基于“阳化气，阴成形”理论 探讨从“痰”论治慢性阻塞性肺疾病

卢用涛，范伏元

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208 2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

慢性阻塞性肺疾病（COPD，慢阻肺）是一种临床常见的肺系疾病，以肺功能受损且不完全可逆为特征[1]，晚期将严重影响患者生活质量，预后差。随着人口老龄化以及抽烟、大气环境污染等危险因素的增多，WHO预计慢阻肺将在2030年成为致死疾病的第3位[2]。中医药在慢阻肺的治疗中有着重要地位，中西医结合治疗慢阻肺是最佳的选择[3-4]。对慢阻肺病因病机以及治疗思路的探讨将有助于临床疗效的进步。本文将从“阳化气，阴成形”的角度探讨从“痰”论治肺胀，以期对临床治疗有所帮助。

阳化气，阴成形的含义

阴阳概念早在《易经》中就已出现，“易有太极，是生两仪”，其中“两仪”的实质便是阴阳。阴阳既指物质或运动的属性，也可代指物质或运动本身。阴阳是万物最根本的两个对立统一的属性，所有温暖、运动、兴奋、升发的事物属阳； 具有寒凉、平静、抑制、沉降的事物属阴[5]。阴阳的分类是相对的，也是主观的。“阳化气，阴成形”一句最早出自《素问·阴阳应象大论》，描述了阴阳二气在自然界或是人体内运动变化最基本的规律。张景岳在《类经》中这样对其进行解释:阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形。这是古人通过对自然万物的观察，总结出的具有普适性质的理论。大到“积阳为天，积阴为地”，小到“病痰饮者当以温药和之”都是这个规律的体现。从人体生命活动角度看，“阳化气，阴成形”是人体生理活动的原动力[6]。阳气推动人体生长，是输布先天之精、水谷津微的动力；而阴气的成形作用使得无形精微得以化生成人体的肌肉、血脉、骨骼等有形之物。化气、成形两种作用相辅相成，使人得以从天地元气化生成一个血肉丰满的生命实体。只有化气、成形作用正常发挥，人体的生命活动才能正常进行[7]。而“阳化气，阴成形”又有赖于阴阳的调和，所谓“阴平阳秘，精神乃治；阴阳决离，精气乃绝。”一旦平衡被打破，就会出现精气白白耗散的情况，究其原因，要么是阳化气太过，精气耗散；要么是阴成形太过，精气聚集成为痰饮、血瘀等糟粕。因此，维持“阳化气，阴成形”功能的正常运行，对疾病的诊治有着非同一般的意义。

痰贯穿于慢阻肺全病程

慢性阻塞性肺疾病归属于中医肺胀范畴。肺胀病名首见于《灵枢·胀论第三十五》篇:“肺胀者，虚满而喘咳[8]”，即已指出肺胀乃本虚标实之病，可见肺气亏虚是慢阻肺发病的关键前提[9]。现代医家认为，肺胀是由于肺部疾患反复发作，迁延不愈，最终导致肺气胀满，不能宣降的一种病症。临床上，慢阻肺患者出现明显喘息气促、咳嗽咳痰症状而就医时多已有本虚之象，大多属本虚标实，总体表现为早期偏实，晚期偏虚；急性加重时偏实，缓解期偏虚。在实邪方面，早期以痰浊为主，痰浊日久阻滞气机又可逐渐出现血瘀，最终导致痰瘀并重，或兼夹气滞、水饮等证，国医大师邓铁涛曾说过: “痰是瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展[10]。”说明痰推动了慢阻肺病程的进展，是其发病过程中最重要的物质基础。而在本虚方面，早期慢阻肺患者以肺气虚为主，病久气虚及阳，可出现脾肾阳虚，而脾肾虚损又进一步加剧痰液的生成。可见痰是贯穿慢阻肺发病全程的最重要的致病物质和病理产物。姚晓岚[11]等认为，痰邪、浊气伏于肺是导致慢阻肺反复发作、迁延不愈的病理基础。

痰是阳化气不足，阴成形太过的产物

疾病发生的原因不外乎阴阳失衡。慢阻肺患者因反复感染外邪致肺脾肾三脏阳气虚损是发病的重要原因。肺气失宣，津液不布，雍滞于肺而成痰；脾阳虚损则运化无权，水湿痰饮聚于中焦，上浮于肺而成痰；肾阳虚衰，气不归元，水泛而化痰。可以看出，慢阻肺患者痰的产生是由于阳气虚损，不能温煦水液，气化能力不足，导致阴液过多，雍滞不通，凝聚为痰，浮于肺脏。而痰液壅滞，又进一步损伤肺脾肾三藏，形成恶性循环。还有部分患者因久病或痰阻气机致肝气郁滞，肝主疏泻功能失常，水液代谢障碍，凝聚而成痰。而肝体阴而用阳[12]，其主疏泻功能是属阳用，从这个角度看，也属“阳化气”不足的范畴。

从“痰”论治慢阻肺

《金匮要略》对肺胀多从“饮”论治，如“上气，喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。”“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”可见其认为肺胀发病过程中最重要的致病物质是“饮邪”。而痰和饮都是水液输布代谢障碍而产生的病理性产物，广义上都归属于“痰饮”范畴，有着一样的病理生理基础，笔者认为“痰”是“饮”进一步发展而来的产物，两者都是肺胀发病过程中最重要的病理物质。可以看出古代医家即已发现化痰散饮对治疗肺胀的重要意义。现代研究也发现，慢阻肺患者气道粘液分泌增多，纤毛功能失调，导致慢阻肺患者气道中粘液分泌物多于正常人，并且贯穿于慢阻肺整个病程中，化痰治疗有助于改善患者症状，降低炎性指标[13]。葛正行等[14]主张从痰论治肺胀，将痰饮所致肺胀患者分为痰饮阻肺、痰饮蕴脾和痰饮动肾三个证型，赵顺祥等[15]将肺胀分为外寒里饮、痰浊阻肺、痰热壅肺、痰蒙神窍四个证型，皆取得了较好的疗效，体现出了痰在肺胀发病中的重要性以及从痰论治的可行性。临床上也有不少医家提出从脾、肾、肝论治肺胀。如杨俊等[16]提出从脾论治肺胀，认为脾虚是肺胀发病的关键，肺胀患者久病导致肺脾虚损，脾虚不能散精于肺而聚集成痰，痰液上浮于肺进一步阻塞肺气，导致咳嗽咳痰，且脾为后天之本，脾气健运是抵御外邪的基础，因此提出肺胀的治疗应重视温阳健脾。而肺肾二脏关系密切，肺金能生水，肾水也能滋肺阴，所谓“肺肾同源”，两脏共同维持水液代谢以及气机升降的生理功能[17]。故老昌辉[18]教授认为，肺胀患者出现喘息、咳痰的关键在于肺肾阳虚，推动及温煦能力减弱，津液输布障碍，痰瘀互结，壅滞于肺，导致气机升降失常。因此治疗当重视补肾助阳。陈学昂等[19]认为，肺胀的发病与肝失疏泄有一定相关性，因为肝主疏泻，不仅调畅气机，也调节水液代谢，《丹溪心法》有云: “气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”肝主疏泻功能失常，可致使水液代谢失调，进一步滋生痰液。因此肺胀的治疗应主也应注意肝气的调达。

笔者认为，不论是从脾、肾或是肝论治，都有一个共通点:“助阳化气”，即通过脾的运化作用、肾的气化作用或是肝的疏泻作用减少或杜绝痰液的生成。从根本来讲，以上方法都有从痰论治的思想，也都认为痰是肺胀发病的关键一环，而化痰的关键又在于增强“阳化气”的作用，只是三者的切入点不同而已。

因此，对慢阻肺患者对治疗，化痰是第一要义。而痰为阴邪，是“阳化气”不足，“阴成形”太过的产物，所谓病痰饮者当以温药和之[20]，慢阻肺患者以痰邪为主时，即使有热象，也应适当应用“温化痰液”之法，而不应过多应用寒凉药物，一是因为痰为阴邪，以温药和之更符合“阳化气”的思想；二是因为慢阻肺患者脾肾阳虚，寒药过多恐进一步损伤脾肾之阳，进一步减弱“阳化气”之能力，不利于治本。因此治疗慢阻肺应从两方面入手，一是助阳气以化痰，二是除阴邪以绝痰，对于有热象的患者，还要防止燥热伤肺。

病案举隅

患者柳某，男，66岁，因“反复咳嗽咳痰伴胸闷气促9年，再发加重1天”于2020年7月18日由门诊收入院。患者9年前确诊为慢性阻塞性肺疾病，1天前受凉后再发咳嗽咳痰伴胸闷气促。现在症:咳嗽，咳黄色脓痰，胸闷气促，活动后加重，口苦口干，纳寐差，夜间难以平卧，小便黄，大便正常。查体:体温37.0℃，脉搏118次/分，呼 吸24次/分，血压130/78mmHg，血氧93%（未上氧）。双肺呼吸音低，双肺闻及弥漫性干啰音及少许湿啰音。心脏查体未见异常。双下肢无水肿。舌质红，苔黄腻，脉弦数。诊断:肺胀 痰热郁肺证。治则:清热化痰，降气平喘。方药:柴芩温胆汤加减。药用:醋柴胡15g，黄芩10g，法半夏10g，竹茹10g，厚朴10，桔梗10g，生姜10g，陈皮10g，茯苓10g，枳实10g，甘草3g。共5剂，水煎服，1剂/d，分早晚2次服用。5天后患者咳嗽咳痰明显减少，胸闷气促缓解，夜间睡眠改善，口苦口干减轻。舌淡红，苔白腻，脉沉。原方再服3剂，患者咳嗽咳痰症状基本缓解，平静时无胸闷气促感，口苦口干基本缓解，夜间睡眠明显改善，精神状态明显好转。

按:患者年近7旬，肺胀病程长达9年，期间病情反复加重，肺脾肾三脏早已虚损。本次发病虽表现出热象，但究其原因，此热像不是外感之热，而是痰阻气机所致的内生之热。因此患者虽有身热，但不恶寒，结合其咳黄痰，口干口苦、小便黄的症状以及舌红，苔黄腻，脉弦数的体征，可以认为其热象不单在肺，也有肝胆经郁热。本案从“阳化气，阴成形”的角度出发，透过痰、热生成的病理基础，以化痰为第一要义，抓住“郁热”这个关键点以及肺脾肾已虚的本质，没有用过多寒凉之药，而是从“阳化气”的角度出发，治痰先治气，用柴胡疏肝气、调肺气达到化痰、解郁热的目的。因为肝主疏泄，是调畅一身气机的动力基础，只有肝气畅通，脾的运化功能、肾的气化功能、肺的水液输布功能才能正常发挥作用。肝体阴而用阳，主疏泻属阳用，因此方中柴胡虽性寒，却是阳用。 患者虽有热像，依然用半夏、厚朴、桔梗、生姜等温药宣降肺气，通过“阳化气”的作用温化痰液，是阳化气的具体应用，与“热因热用”有异曲同工之妙。又用茯苓、陈皮、枳实等温药健脾祛湿利水，阻断“阴成形”的物质基础，使痰无以生；最后以黄芩、竹茹等适当的寒凉药清热护阴。达到温化痰液、祛除热邪而又不伤肺阴的目的。痰液清除，气道通畅，肺的宣降功能恢复正常，喘息自然也就缓解。

总结

痰是慢阻肺发病过程中最重要的致病因素以及病理产物，是由于肺脾肾阳气虚损，“阳化气”功能不足，导致水湿泛滥，“阴成形”太过，水液上浮于肺聚集形成的病理性物质。痰贯穿了慢阻肺的发病全程，是促使慢阻肺患者病情加重最重要的原因。治疗慢阻肺应以化痰为主要手段及目的。而从“阳化气，阴成形”的角度看，痰为阴邪，慢阻肺急性加重患者虽可表现出痰浊阻肺，痰热郁肺等实证，但其肺脾肾三脏已虚，化痰的手段应以“温化”为主，不应用过多寒凉药物清热。适当运用温热药物化痰，注意护顾阴液，更符合治疗原则。临床上应结合患者症状和舌脉表现，抓住患者最主要的生痰之脏，可从肺、脾、肝、肾等不同角度进行治疗，从而取得最佳的疗效。