马骏运用和法治疗慢性萎缩性胃炎经验

陈志豪，李学军

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230031

2 安徽中医药大学第二附属医院 安徽合肥 230061

马骏教授是安徽中医药大学第二附属医院主任医师，首届全国名中医，全国第二、三、四、五、六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，善于运用经方治疗脾胃病。马教授针对脾胃的生理特点及错综复杂的病理机制，结合自身近五十多年临床经验，以恢复脾胃的正常生理状态为目标，提出了“和法”治疗慢性萎缩性胃炎。

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）系指胃黏膜上皮固有腺体的减少，伴或不伴肠腺化生和（或）假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病[1]。CAG形成病程长，属于中医“胃脘痛”“痞满”“呃逆”等范畴。马教授认为本病病机根本为本虚标实，因胃阴虚及脾阳虚而产生气滞、血瘀、痰湿等标实产物。

理论依据

《康熙字典》中对和的解释曰：“和为順也，谐也，不坚不柔也”。《内经》中未有明确提出“和法”。但是内经中论述了大量以和为指导的治法，《素问·调经论》言： “必先五胜，疏其血气，令其条达，而致和平”。《素问·痿论》谓：“调其虚实，和其逆顺”。至《医学心悟》则提出并总结出治疗八法，和法为其中之一。

马教授认为和法不能狭义地仅仅理解为和解少阳之意，在诊疗中，应将机体中有失衡的太过与不及看作一对矛盾运动的对立面，抓住疾病的主要症状，即主要矛盾，层层深入调和，此乃广义之大和之法，其合汗、吐、下、和、温、清、消、补于一身，是适用于病机复杂的治疗大法。如《内经》所言：“阴平阳秘，精神乃治”，旨在调和机体的盛与衰，达到“正中平和”之状态。马教授根据CAG患者的发病特点，或因脾胃燥湿不济、寒热错杂；或因气机升降逆乱、纳运失衡；或因肝胃不和，木郁土壅等，出现错综复杂的脾胃失和之病机，“治中焦如衡，非平不安”，采用调和寒热、虚实、肝脾、升降、润燥及气血的治疗方法，恢复脾胃正常的生理状态。

“和法”的治疗特色

1 和寒热

脾为太阴之阴土，清阳不升，湿伤脾阳，易引起“寒化”；胃为阳明之阳土，失于濡养，易于化热燥结，则引起“热化”，若脾胃同病则寒热并存。马教授认为CAG单纯的纯寒或纯热证较为少，以寒热错杂证居多[2]。在治疗CAG中，注重寒热的辨证与变化。根据寒热的性质，当用黄连等苦寒清热之品时，配以吴茱萸、干姜等温中之药，寒热并用，避免苦寒太过，尅伤脾胃。同时根据寒热的部位，用泻心汤类方药调和阴阳，治疗寒热错杂之心下痞硬；用百合配乌药调和脾胃寒热错杂气机不畅之脘腹疼痛；黄连配吴茱萸调和肝胃郁热之嗳气、吞酸。《本草拾遗》言：“乌药性味辛温，主恶心腹痛”。《神农本草经》曰：“百合性味甘寒，主治腹胀心痛”。马教授认为乌药虽为止痛良药，但气雄性温，易伤胃阴而热化，遂将其与甘寒清润之百合相配而用，两药温凉合用，调和寒热，润而不滞，辛而不燥，符合脾胃之生理特点，往往在治疗CAG寒热不调气机阻滞久久难愈之胃痛时，多获良效。现代药理学表明，在CAG大鼠模型中，黄连与吴茱萸相合而用，相对单味药物，能显著提高胃黏膜保护因子前列腺素的合成与释放，对胃黏膜细胞生长和维持胃黏膜完整具有重要作用的胃泌素亦具有明显的提高[3]。

2 和虚实

《内经》有“阳道实，阴道虚”“实则阳明，虚则太阴”之论。胃腑属“阳”，宜降则和；胃气不通，化生痞满、燥实等阳明腑实证。脾脏属“阴”，宜升则健；脾阳不升，精微不化，则见湿邪内阻之病。故胃以通为补，脾以健为运。马教授认为CAG多由浅表性胃炎治疗不及，病情反复迁延而成，常因虚致实，因实致虚，纯虚者少，虚实夹杂者多，表现为胃脘痞满、隐痛、嗳气、纳差等症[2]。治疗若纯用补益之品，则有助邪之弊，宜和虚实，兼通补，则使气机得复，运化复常[4]。脾虚为主，治疗以党参、白术、山药等甘温之“实”脾之品，和以砂蔻仁、谷麦芽等醒脾助运之“通”胃之药，补而不滞。胃实多为气、血、痰、食、湿、火等郁结，治疗用栀子、蒲公英、黄芩等之苦寒通降之品，和以益气养阴之北沙参、玉竹、石斛等味，通而不伤正；待胃纳开后再进补益脾胃类药，常可起到相辅相成的作用。

3 和肝脾

肝主疏泄，肝气和畅，“土得木而达”，助脾胃疏散精微和传导糟粕；脾主运化，脾气得健，“木得土为荣”，助肝胆疏泄和精血滋养肝阴[5]。《医学衷中参西录》云：“肝脾者，相助为理之脏也。”肝脾相辅相成，相互协调。CAG患者或因情志不调，肝木乘土，犯脾克胃；或素体虚弱，脾失健运，土虚木乘；或嗜食油腻辛辣，湿热内蕴，肝胃郁热。马教授认为气机郁闭是CAG形成和发展的关键因素，“治胃病不理气，非其治也”，治疗上，疏肝理气应贯穿其中。临证用药宜忌刚用柔，以轻灵平淡药性为主。根据辨证因肝气犯胃所致脘胁疼痛者，当以柴胡疏肝散化裁等为主方，加健脾助运之神曲、陈皮、山药等；因肝胃郁热致嗳气吞酸者，宜用疏肝理气、清热和胃之化肝煎，同时配合乌贝散、左金丸等化裁；因脾胃虚弱，土虚木乘所致纳呆痞满者，治以四君子汤主为主方，酌加佛手、玫瑰花、绿萼梅、香橼皮等辛温香燥之品，不升肝阳，不耗胃阴[5]。柴胡与芍药乃马教授常用之调肝药对，柴胡疏肝，白芍柔肝，合用条达肝木，又防疏泄太过，“治肝可以安胃”，肝气得舒，则脾气渐旺。

4 和升降

脾胃同居中焦，为气机升降之枢纽。胃主受纳，胃气通降，饮食物通过消化下传，化为糟粕；脾主升清，脾气健旺，水谷精微得以上输心肺，濡养全身。马教授认为CAG病程迁延，脾胃虚弱，升降失司，出现脘胀、嗳气、呃逆等气机升降不畅之症候。治疗上，宜和升降，根据辨证，若中气下陷致纳差、腹胀，用黄芪、党参等药物升阳补气，酌加枳壳、莱菔子等降气之品；若胃气上逆之呃逆、嗳气，常用枳实、旋覆花、刀豆壳，甚者加代赭石以降逆胃气，同时酌加白术、桔梗、葛根等升降同调，疗效甚佳。枳实与白术乃马教授常用升降同调之药对，枳实味辛、苦主通降，白术味甘、温主升阳，一升一降，调和中焦气机。现代药理学表明，枳实、白术单味药对正常大鼠胃肠无明显作用，但两药合用能促进大鼠胃动素的分泌，提高血浆和肠组织的P物质，皆能促进其胃肠运动。[6-7]

5 和润燥

脾喜燥而恶湿；胃喜润而恶燥。此乃脾胃不同的生理特性，其病理变化亦相互影响。马教授认为CAG病程较长，往往中焦失衡，脾胃燥润失和，脾被湿困，胃阴灼伤，若重用苦寒燥湿之药，则伤及脾阳；若过予辛香大热之药，则劫夺胃阴；若重用滋阴生津之品，则碍脾胃气机之运化，处理不当皆有违“和而治之”之理[8]。《临证指南医案》言：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。”马教授认为湿在中焦者，宜调和润燥，当以辛温宣透，化湿宽中治之。常选用苍术、厚朴、藿香、佩兰等辛温之品，芳香化湿，同时和以甘寒的滑石、冬瓜皮，以利水渗湿，使燥而不伤胃阴[2]。若胃阴不足，阴伤燥生，当以甘凉濡润之药为主，常用沙参、石斛、玉竹等甘寒柔润之品，益胃养阴。然而大量滋阴养津之品，易滋腻胃腑，使气机不通，受纳不能，须和以炒扁豆、炒谷芽、佛手等理气和运、醒脾消导，使补而不滞，滋而不腻，润燥相调，方能脾胃相和。半夏与麦冬是马教授常用的和润燥之药对，现代药理学证明，半夏与麦冬的润燥相和而用，能明显减轻CAG大鼠的萎缩，对逆转肠化生及不典型增生亦有良好的效果[9]。

6 和气血

《内经》谓：“血气不和，百病乃变化而生。”马教授认为CAG病程日久，初病在气，久必入血，或因中气虚弱，鼓动无力，凝滞成瘀；或因治疗不及，气机郁滞，气滞血瘀。治疗须调和气血，若以气虚为主，治疗以益气健脾药为主，血为气之母，酌加当归、赤芍、鸡血藤等药物，养血益气；若以瘀血为主，治疗以膈下逐瘀汤、丹参饮等方药理气活血祛瘀。大量祛瘀药物易耗伤正气，可加入太子参、白术等益气健脾之药，以防耗气之忧，气为血之帅，又具调气和血健胃之功。马教授认为，CAG瘀血日久化生瘀毒，还可酌加蛇舌草、半枝莲等清热解毒之品，协助调和气血，往往事半功倍。大黄与花椒乃马教授常用调气血之药对，《类正本草》有言：“大黄为将军，主下瘀血，破症瘕积聚”。将苦寒之大黄，与辛温行气之花椒合用，既可防大黄凝瘀，又加强了活血祛瘀，行气止痛之效。应用于血瘀日久之CAG脘腹刺痛治疗中，每获奇效。

病案举隅

某男，31岁。2019年5月23日初诊。主诉：反复上腹部疼痛半年余。患者既往有慢性胃炎病史。近半年多来反复出现上腹部疼痛，经多家医院诊治，未见明显疗效。2019年5月16日胃镜检查提示：慢性萎缩性胃炎伴糜烂，胆汁反流。病理示：胃窦中度萎缩性胃炎伴肠化。刻下症：胃脘胀痛，反酸嗳气，时烧心，口干苦，体倦，大便3d未解。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：慢性萎缩性胃炎；中医诊断：胃痛。辨证：脾胃虚弱、气机阻滞、湿热内蕴。治法：健脾理气，清热化湿，活血止痛。方药：百合乌药汤合丹参饮加减：百合30g，乌药10g，香附10g，太子参10g，五灵脂10g，丹参15g，檀香5g，砂仁6g，赤芍20g，枳壳10g，炙甘草6g，蒲公英20g，黄芩10g，海螵蛸15g，浙贝8g，瓦楞子20g，玄胡10g，白及10g，乳香6g，竹茹15g。4剂，1剂/d，水煎400mL，分早晚两次温服。

二诊（2019年5月27日）：药后症状明显减轻，胃疼好转，二便正常。脉沉稍弦，舌淡苔白。仍宗上方加制大黄3g，炒花椒2g。7剂，煎服法同前。

三诊（2019年6月4日）：药后症再减，病情稳定，胃时不适，纳可，二便调，脉弦缓，舌淡苔白。宗二诊方，去乳香、玄胡，加黄芪15g，郁金10g。14剂，煎服法同前。后诸症消除，胃纳佳，二便调，仍宗三诊方再服14剂以巩固疗效，于2020年1月6日复查胃镜示慢性浅表性胃炎；病理：中度慢性浅表性胃炎。

按：《证治要诀》云：“痛则不通，通则不痛。”患者胃痛日久，气机不畅，而产生一系列气滞为主兼有血瘀、痰湿，阻滞中焦的虚实夹杂症候。治疗以百合乌药汤合丹参饮加减，健脾理气，清热化湿，活血止痛。方中百合解气郁，乌药顺气机，二药合用，泄热不损胃，理气不破气，润燥不滋腻。五灵脂、赤芍活血散瘀，香附、枳壳、玄胡行气止痛，太子参益气健脾，体现气血同调。丹参饮活血定痛，养血、醒脾兼调胃。《素问·至真要大论》谓：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”用黄芩、海螵蛸、浙贝母、瓦楞子清热制酸，和胃止痛。竹茹清胃火，化痰湿。蒲公英解热毒。白及、乳香可活血止血，消肿生肌。全方合用健脾理气，清热化湿，活血止痛。二诊，患者药后症状好转明显，考虑患者病程缠绵日久，如《临证指南医案》言：“久痛入络”，加入少量活血祛瘀、推陈出新之大黄，伍以行气止痛之花椒，活血祛瘀，行气止痛。三诊，患者胃脘无明显疼痛，去辛温之乳香、玄胡，加入郁金、黄芪，疏肝健脾。纵观全方，平调寒热，气血兼顾，健脾疏肝，相得益彰，充分体现了马教授“和法”治疗CAG之思想。

结 语

马教授针对慢性萎缩性胃炎的病机特点，结合自身近五十多年临床经验，提出了“和法”治疗慢性萎缩性胃炎。“和法”是两种对立治法之合用，通过“调寒热，调虚实，调肝脾，调升降，调润燥，调气血”这些综合治疗方法，进一步恢复脾胃正常的生理平衡功能，这不仅增加了治疗效果，也给我们带来许多思考与感悟。