李金香治疗面瘫病临床诊疗策略与经验总结*

余欢，翟东子，谭晨光，李金香

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

李金香教授是湖南中医药大学第一附属医院针灸推拿康复科的主任医师，硕士研究生导师，从事中医针灸临床35 年，接诊的面瘫病患者成百上千，具有丰富的临床经验和独到的诊疗见解。笔者有幸跟师学习，获益匪浅，现对李老师治疗面瘫病的临床诊疗策略与经验体会进行总结。

谨察病情，明确诊断

面瘫病相当于西医学各种原因导致的面神经损害及其功能障碍，其中临床最为常见的是面神经炎[1]，表现为患侧面部表情肌瘫痪，额纹消失，皱额、蹙眉困难，眼睑不能闭合或闭合不全，伴或不伴有耳后疼痛、耳内疱疹、味觉减退、听觉过敏等症状。资料报道本病发病率约为15/10 万～40/10 万[2]，以一侧面部发病多见。西医认为本病多由病毒感染、外伤或手术等引起面神经发生炎症、水肿，局部血液循环障碍所致，治疗以抗炎、抗病毒、营养神经、改善局部血液循环为主[3]。李老师认为诊断与预后存在明确的相关性，先有诊断明确，才能有的放矢治疗，并做出基本预后判断。李老师在临床上接诊过各种原因所致的面瘫，包括听神经瘤（术后）、中耳炎、乳突炎、腮腺病变、外伤、病毒感染等等引起的周围性面瘫，以及脑血管疾病、脑部肿瘤等引起的中枢性面瘫和小脑桥脑角病变引起的核性面瘫，其中以周围性面瘫患者占大多数。根据是否伴有味觉减退、听觉过敏、乳突部疼痛、耳廓（或外耳道）感觉减退、外耳道（或鼓膜）疱疹等症状将周围性面瘫分为亨特氏综合征和贝尔氏面瘫，尤其以贝尔氏面瘫临床最为常见[4]。因此，李老师首诊面瘫患者时，必先仔细询问病情，根据患者年龄、病因、病史、病程、诊疗经过及症状体征等情况辨别面瘫类型，结合必要的辅助检查务求明确诊断。对于因听神经瘤、中耳炎、腮腺病变及手术、外伤等原发性疾病引起的面瘫病，李老师强调应遵循“治病求本”原则，首先处理原发病，或者在治疗原发病的同时应用针灸治疗。

尽早治疗，分期论治

对于临床最常见的贝尔氏面瘫，基于多年临床经验，李老师认为本病发病迅速，在年龄、性别方面没有明显的倾向性，以疗效第一为治疗理念，应尽早采取综合治疗方案。李老师综合文献报道及临床经验，根据患者病程将贝尔氏面瘫分为急性期（发病后7 天内）、恢复期（发病后8 天-3 个月）、后遗症期（发病3个月以后）三个阶段，因此临床上特别强调分期论治，尽早采用针灸疗法，并注意各期针灸操作的差异[5]。

1 急性期

李老师推崇急性期采用中西医结合方式进行治疗，中医首选针灸[6]，且倡导急性期应尽早进行针灸干预[7]，治疗遵循“病在表，浅而疾之”[8]，即“少、浅、轻”的原则，取穴少而精，刺激轻而浅。“补则从卫气取，宜轻浅而针。”浅刺可补卫气，调营气，扶正祛邪，且临床发现多数面瘫病患者为首次接受针灸，轻柔弱刺激有利于建立良好的针灸体验，缓解其恐针情绪，有助于后续治疗及病情恢复。有研究也证实在面神经炎早期甚至超早期应用针刺治疗，可明显改善面神经功能，缩短疗程[9]，且不增加面肌痉挛后遗症风险[10]。临床根据辨证，风寒袭络型最为多见，取穴以面颊部和阳明经腧穴为主[11-12]，常规取穴：阳白、四白、颧髎、颊车、地仓、翳风、牵正、合谷、足三里、三阴交。操作：阳白、四白、地仓浅刺0.3 ～0.5 寸，颧髎、颊车、翳风、牵正直刺0.5 ～0.8 寸，合谷、足三里、三阴交直刺0.8 ～1.2 寸，眼睑闭合不全则用毫针轻轻点刺患侧上下眼睑，局部（颧髎或颊车或牵正）加灸，余穴行平补平泻手法，得气后留针20 min。《灵枢·经脉》有云：“胃足阳明之脉，是动则病，口喎唇胗”。《诸病源候论》也提到“风邪入于足阳明手太阳之筋，则筋急引颊，故使口僻”[13]，故多取阳明经腧穴；而六阳经均上行头面部，取面部腧穴可疏调局部经筋气血，改善面部肌肉痉挛、松弛、瘫痪等症状。“面口合谷收”，合谷可疏解面齿风邪，通调头面经络，与翳风相配，可祛风通络，治疗颜面诸疾。李老师认为本病多因机体正气不足，卫外不固，风寒或风热邪气乘虚而入所致，故取足三里益气扶正、强身健体，配合三阴交培补肝肾，濡养经脉。点刺眼睑可促进眼轮匝肌收缩、眼睑闭合[14]，而艾灸的温热效应可改善面部血液循环[15]，促进面神经功能恢复[16]，并且具有消除无菌性炎症和水肿的作用[17]。风寒证加风池祛风散寒，风热证加曲池疏风泻热。

孙思邈·《千金翼方》：“若针而不灸，非良医也，针灸而不药，药而不灸，亦非良医也。知针知药，固是良医。”李老师从急性期开始针药合用，多在牵正散（组成：白附子、全蝎、白僵蚕）基础上辨证加减：（1）风寒证在牵正散中加入麻黄、荆芥、白芷等祛风散寒药物，痰多加天竺黄、制南星化痰通络，耳后疼痛加延胡索、柴胡舒经止痛，有瘀象加鸡血藤、红景天活血通络。（2）风热证以桑菊牵正散加减，发热、咽痛加板蓝根、金银花清热利咽，头痛加蔓荆子、川芎通络止痛，口干咽燥加黄芩、石膏生津止渴。（3）气血不足证以四物牵正散加减，面部痉挛、倒错加蜈蚣、地龙搜风通络，神疲气短加太子参、黄芪补气健脾，头晕目眩加枸杞子、菊花清利头目，心悸失眠加酸枣仁、夜交藤养心安神。有研究证实牵正散治疗面瘫病确有显著疗效[18-21]。

李老师认为急性期在无激素禁忌症的前提下，尽早应用激素治疗效果更佳，急性期过后使用激素临床意义不大。临床上发现，在剂量、疗程相同的情况下，应用口服泼尼松比地塞米松副作用更小，疗效更好，原因在于二者在药物作用机制方面可能存在一定差异有关。口服泼尼松片治疗贝尔氏面瘫，应根据患者年龄、身高、体重、基础疾病等情况，用量常为每日30 mg ～60 mg（6 ～12 粒）不等，晨起顿服，连续使用5 ～7 天，即用即停，可最大程度减少激素副作用，《中国特发性面神经麻痹诊治指南》（2016）[22]中亦将泼尼松作为激素首选药物。另外，李老师临床上也主张配合甲钴胺、维生素B1 等营养神经和地巴唑改善血液循环。以中医治疗为主，重视补益正气，通过适当增加选穴数量、逐渐增强刺激强度、延长留针时间，配合电针、梅花针等方式提高疗效。

2 恢复期

李老师认为面瘫病恢复期以中医治疗为主，其中大部分患者在四周内可基本治愈。此阶段在急性期取穴基础上加用百会、气海、内关、太冲等穴。百会平刺0.3 ～0.5 寸，内关、太冲直刺0.3 ～0.5 寸，气海直刺0.8 ～1.2 寸，百会、气海可加灸，余穴行平补平泻手法，得气后留针30 min。李老师认为本病发病的根本在于正气亏虚，即“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚。”故而在治疗中十分重视补益正气。百会位于头顶，头为诸阳之会、百脉之宗，各经脉气均汇聚于此，刺之可升阳举陷，益气固脱。气海能培补元气，益肾固精。百会、气海加灸可增强益气扶正功效。太冲为肝经原穴，善理血中之气[23]，且肝经“从目系下颊里，环唇内”，根据“经脉所过，主治所及”选用太冲与合谷组成“四关”穴，增强祛风通络之效。面瘫病患者常易产生焦虑心理，《针灸甲乙经》云：“心澹澹而善惊恐，心悲，内关主之。”李老师擅用内关以宁心安神，有助于缓解其焦虑情绪。且根据病情变化调整用穴，如抬眉困难加攒竹，鼻唇沟变浅加迎香，人中沟歪斜加水沟，颏唇沟歪斜加承浆，眼睑下垂加丝竹空、鱼腰，表情肌受损加颧髎，舌麻、味觉减退加廉泉。

李老师认为在恢复期除采用针药结合治疗外，也可配合电针疗法，或用梅花针叩刺患侧面部，刺激时间由短到长，约为5 ～15 min，每日或隔日1 次。对于婴幼儿患者，李老师多以悬灸治疗，重点灸百会、四白、牵正、翳风等穴，行温和灸或回旋灸，时间10 ～15 min，皮肤微红为宜，每日1 次。除中医治疗外，仍可适当配合甲钴胺、维生素B1 等营养神经药物治疗。采用中医治疗，在恢复期基础上适当增加刺激量，主张多疗法恰当配合，最大限度改善患者遗留症状与不适感受。

3 后遗症期

李老师认为进入后遗症期后患者多表现为面肌痉挛、面肌联合运动、鳄鱼泪症候群等，大部分患者针灸仍然有效，但完全治愈难度较大。临床上常采用透刺、排刺等针法，在针刺结束后可予以埋针治疗，以延长刺激时间，取患侧阳白、四白、颧髎、地仓四穴；或配合拔罐疗法治疗，重点拔额部、颊部及耳后，采用闪罐法，不留罐，以皮肤微红、不留罐痕为度，拔罐后用温热的罐身㨰揉面部，充分作用于面部。此外，还可配合药物穴位注射、穴位埋线等方式，但李老师强调并非治疗手段越多疗效越好，应恰当选择，因症施治。

在杜元灏教授提出的“针灸病谱”四级分类中，面瘫病属于一级病谱，即独立采用针灸治疗能够获得治愈或临床治愈的疾病，故李老师认为后遗症期采用中医治疗即可，在恢复期针灸治疗基础上，根据患者遗留症状适当增加选穴，增强刺激强度，适当延长留针时间，延长针灸间隔时间，每周治疗2 ～3 次即可，采用多疗法恰当配合，最大限度改善患者遗留症状与不适感受。

强调治神，重视调护

李老师十分重视情志状态对本病的影响，将针灸“治神守气”贯穿治疗全程。基于多年临床经验，根据患者就诊时的心理状态将其分为两类：第一类表现为过度乐观；第二类表现为过度悲观。因此，李老师在首诊时会多耗时跟患者详细交流病情，使之较全面地了解和正确认识本病，包括科普本病发生发展规律，根据其病因、病情轻重、病程长短等制定诊疗方案。此后每次治疗时李老师都会与患者认真交谈，使之充分了解自身病情变化，始终以积极态度面对疾病。《素问·宝命全形论》曰：“凡刺之真，必先治神”，治神守气是针灸治病的基本原则。《千金要方》也说：“凡大医治病，必当安神定志。”即在治疗之前，医者必须把针灸相关事宜告诉患者，使之对针灸治病有一个全面的了解和正确认识，以镇定情绪，消除紧张心理，这对于初诊和精神紧张的患者尤为重要。

李老师认为自身调护是促进疾病转愈的重要因素，并根据多年临床经验总结出五条调护措施：①面部宜避风保暖：面瘫患者以外邪袭络较常见，故面部不宜吹风受凉，外出应戴口罩、眼镜，冬天戴帽子、围巾；②身体避免寒冷刺激：避免冷水浴，不进食冰饮冷食，冬季发病者漱口洗脸用温水；③少言笑、少用眼：尤其强调急性期宜静养，少说话少笑少用眼，过度言笑用眼不利于病情恢复；④饮食清淡营养：忌发物和温燥食物，饮食不宜过于辛辣刺激，清淡营养饮食有助于补益正气；⑤避免面部过度刺激：建议适当进行自我按摩和热敷，但有“量”的讲究，每天不超过2 次，每次不超过30 min，过度刺激可使面部疲劳，对针灸等治疗的敏感度下降，不利于病情恢复。

病案举隅

患者尚某，男，5 岁半，2020 年6 月17 日初诊。其父代诉：左侧口眼歪斜12 天。现病史：家人2020年6 月5 日晨起发现患儿左侧口眼歪斜，漱口漏水，进食滞留左颊内，至当地医院就诊，诊断为“面瘫病（左）”，予以激素、甲钴胺、中药牵正散加味等治疗后症状未见明显好转，故来求诊。李老师仔细检查患儿头面部，发现左侧耳廓内留有少量已干血迹，追诉得知，患儿于2020 年6 月2 日乘坐电动车摔伤，左侧肩部及头部着地，导致左锁骨骨折、左侧颞骨骨折、左外耳道骨折（CT 检查结果），至当地医院住院予以对症处理后病情稳定出院。现症见：左侧口眼歪斜，左眼睑闭合不全，左侧鼓腮漏气，漱口漏水，吃饭滞食于左颊内，无明显耳内耳周疼痛，纳可，夜寐佳，二便正常。查体：患儿神清，精神状态尚可，语言清晰，左侧额纹消失，左眼睑闭合不全，抬眉困难，蹙额、皱眉等动作不能，左侧鼻唇沟变浅，示齿嘴角右歪，鼓腮、吹口哨漏气，伸舌居中，耳后无明显压痛，锁骨外固定带固定，左上肢以三角巾悬吊胸前，四肢肌力肌张力正常。舌淡红，苔薄黄，脉细涩。

综上所述，李老师首先考虑患儿面瘫病很可能与外伤有关，为明确诊断，建议患儿家长先请耳鼻喉科教授会诊，会诊结果：诊断考虑外伤性面瘫（左）可能性大，耳鼻喉科暂无特殊专科处理，继续观察，不适随诊。李老师根据会诊结果明确诊断：中医诊断：面瘫病，瘀血阻络证。西医诊断：外伤性面神经炎（左）。治疗方案：穴位按摩+中药口服。考虑患儿年幼，针刺治疗有可能导致其恐惧哭闹挣扎进而影响病情，故暂时不宜，而采用面部穴位按摩，取穴：牵正、阳白、四白、地仓、颧髎、迎香，按揉手法轻柔，同时指导其家长操作，每次约5 min，每日1-2 次，自行在家完成，无需往返医院；配合中药口服治疗，以活血化瘀，通络牵正为法，予桃红四物汤合牵正散加减：桃仁3g，川芎3g，当归5g，白芍5g，制白附子3g，炒僵蚕5g，葛根5g，白芷3g，地龙3g，甘草5g。颗粒剂冲服，1 剂/d，分两次温服，共6 剂。原有治疗暂时维持不变，遵从外院医嘱。

二诊：2020 年6 月23 日，经治疗患儿症状较前明显改善，左额纹已显现，左眼睑能闭合，左侧鼓腮、漱口漏水、滞食均明显好转，继续原方案治疗，临床治愈。

小 结

临床上针灸治疗面瘫的报道颇多，有效率均在90%以上[24]。李老师认为面瘫病根据其病因类型、病位深浅、病情轻重、病程长短等不同，预后具有较大差异。就其病位而言，贝尔氏面瘫比亨特氏综合征疗效更好，而早期介入针灸治疗并规范用药有助于病情恢复，医患配合、自我调护也是促进疾病转愈的重要因素。李老师强调本病应尽早治疗，以疗效为前提，采用中西医结合方式，多疗法恰当配合，刺激量由小到大循序渐进，重视“治神”与调护，如此可促进面瘫病早日痊愈，进一步提高治愈率。