孙志泻胃补脾针法联合毫火针治疗糖尿病周围神经病变经验

黄琰慎，孙志 （指导老师）

1 南京中医药大学国际教育学院 江苏南京 210023

2 南京中医药大学针药结合省部共建教育部重点实验室 江苏南京 210023

糖尿病周围神经病变（Diabetic peripheral neuropathy，DPN）属于糖尿病的慢性并发症之一。目前认为，其主要为代谢紊乱所致的氧化应激、血管性缺血缺氧、自身免疫因素、维生素缺乏等所致[1]。据国家中医药管理局所编《中医临床路径》，将DPN归属于“消渴病痹症”范畴[2]。临床上周围神经发生病变时，可累及感觉神经、运动神经和植物神经，多表现为对称性病变，先出现肢端感觉异常，伴有蚁行、麻木、发热、套袜样感等，并见神经传导速度减慢[3]。随后出现肢端疼痛，多呈烧灼样痛、针刺痛、隐痛等，症状一般从四肢末端随病程蔓延至肘膝关节以上。后期神经功能严重受累，甚至可出现肌肉萎缩、深浅感觉消失、糖尿病足等难以逆转的严重后果[4]。导师孙志教授，基于对针灸治疗糖尿病及其并发症30余年的研究观察，主张以“泻胃补脾”针法联合毫火针治疗DPN，临床上取得显著疗效，故现将其治疗思路与方法总结如下。

中医文献对DPN病因病机的认识

古代文献中虽未见有关DPN的具体描述，但根据其临床表现可归属于“痹证”“血痹”“痿证”等范畴[5]。痹证首见于《素问·痹论》载有“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”又：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒……”根据痹证所犯部位不同，而出现运动神经或感觉神经异常，与DPN的临床症状相似。《中藏经》：“痹者闭也。五脏六腑，感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹。”DPN的病理为本虚标实，脏腑正气虚弱为本，六淫痰瘀兼挟为标。《素问·五脏生成篇》谓“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹”是对血痹的早期论述。临床以肌肉或皮肤麻木不仁为特征，似DPN临床上出现的麻木或蚁行样的感觉异常。其病理过程，因劳逸失度，营卫气血不足，感受风邪，而致血痹。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》论述“夫尊荣人，骨弱，肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之”。又“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”进一步提出以调和营卫，宣通气血为治疗原则。隋《诸病源候论》卷一：“血痹者，由体虚邪入于阴经故也。血为阴，邪入于血而痹，故为血痹也。”DPN日久，中晚期阶段可出现病变部位的肌肉萎缩，正如《素问·痿论》云：“五脏因肺热叶焦发为痿躄”。

直到宋朝，始见各医家论述由消渴病为基础，进而发为痹症的相关记载。宋《圣济总录》：“论曰消渴者，渴而引饮，乃复溲少是也，得之五石之气，内燥津液，肾气不化，故渴甚而溲少也，久不治，则经络壅涩，留于肌肉，变为痈疽。”明《普济方》记载：“肾消口干，眼涩阴痞，手足烦疼”。戴元礼《秘传证治要诀》：“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废如风疾，非风也”。又如明代《王旭高证医案》：“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰”等叙述，皆与DPN症状极为相似，意识到消渴病患可出现四肢疼痛麻木等并发症。

历代医家对DPN有着不同认识，认为消渴病日久所带来的并发症可表现为肢体“麻、痛、冷、疲”等，病理因素多为“寒、湿、痰、瘀”[6]

DPN的主要病机——胃强脾弱、营卫不和、脉络痹阻

孙教授认为现今的2型糖尿病较少以典型的口渴多饮、尿量频多及形体消瘦为临床表现。正如《素问·奇病论》中“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”贴近现代人的生活现况。故临床上2型糖尿病早中期就诊时，多表现形体肥胖，食欲亢进，饮食增多，消谷善饥，便秘或腹泻，倦怠乏力，舌红苔黄，或舌体胖大苔白滑。食欲亢进，饮食增多，消谷善饥是胃热（强）的表现；腹泻，倦怠乏力，舌体胖大苔白滑则是脾弱（虚）精微不布的表现[7]。

周围神经病变是在2型糖尿病较长的发展过程中形成的。孙志教授认为，由于长期的内热炽盛，灼伤阴津，炼液成痰浊，阻遏脉道；同时脾气虚损日久，运化水谷精微能力下降，导致营卫气血匮乏，筋脉肌肉失温煦及濡养，风寒虚邪乘虚中人，遂成“消渴病痹症”[8]。DPN患者在临床中不仅是疼痛见症，亦有以肌肤麻木不仁、患肢举动不便、皮肤瘙痒等为主诉[9]。《素问·逆调论篇》提到“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫气虚，则不仁且不用”，说明营卫气虚是肌肤不仁及筋肉不用的主因。《灵枢·刺节真邪》言“搏于皮肤之间，其气外发，腠理开，毫毛摇，气往来行，则为痒。留而不去，则痹。卫气不行，则为不仁。”又《素问·痹论》“痛者，寒气多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久入深，荣卫之气涩，经络时疏，故不痛；皮肤不营，故为不仁。”与DPN患者的描述相似，临床以痛、痒、麻、木、凉、患肢不用等见症，可见调和营卫是治疗本病不容忽视的环节[10]。

因此本病的核心病机为胃热（强）脾虚（弱），营卫不和，脉络痹阻。病变部位在四肢经络，其病理因素是“虚、寒、湿、痰、瘀”。

泻胃补脾针法联合毫火针的临床应用和操作

1 泻胃补脾针法的临床应用

孙教授针对本病原发病机胃热脾虚，临床上主张以足太阴脾经与足阳明胃经腧穴配合脾胃相关穴位进行治疗[11]。泻胃补脾针法主穴：足三里、内庭、中脘、三阴交、太白、脾俞。足三里为足阳明胃经合穴，亦胃之下合穴，《灵枢·五邪》“ 邪在脾胃，则病肌肉痛，阳气有余，阴气不足，则热中善饥......皆调于足三里。”；内庭是足阳明胃经荥穴，《难经·六十八难》：“荥主身热”；中脘为胃之募穴，以应阳病治阴之法。此三穴合用可达到通腑泄热之功，以治胃热。三阴交为脾肝肾三经交会之处，汇聚三阴经气血，既健运脾气，亦可调节肝肾两经，达到条畅气机，补益肝肾之效；太白为足太阴脾经之原穴，其脏腑原气经留此穴，又如《灵枢·九针十二原》“五脏有疾，当取之十二原”；脾俞为脾的背俞穴，阴病治阳，可有效改善脾胰功能。此三穴合用可达到健脾益气，改善胰岛功能的作用，以治脾虚。临床运用当中，可配伍他穴，如曲池、合谷、天枢、内关、膻中、太冲等。

基于一项临床观察，刘臣[12]运用泻胃补脾针法对60例2型糖尿病患者进行试验，随机分配针刺组和对照组各30位患者，两组在治疗期间维持原有药物方案治疗的基础上，持续研究1个月。结果显示，干预前后两组的各项观察指标中，空腹血糖（FPG） 和糖化学红蛋（HbA1c）治疗前（7.40±1.30）mmoL·L-1和（8.14±1.23）%，治疗后（5.21±0.79）mmoL·L-1和（5.86±0.82）%。血清胰升糖素样肽-1（GLP-1）浓度显著提高，治疗前（4.82±0.96）pmoL·L-1，治疗后（6.75±0.79）pmoL·L-1，具有统计学差异（P＜0.05）。可见本法治疗2型糖尿病有着实际价值和意义。

2 毫火针的临床应用

毫火针属于燔针、焯刺。本法是在火针的基础上以毫针加热代替传统火针针具的一种中医微创手段，兼有毫针和火针的治疗优势[13]。相较传统火针，毫火针具低损伤、痛感轻、高功效、操作便捷的特点[14]。孙教授利用其“温热”刺激特点，治疗各类神经功能障碍性疾病，如中风后遗症、面神经炎、神经根型颈椎病、偏头痛等病，以达到温经散寒、通络止痛、活血化瘀、软坚散结之效，临床疗效显著。DPN是基于2型糖尿病的慢性并发症，符合中医“久病损络，久病留瘀”的特点，寒、湿、痰、瘀等阴邪，易滞留于脉络，临床上运用常规针刺法时难凑效。因此配合利用毫火针治疗，能更有效促进阴邪的驱除。《素问·调经论》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”说明温热刺激对于经络气血的运行起到重要的作用。故毫火针借助温热的刺激，能激发人体的阳气，启动下焦命门之元阳，增强经络对气血的营运与推动作用。明代龚居中《外科百效全书》：“若年深痼疾，非药力所能除，必借火力攻拔之。”可见利用毫火针法可以起到振奋阳气，驱除阴寒邪气的作用，则寒祛凝散，血脉畅达，气血调和，则痼疾可除。

在毫火针治疗DPN的临床研究当中，潘秋等[15]采用毫火针疗法DPN患者进行临床观察。将92例DPN患者按随机数字表法分为 2 组各 46 例，对照组采用西医常规，观察组在对照组治疗基础上加用毫火针，治疗结束后比较 2 组治疗抑郁评分、疼痛评分、多伦多临床症状评分（TCSS） 。结果： 与对照组比较，观察组患者抑郁评分、疼痛评分、多伦多临床症状评分均降低。认为毫火针治疗 DPN疗效确切，值得进一步研究。

3 具体操作

选用0.3×40 mm（1.5寸）毫针。碘伏棉签对医者手指及患者穴位进行常规消毒，先瞩患者俯卧位针刺脾俞得气后，行相对应补泻手法10 s不留针，余穴嘱患者仰卧位，针刺得气后使用相应补泻手法治疗。针刺手法：脾俞、三阴交、太白使用补法，进针得气后行提插捻转补法各9次，提插补法以重插轻提，捻转补法以大指向前捻转为主，幅度均不超过90°；中脘、足三里、内庭、合谷、曲池使用泻法，进针得气后行提插捻转泻法各6次，提插泻法以轻插重提，捻转泻法以大指向后捻转为主，幅度均超过90°。临床上症伴大便秘结者加天枢、下巨虚；痰湿内蕴加丰隆、阴陵泉；心烦失眠加神门、膻中等。

上法留针后，再行毫火针治疗。操作毫火针前，与患者作想应的解释，消除恐惧心理。将装有95%酒精的医用酒精灯点燃，左手持灯，使火焰靠近针刺部位，距针刺部位10 cm左右，右手持0.3x25 mm（1寸）毫针1支，将针尖深入火焰内烧，针体下 1 /3 烧至通红。趁针体仍红时快速刺入针刺部位，直入直出。上述步骤重复约3至5次，最后一次留针于穴位，毫火针结束操作。若在操作中途出现弯针即而弃之，换新的毫针继续完成治疗。毫火针选穴以患肢腧穴为主，上肢常取合谷、曲池、阳溪、外关、阿是穴等；下肢常取足三里、阳陵泉、解溪、昆仑、太冲及阿是穴等。建议以患者耐受程度为度，选穴数量可循序渐进。

留针30 min，每10 min行针1次，隔日治疗1次，每周治疗3次，1月为1疗程，共3个疗程。

病案举隅

某女，67岁，2019年7月2日初诊，主诉：发现血糖升高13年，伴双下肢痹痛3月。本年4月份因双下肢突发疼痛麻木，入院于江苏省中医院体检测得空腹血糖10.67 mmoL·L-1，诊断为2型糖尿病、糖尿病周围神经病变（DPN），有慢性胃炎病史。正中神经运动传导速度（MCV）：53 m/s；腓总神经运动传导速度（MCV）与腓肠神经感觉传导速度（SCV）：45 m/s和55 m/s。现服用达格列净片（国药准字J20170039）5 mg，qd，沙格列汀片（国药准字J20160068）5 mg，qd，及甲钴胺分散片（国药准字H20080290）5 mg，tid。血 糖控 制 不 佳，空 腹血 糖于8.90 mmoL·L-1～9.50 mmoL·L-1之间波动；餐后血糖最高可达17.34 mmoL·L-1；糖化血红蛋白9.1 %，双下肢麻木疼痛仍作，以左下肢为甚。查体：TCSS评分系统9分，左踝反射减弱，双下肢温度觉及轻触觉感觉异常，自述左下肢套袜样感。刻见左下肢痹痛，口渴引饮，少食易饥，善太息，倦怠乏力，舌淡胖苔白微腻有齿痕，脉沉细弱。主穴：脾俞、三阴交、太白、中脘、足三里、内庭，随证加肝俞、肾俞、合谷、曲池、外关、膻中、期门、天枢、气海、丰隆、太冲。脾俞、肝俞、肾俞不留针，余留针30 min。上方后，施以毫火针在局部点刺3 ～ 5次，不留针，主取足三里、丰隆、解溪、阳陵泉、太冲、阿是穴。隔日1次，1周3次，3个 月为1疗 程。2019年9月10日 就诊，空腹血糖7.2 mmoL·L-1；餐后血糖12.5 mmoL·L-1；糖化血红蛋白8.3 %；正中神经运动传导速度（MCV）：58 m/s；腓总神经运动传导速度（MCV）与腓肠神经感觉传导速度（SCV）：55 m/s和60 m/s。自述双下肢麻痛症状显著改善，左下肢袜套样感消失，下地行走已无触痛，仅偶见下肢畏凉，口渴减轻，倦怠感改善明显，舌红苔白微腻，脉沉细，查体：TCSS评分5分，随访。

按：患者因消渴日久，脏腑精气亏虚，损及中焦，胃热偏盛，脾虚失运，是为胃强脾弱。水谷精微不得运化，酿生痰湿，脉道阻滞；营卫之气化源不足，四末不得温养，虚邪中人，则发为“消渴病痹症”。经诊，观察患者麻木疼痛的症状尤以足阳明及少阳两经为甚，皮肤色泽悔暗，经络走向中浮现明显青紫浮络。故以泻胃补脾、调和营卫兼以祛湿通络为治法，拟泻胃补脾针法腧穴为主，随证加肝俞、肾俞、合谷、曲池、外关、膻中等穴，联合毫火针取穴点刺，达到通腑泄热、健益脾气、温经散寒、调和营卫之效，则诸症可愈。

结 语

DPN是在糖尿病久治不愈，病程迁延的基础上发展而来的一类慢性病症。据统计，90%的糖尿病患者最终会出现糖尿病周围神经病变[16]，故应及时干预，否则极易成为糖尿病致残的重要因素之一[17]。目前发现单纯以现代医学方法治疗本病有一定的局限性，且近年来针灸治疗DPN的疗效亦受到关注，有着疗效较好、无副作用等优势[18]。孙教授深究岐黄之学，善于运用经络理论指导临床，意识到经络对调节人体阴阳平衡和正邪消长起到重要作用，不可忽视，正如《灵枢·经脉》：“经脉者，所以能决生死，处百病，调虚实，不可不通也”。经多年的诊治过程，掌握本病规律，主张以“泻胃补脾”针法联合毫火针治疗DPN，临床上取得良好疗效。针对2型糖尿病的基础，运用泻胃补脾针法治疗，有利于促进胰岛功能恢复及调节血糖[19]；同时配合毫火针点刺，对受累患肢起到温经散寒、调和营卫的作用[20]，从而改善周围神经病变的症状。目前在DPN的临床治疗当中，多过分注重在神经病变症状的施治，往往忽略对原发病的考量，影响疗效。本法标本兼顾、虚实同调，为中医针灸治疗DPN提供创新性，其治疗思路值得推广和应用。