发肺磨玻璃结节是肺癌治疗的难点。有学者认为肺部手术可能会促进未切除的磨玻璃结节增长[18]，并且出于对患者肺功能的保留，一般多建议患者长期随访，再酌情采取手术治疗[19]。本案患者术后气机升降失调，肝升太过，肺降不及，郁火上扰。火灼肺金，肺失宣降，故咳嗽咽痒。郁火扰心，故潮热汗出，夜寐易醒。治疗当斡旋升降，调节脾胃肝肺，结合清热降火，使气顺而火消，诸症自平。方予下气汤加减。方中以甘草、半夏、茯苓健脾固中，调节脾胃升降；桂枝、牡丹皮活血疏肝；杏仁、浙贝母化痰降肺；丹参、鳖甲、牡丹皮凉血清热；乌梅、百合养阴清心；白芍、龙骨、牡蛎潜镇降火；夏枯草清肝散结。诸药共治郁火，兼顾软坚散结。另予浮小麦敛汗、酸枣仁安神等对症治疗。2诊时，咳嗽明显改善，为周流渐复、气顺火降的表现，故守方继续治疗。患者随访至今，肺部结节无明显进展，不适症状均已缓解，为体内气机调和、周流顺畅之象。

3.2 病案2患者，男，62岁，2020年1月7日初诊。主诉：肺肉瘤样癌术后2年，复发伴淋巴结转移9个月。患者2018年8月24日于上海某医院行胸腔镜下左肺上叶肺癌根治术，术后病理示：肉瘤样癌，免疫组化提示部分有鳞癌分化。术后化疗3周期（卡铂+培美曲塞）。2019年3月复查PET/CT提示右肺肿瘤伴淋巴结多发转移。2019年4月26日患者于上海某医院行右肺肿瘤微波消融术，术后患者出现颌下及颈部淋巴结肿痛，并逐渐加重。患者因畏惧化疗，且淋巴肿痛剧烈，故来求诊。刻诊：患者颌下及颈部淋巴结肿痛剧烈，夜间尤甚，局部皮色、皮温未见异常，口干不欲饮，纳可，大便日一行，干结难出，小便可，夜寐差；舌质暗红，苔白腻，脉细弦。辅助检查：2019年10月29日胸部CT示，右肺中叶软组织肿块，最大径32 mm；超声示，颌下淋巴右侧大小32 mm×16 mm，左侧大小40 mm×20 mm。西医诊断：左肺上叶肉瘤样癌术后pT1cN0M1（肺）Ⅳ期rT0N3M1（肺）Ⅳ期，ECOG-PS 1分。中医诊断：肺癌病（脾虚肺逆，郁火夹痰）。治以健脾降肺，清热散结，方用下气汤加减。处方：姜半夏9 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，陈皮9 g，杏仁9 g，桂枝6 g，牡丹皮12 g，白芍9 g，鳖甲30 g，玄参9 g，桔梗6 g，牡蛎30 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2020年1月14日，患者上方服用后淋巴肿痛明显缓解，口渴欲饮，纳可，二便可，夜寐一般；舌质暗红，苔白薄腻，脉细。予上方改玄参为30 g，加炮山甲6 g，浙贝母9g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。此后患者以上方加减治疗至今，肺癌病情稳定，右肺中叶肿块大小控制在27 mm×24 mm，颌下淋巴双侧大小均控制在14 mm×5 mm至16 mm×5 mm。

按语：肺肉瘤样癌是一种罕见的肺癌类型，约占所有肺癌的0.1~0.4%[20]，其进展迅速，预后较差，治疗以手术为主，中位生存期仅11.54个月[21]。《四圣心源·瘰疬根原》曰：“相火上炎，瘀热抟结，则瘰疬生焉。”本案患者升降失调，肺不右降，郁火挟痰瘀流窜，故出现肺癌复发和淋巴转移。郁火灼津，内蕴痰瘀，故口干不欲饮，大便干结，舌暗苔白腻，脉细弦；郁火灼络扰心，故淋巴肿痛，晚间尤甚，夜寐不安。治疗重在健脾降肺，清热散结，予下气汤加减。方中以半夏配炙甘草、茯苓健脾化痰，调节中焦升降；陈皮、杏仁配合少量桔梗以利肺降气；白芍、牡蛎酸咸并用，能养阴降火；玄参、鳖甲配合牡丹皮能滋阴活血，以透血热；稍佐桂枝疏肝升阳，其性温通还能助牡丹皮、鳖甲、玄参、牡蛎软坚散结。2诊时，患者疼痛明显减轻，口渴思饮，为气机周流渐复、郁火痰浊渐去之象，故加浙贝母、炮山甲以加强散结通络，重用玄参养阴清热。此后随证加减治疗至今，以调畅气机周流，患者肺癌病情稳定，淋巴结明显缩小，并且无其他不适症状。