李仝从“正虚伏痰”分期分证论治肺结节病经验

申梦岚，李 仝，宋凤丽，康宁，高 辰，孙 颖

（北京中医药大学第三附属医院，北京 100029）

肺结节病为肺系常见疑难疾病，多属肺癌癌前病变，其常无临床症状，CT检查发现肺部出现结节、纵隔和肺门淋巴结肿大，结合淋巴结、肺活检病理学检查有助于确定诊断。肺结节病的病变最常见于肺和胸内淋巴结，也可累及肝、脾、周围淋巴结、眼、骨、皮、腮腺等[1]。中医认为，外邪伤人、饮食失常、情志不遂、劳欲过度、体质虚弱等皆是肺结节病的重要致病因素。肺结节病的病理因素，一般以痰、瘀、毒、虚为主，且相互交织，发病过程中可出现津亏、阴虚、气虚等，可同时存在，亦可相互影响[2]。李仝教授（以下尊称李师）是国家中医药管理局“十二五”肿瘤重点专科学术带头人，北京市中医药管理局首届复合型中医药学术带头人，北京市中青年名中医，从事中西医肿瘤临床、科研、教学三十余载。李师认为，肺结节病属于中医“痰核”范畴，多由肺气亏虚，伏痰存留，痰瘀互结所致。而肺结节病术后，重伤肺气，肺失宣肃，大气下陷，恶性循环，更易结痰留瘀，本虚标实为其主要病机。临床常以“补虚祛痰”为主要治则，分期分证治疗，收效甚好。笔者有幸跟随李师学习，现将李师治疗肺结节病及其术后的经验（主要针对病变在肺和胸内淋巴结的治疗）进行论述浅显探析，以便为临床治疗提供新思路。

1 正虚为本，痰核有源

正气亏虚是病变根本，“邪气聚其间，久而着也”是其病因。正气虚损，而邪气易恋，所“积”之物日久相互胶结而形成肺结节病。李师认为，肺结节病或无症状，或偶有咳嗽，而肺中结节由痰瘀互结而成，应属于“痰核”范畴。

1.1 从中医角度论证“正虚”

1.1.1 “肺气亏虚”是肺结节病的重要环节 素体亏虚或初期致病因素侵入体内，损伤正气，正气之中以肺气亏虚为主，肺虚尤以肺脾气虚为主，肺虚在本病中起着重要作用。肺为娇脏，位置最高，故寒热燥湿诸邪外侵，首先被犯；风寒燥湿外袭，皮毛受邪，亦内合于肺。故肺为诸邪易侵之脏。肺脏虚弱，子盗母气，脾失健运生痰，气虚不能助心行血留瘀，痰瘀互结形成“痰核”，为本病的基本病因病机；且痰瘀互阻于肺亦加重肺气闭阻，使大气运行受阻，肺的生理功能失调，进而更虚。

1.1.2 “大气下陷”为肺结节病终末期及术后的核心病机《黄帝内经》首次提出“大气”一词，且指大气来源于脾胃，且积存于胸中，诚如《灵枢·五味》所言：“其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海”[3]。张锡纯遵《黄帝内经》之旨，进一步指出，大气即胸中宗气[4]。张氏根据《黄帝内经》“大气”的概念，结合李东垣“中气下陷”理论，进一步提出“大气下陷”。《医学衷中参西录》论述大气下陷证：“治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔仲，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。”针对“大气下陷”证，张锡纯多采用益气升陷之法。

《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”指出了正气在发病中的主导作用。理论上讲，但凡手术均耗伤正气，临床表现均以虚证为多见，但李师认为，肺结节病术后无纯虚纯实之证，多见正虚与邪实并见，且为虚多实少。“久病及肾”，正虚以大气下陷，肺肾气虚为主；“久病入络在血，病久多瘀”，邪实以痰、瘀为多。其中病情较重者经西医手术切除后，耗气伤阴，致人体正气亏虚，气虚升举无力而大气下陷。气虚气陷更伤肾，临床常见肺肾两虚，动则喘息，气不接续等表现。

1.2 从西医角度论证“本虚”

1.2.1 从肺结节病分期中看待“肺气虚” 肺结节病西医依胸部X线表现分0～4期：0期，胸部X线表现正常；Ⅰ期，两侧肺门和或纵隔淋巴结肿大，常伴有支气管旁淋巴结肿大，而无浸润；Ⅱ期，肺门淋巴结肿大，伴肺浸润；Ⅲ期，肺部弥漫性浸润病变，不伴肺门淋巴结肿大；Ⅳ期，表现为广泛纤维囊性变和瘢痕化，作为初发病的表现很少见，预后差[5]，即是终末期，会出现大气下陷症状。从分期来看，肺结节病的发生是一个漫长的病变过程，贯穿其中导致疾病加重的主要因素是肺气本虚，疾病所表现出的全身状态失调也源于虚不受侵。

1.2.2 从术后和放、化疗后看待“肺气虚” 绝大多数肺结节病均为良性病变，西医治疗主要以糖皮质激素为主，对于激素不敏感者加用免疫抑制剂，预后大多良好；极少数怀疑恶性时应予积极的手术切除治疗，依据术后病理区分良性和恶性，恶性以腺癌最多见，预后较差。术后可以进行常规的放疗和化疗，这样能够延缓和预防术后的复发。但放射线属“火毒”，在杀伤肿瘤细胞的同时亦使火郁更甚，耗伤津气，出现气阴两虚；化疗本身为“药毒”，具有“其性深伏、峻烈”的特点，常深伏气血，更重伤气阴，故术后状态主要表现为肺功能差，以虚证为主，宜慢性恢复为主。

1.3 “伏痰”为隐藏病机，贯穿始终 《羊毛瘟疫新论》云：“夫天地之气，万物之源也，伏邪之气，疾病之源也。”[6]痰浊长期潜伏于人体，待时而发，待机而作，这样的痰浊就称为“伏痰”。李师指出贯穿肺结节病及其术后始终的隐藏病机是“伏痰”。基于此认识的支持依据主要有两方面：一为“痰”的产生；二为肺结节病的特征。

1.3.1 内外因相合，伏痰存留 先天禀赋不足，遗有父母之先天邪毒伏痰藏于体内，逾时而诱发；肺结节病初期，感受外邪，内伤为患，导致气滞水停而为痰；邪伤肺气，气虚不化津，内蕴为痰；肺虚及脾，运化失常，积湿成痰；饮食不节损伤脾胃，土壅木滞，疏泄不及，清浊不得正常转输，聚而成痰；肺结节病术后，气阴两虚，虚火灼津为痰；病久肾虚，摄纳失常，阳虚水泛为痰。新感外邪和正气不足，即内外因共同作用，是对伏痰引起发病的内外环境的失衡状态的概括。

1.3.2 伏痰三性，病之相关 从以下几方面将“伏痰”与肺结节病特征相联系。（1）症状隐匿性：肺结节病在漫长的发病过程中初期多无明显症状，临床不易发现；伏痰长期潜藏体内，隐微而难于见察，具有一致性。（2）发病长期性：肺结节病为漫长的发病过程，结节的产生及变化，从微小结节、小结节到大结节、肺肿物的形成，再到导致疾病的发生及出现全身系统的病变，必须经历长期的过程，这恰恰是伏痰的时间发病特征。（3）潜证导向特征同一性[7]：从疾病的自然发展过程来看，病因潜伏时期疾病本质特征尚未显露，此阶段为潜证阶段，此期尚无症状、体征表现，或仅有一些孤立的、次要的症状，或某些微观指标异常。而肺结节病恰恰具有这样的特征。

基于以上依据，李师认为肺结节病及其术后应属于中医学伏邪病因理论的“伏痰”范畴，从“伏痰”理论出发，开展各项研究和临床诊治，可能更符合本病的本质特征。

2 治疗体会

本病属于本虚标实之证，标实主要为气滞痰凝、痰瘀互结，本虚主要为肺脾两虚，有肺气虚弱、肺阴亏虚、脾脏气虚之分，晚期可出现肺脾肾三脏亏虚。辨证论治归根结底落脚点在于辨证。武维屏等[8-9]将肺结节病分为4型：阴虚痰火型、热毒壅肺型、气滞痰瘀型和气虚痰瘀型。李师认为，在治疗上，肺结节病应分为初期、术后期及放化疗后期，初期症状不甚明显，可分为肺气亏虚型、痰热内蕴型、痰瘀阻络型；术后期分大气下陷型、肺肾亏虚型、气虚痰瘀型；放化疗后分气阴两虚型、脾胃虚弱型。

2.1 初期以“邪正兼顾，补虚祛痰”为治疗原则 肺气亏虚型症见咳嗽气短，咳白痰，自汗，乏力，怕风，畏寒，舌暗淡，苔白有瘀斑，脉弦涩或弦细者，予补肺汤合当归补血汤加减以补肺益气，行血通络；痰热内蕴型症见咳痰气急，痰黄黏稠，胸闷气喘，舌红苔黄，脉滑数者，予千金苇茎汤合大陷胸汤加减以清肺化痰，理气活血；痰瘀阻络型症见咳嗽痰多或有咯血，口干不欲饮，肌肤甲错，舌胖暗，苔白腻有瘀斑瘀点，脉滑或涩者，予双合汤以化痰行瘀，通络散结。总而言之，针对其病因病机，当以标本兼顾、补虚祛痰为治疗原则，清肺化痰、活血散结可祛标实，而健脾益肺以治其本，临证时应当识破疾病本质，药随证转。

2.2 术后期以“益气升陷”治其本 针对“大气下陷”病机，临床症见咳喘憋闷不适，胸闷、气急甚至发绀，乏力甚、发热、肢冷、盗汗、甚则大量咯血者，李师在治疗肺结节病术后时多采用补气升阳举陷之法。益气升陷法可追溯至《黄帝内经》对于脾胃生理病理的论述，来源于李东垣益气升阳理论，继承创新于张锡纯。李师认为，治疗关键在于升补胸中大气，正所谓“大气一转，其气乃散”，故予张锡纯升陷汤为主治疗。方中以黄芪为主，对肺脾之气既能补益又擅升发；以凉润之知母济其性稍热；柴胡引下陷之大气自左上升入少阳经；升麻引下陷之大气自右上升入阳明经；桔梗为舟楫之药，能载诸药上行，使药力上达心胸，入手太阴肺经而升提肺气。

总之，在治疗上，针对其病因病机，当以升陷汤加减益气升陷，升举清阳以治其本，另外，肺肾亏虚型症见咳嗽气短，咽喉干疼，咳逆喘息不得卧，予金水六君煎加减以补肺益肾，养阴益气，常用药有党参、蛤蚧、熟地；气虚痰瘀型症见鼻塞流涕，气短声低，舌苔薄白，边有瘀点，脉细涩，予补阳还五汤加减以补气化痰行瘀，常用药有川芎、黄芪、当归尾、地龙。李师据此诊察临证三十余年，收效颇佳。

2.3 放化疗后重视调养脾胃以顾正虚 放化疗是一种攻邪的手段，主要针对经术后病理提示为肺恶性肿瘤尤多为肺腺癌患者的治疗，极易损伤正气，其中对患者的脾胃功能影响最明显，造成脾胃虚弱。这一时期，患者多出现倦怠、乏力、脱发、白细胞减少等属于“正气虚陷”的表现，以及饮食不振、纳呆、甚至恶心呕吐、便秘等“脾胃虚弱”的表现。根据以上特点，中医治疗采取扶助正气、健脾和胃为主的治疗方案，方以升陷汤合香砂六君子汤加减。放射线属“火毒”，极易耗气伤阴，临床症见干咳无痰，或见咯血，自汗、盗汗，发热，舌红少苔，脉细数者，酌加功劳叶、银柴胡、地骨皮。脾胃虚滞者，酌加升麻、荷叶、枳壳等调畅脾胃气机升降的药。同时需要注意，“滋腻之品有碍脾胃”，补益的同时，时时注意和观察例如舌苔、食欲、脉象等反应脾胃功能的临床症状的变化，必要时先顾脾胃而后滋补，使补益与脾胃功能兼顾并长，注重消导药如鸡内金、炒麦芽的运用。

2.4 重视祛痰，导伏痰而出 伏痰指水饮由于内热的煎熬而成的痰，停留在膈间较久而得名。针对“内热”和“时间较久”的特点，李师治疗肺结节病及其术后时善用制胆南星，胆南星与天南星性质不同，天南星苦温燥烈，重在燥湿化痰祛风；而胆南星苦凉性润，无燥热伤阴之弊，重在豁痰定惊清热，祛除伏痰的同时又能清热而不伤阴。此外，临床上还常与薤白和半夏联用加强疗效。（1）配薤白，清热化痰，通阳宽胸。薤白性温，既能化胸中秽浊之气，散阴寒之结，又能通经活络，助结节消散；制胆南星善祛痰化浊，兼清胸膈之积热。二药相合，寒热相兼，一以化痰清热，一以通阳散寒，共奏化痰浊、祛瘀血、散阴寒之功，从而痰热作嗽、胸闷胸痛、心烦热等诸症自解。（2）配半夏，辛温，行散痰湿，健脾祛痰，和中降逆。《名医别录》曰：“消心腹胸膈痰热满结”。与胆南星相伍，半夏燥湿健脾以绝生痰之源，胆南星开泄化痰以祛经络中之风痰，治痰功宏，从本而治，针对咳嗽痰多色白、头昏沉、肢体困顿、恶心、腹满、便秘者效佳。处方用药时常作为药对出现，对于肺结节病多系统症状的恢复，收效甚好。

2.5 巧用小方，灵活加减 肺结节病为慢性病，夹杂掺合在所难免，故在初期补虚祛痰、术后补气升提的治疗基础上，实施加减治疗亦尤为重要。兼痰中带血者，加仙鹤草、三七、茜草炭活血止血；兼痰多色黄者合千金苇茎汤清肺化痰；兼气阴两虚症见口干，烘热汗出者，合生脉散加减；兼肺气虚寒，吹冷气则咳嗽加重，时有清涕者，加干姜、细辛、五味子温肺，取小青龙汤之意；兼睡眠差，合百合地黄汤或酸枣仁汤加减；兼湿邪偏盛，加桃仁、泽兰活血利水，正所谓“血不利则为水”；兼大便稀者，合分水丹（麸炒白术、车前子）加减；久病入络，加土鳖虫、王不留行祛瘀通络，加全蝎缓解支气管平滑肌痉挛；为防止其癌变，加白花蛇舌草、白英、猫爪草清热消积，攻毒散结。

2.6 把握主症，守方治疗 肺结节病的临床表现因疾病累及的组织器官不同而具有多样性[10]。李师结合多年临床经验，认为肺结节病凡症见咳嗽咳痰，气短，乏力，呼吸不利，或努力呼吸以自救，或似乎喘，或怔忡，满闷，口渴，左右寸脉沉迟微弱者，皆可以升陷汤为基本方加减治之。鉴于肺结节病是一种原因不明的慢性病，都是由渐而来，非一朝一夕所致，加之主症有相对的稳定不变，故针对此慢性病不但有方，还需要有守。审证既确，当守方勿替。肺结节病术后亦处于机体亏虚，亟待慢性恢复的状态，病程长，均需守方治疗，由量变达质变以期收效。

3 验案举隅

3.1 验案1 患者，女，39岁，2019年4月30日初诊。主诉：体检发现双肺结节2个月余。2019年2月因体检发现肺部CT双肺结节影，直径2.4 mm，纵膈和肺门淋巴结稍肿大2个月余，未行治疗。刻诊：形胖，微咳无痰，乏力，工作劳累，手脚凉，平素痰多，经来疼痛甚，色暗，血块多；舌暗，舌尖红，舌体胖，脉弦滑略涩。既往胃炎、乳腺结节。西医诊断：肺结节病。中医诊断：痰核（痰瘀阻络证）。治以化痰行瘀，通络散结，方用双合汤加减。处方：黄芪30 g，当归12 g，桃仁12 g，红花6 g，党参12 g，麸炒白术15 g，泽兰15 g，杜仲15 g，炒麦芽15 g，土鳖虫12 g，陈皮10 g，焦山楂15 g，白花蛇舌草30 g，法半夏12 g，胆南星9 g，桂枝10 g。30剂，1剂/d，水煎服，分早晚两次温服。

2诊：2019年6月2日，患者自诉服药后无任何不适，手脚凉改善，痛经减轻，体质量减轻4 kg。予上方加猫爪草15 g，胆南星增至12 g。30剂，1剂/d，水煎服，分早晚两次温服。嘱加强锻炼，服药后复查肺部CT。

3诊：2019年7月15日。2019年7月12日肺部CT显示正常，结节已消失。遂停药，嘱定期复查，不适随诊。

按语：患者体胖，提示痰湿盛，结合月经史，辨知体内有瘀血，痰瘀互结固生结节，考虑治疗当结合体质。患者症状轻微且结节较小，当属肺结节病初期，病程短，易消散。治疗以双合汤为基本方，因乏力、工作劳累，故用当归补血汤增强体质，党参、白术健脾利湿，桃仁、泽兰活血利水，红花、土鳖虫、桂枝行瘀通络，半夏、胆南星化痰力强，白花蛇舌草解毒散结，陈皮、炒麦芽、焦山楂护胃和中。2诊时患者症状好转，考虑辨证准确，仍从“痰瘀”为治疗的切入点，并予猫爪草、胆南星加强抗癌、化痰力量。全方考虑周全，守方治疗2个月余，加之患者自觉配合，故显奇效。

3.2 验案2 患者，女，53岁，2019年9月30日初诊。主诉：体检发现双肺结节3个月余。2019年7月因体检发现双肺结节3个月余，遂前往医科院肿瘤医院就诊，胸部CT示左肺上叶尖后段可见实性灶，大小约2.5 cm×2.0 cm×2.6 cm，右肺上叶后段见一磨玻璃结节，直径约0.7 cm。2019年9月2日在全麻下行VATS右肺局部切除术+左肺上叶切除术，术后病理提示双肺结节病。刻诊：咳嗽痰黄，咽痒，呼吸不利，乏力，自觉胸闷，口干口苦，烘热汗出甚，纳少，眠差，入睡困难，二便调，月经正常；舌暗淡，边有齿痕，苔薄黄，脉沉细濡微数，两寸脉明显。西医诊断：肺结节病术后。中医诊断：肺积（大气下陷证）。治以益气升阳举陷，化痰通络散结，方用升陷汤加减。处方：黄芪30 g，知母12 g，柴胡10 g，升麻10 g，桔梗10 g，麸炒白术20 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，益母草15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，酸枣仁30 g，白花蛇舌草30 g，猫爪草15 g，牡蛎30 g，莪术15 g。30剂，1剂/d，水煎服，分早晚两次温服。

2诊：2019年11月2日，患者咳嗽咳痰减轻，呼吸困难好转，仍烘热汗出，纳少，眠差。予前方去益母草，加生地黄15 g，百合15 g，炒麦芽15 g，鸡内金15 g。30剂，1剂/d，水煎服，分早晚两次温服。

3诊：2019年12月4日，患者纳、眠差好转，偶有烘热汗出，苔薄白。2019年11月18日肺部CT示：左肺术后，右肺纤维灶。予2诊方去茯苓、莪术、鸡内金，麸炒白术减量，加杜仲15 g，川牛膝15 g，仙茅10 g，土鳖虫12 g。30剂，1剂/d，水煎服，分早晚两次温服。

4诊：2020年1月3日，患者自述诸症皆好转。嘱上方继服2个月后可暂停服，定期复查。

按语：本例患者年轻时有过度劳累史，复经手术治疗后正气更虚，大气下陷。根据其临床症状，辨证为升陷汤证，且有阴虚内热之象，适当加减后，疗效显著。舌暗淡，边有齿痕，苔薄黄，脉沉细微数，左右寸脉明显。为大气虚极下陷，无力推动气血津液运行，脉道痹阻、虚热内生之象。2诊中患者烘热汗出、眠差，考虑久病伤阴，用经方百合地黄汤养阴清热，补益心肺；炒麦芽、鸡内金健脾开胃。3诊时患者出现右肺纤维灶，考虑已到病变严重阶段，累及肺肾阴阳，酌减健脾利水药，加补肝肾、活血入络之品。治病时李师除注重益气升阳举陷外，还重视调治脾胃，常用炒麦芽、鸡内金助药食之运化。

3 验案3

患者，男，58岁，2018年12月11初诊。主诉：体检发现右肺结节2年余。2016年12月13日体检发现右肺下叶大泡约40 mm×26 mm，周边可见磨玻璃密度为主片絮影，内侧呈实性结节部分约15 mm×8 mm，其上方剑斜裂胸膜稍牵拉下移。2017年3月15日胸部X线示：右侧气管旁淋巴结增大，同时可伴有肺门淋巴结增大，呈分叶状肿块影，边界清晰；淋巴结多呈中等增大，边缘清楚，多发性结节呈土豆块状。病理提示肺腺癌，分期为T2aN0M0 1b期。2017年1月22日于某肿瘤医院行胸腔镜右肺下叶切除术，淋巴结清扫术，后行辅助化疗，化疗方案为培美曲塞+奈达铂。刻诊：患者面色苍白，咳嗽咳痰，偶有喘憋，下肢肿，背寒如掌大，全身怕冷，纳差，胃胀满，眠一般，夜尿2次，大便可；舌淡胖，苔薄白腻，脉沉弱。西医诊断：肺腺癌病术后化疗后。中医诊断：积证（肺肾阳虚证）。治以补肺益气，温肾助阳，方用真武汤加减。处方：黑顺片10 g，茯苓15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，麸炒白术20 g，炮姜10 g，细辛3 g，醋五味子10 g，熟地黄15 g，白花蛇舌草15 g，黄芪30 g，杜仲15 g，桃仁12 g，泽兰15 g，鸡血藤20 g，炒麦芽15 g，川牛膝15 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚两次温服。

2诊：2019年1月15日，患者诉后背冷、身冷好转，咳嗽咳痰较前减轻，仍食欲不振。考虑化疗后大伤胃气，予真武汤合香砂六君子汤加减。处方：木香9 g，砂仁6 g，党参12 g，麸炒白术15 g，茯苓15 g，炙甘草9 g，黑顺片10 g，细辛3 g，炮姜9 g，白芍15 g，黄芪20 g，炒麦芽15 g，陈皮9 g，川牛膝15 g。嘱少食多餐，进食易消化之物。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚两次温服。

3诊：2019年3月1日，患者家属诉进食较前增多，食欲差改善，精神状态好转，继续予上方加仙鹤草20 g，猫爪草15 g。继服30剂，1剂/d，水煎服，分早晚两次温服。患者至今仍在门诊随诊。

按语：患者因使用寒凉化疗药损伤阳气，初病在肺，病久及肾，终致肺肾阳虚。肺主气司呼吸，肾主纳气，肺肾亏虚则见咳嗽咳喘；阳虚水不利则见水肿；阳虚失于温煦故见怕冷；阳虚脾胃健运失司，故见纳差腹满；舌淡胖，苔薄白腻，脉沉弱亦为阳虚之征。初诊中，李师主要以真武汤温肾阳；2诊时患者自诉食欲差，李师认为脾胃强则体壮，此时健脾胃当为先，遂在真武汤基础上加香砂六君子汤运脾胃，方中黑顺片、细辛、炮姜温阳，黄芪、党参、麸炒白术、茯苓、甘草、陈皮补益脾胃，炒麦芽助消导，桃仁、泽兰给水邪以出路，杜仲、川牛膝补肝肾，木香、砂仁醒脾胃。3诊时诸症好转，遂在原方基础上稍加强补虚、散结之力，后守方治疗。全方有补有攻，以补为主，但又不滋腻，基于化疗后的全身状态而拟，对脾胃功能差者收效甚好。