泽兰治疗肾病水肿的研究*

马青，盖丰丰，方立明，姚源璋，谢圣芳，王硕朋，孙世竹

1 南京医科大学附属老年医院 江苏南京 210024 2 南京中医药大学附属中西医结合医院 江苏南京 210028

水肿是肾脏病常见的症状之一。中医认为水肿是指体内水液代谢障碍，泛溢肌肤所致。瘀血在肾病水肿的始终皆扮演着重要的角色，而活血化瘀利水成为治疗水肿的常用方法之一，在临床上运用泽兰随证加减治疗肾病水肿，水血兼顾，常获佳效，本文特将其在肾病水肿中的运用简述于下。

瘀血在肾病水肿中的地位

生理上，中医认为津液与血关系密切，素有“津血同源”之说。《灵枢·痈疽》中所谓“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血”，说明了津液是化生血液的重要物质；此外，《血证论》提出“血得气之变蒸亦化而为水”，指明了行于脉中之血可转化为津液渗出脉外[1]。血与津液同源互化，“水中有血，血中有水”，津能化血，血可成津，在运行输布过程中亦相辅相成，即“水与血原并行而不悖”，共同发挥对机体脏腑组织的滋润濡养之功。

病理上，津液与血多相互影响，《素问·调经论》云:“瘀血不去，其水乃成”，提出了瘀可致水的理论，瘀血阻滞体内，三焦气化不利，水液运行受阻，如泛溢肌肤则可发为水肿，此即唐容川《血证论》所载[1]:“瘀血化水亦发水肿，是血病而兼水也”。此外，水肿日久不愈，水湿壅遏，经隧不利，血行不畅，瘀血乃成，导致瘀阻水停，进一步加重水肿，使疾病迁延难愈；水为阴邪，久病伤及脏腑阳气，血失温运亦可滞留成瘀，凡此皆为唐氏所言“水病则累血”的病机。

对于水肿的治疗，在《内经》中提出了“去宛陈莝”的大法，开化瘀利水之先河。《仁斋直指方·虚肿证治》提出[2]用“调荣饮”“续断饮”治疗“瘀血留滞，血化为水，四肢浮肿，皮肉赤纹”之“血肿”。《医林绳墨·卷五》记载了:“肢肿者，四肢作肿也。盖四肢者，脾之脉络也，脾有所郁，则气血不调，以见四肢作肿。大率滞于血者，则痛肿难移……行血宜芎归汤加丹皮、白芷、秦艽、续断”，提出了瘀血致肿的临床特点及治法方药[3]。至清末唐容川《血证论》问世，血证论治可谓至详，其中第六卷《肿胀》篇指出[1]对于“血变成水之证”可在辨别脏腑寒热用药基础之上选加琥珀、三七、当归、桃奴、蒲黄“兼理其血”。

古代医家对泽兰治疗水肿的论述

泽兰为唇形科植物地瓜儿苗的地上部分，苦、辛，微温，归肝脾经，有活血调经，祛瘀消痈，利水消肿之效。《本经》谓其[4]主“大腹水肿，身面、四肢浮肿，骨节中水；金疮痈肿疮脓”，《本草经疏》对其解释为“苦能泄热，甘能和血，酸能入肝，温通营血……佐以益脾土之药，而用防己为之使，则主大腹水肿，身面四肢浮肿，骨节中水气”，并指出其具泄热和血，行而带补之功[5]。李时珍在《本草纲目》中谓泽兰“气芳香，通乎肺也”，表明泽兰兼可调肺气以通水道[6]。《本经逢原》曰泽兰能“破宿血，消癥瘕，除水肿、身面四肢浮肿”，可见其活血化瘀利水之效著，并指出功效胜于益母 草[7]。《本草求真》记录泽兰能通利九窍，“入补气补血之味同投，则消中有补，不致损真”，实属佳品[8]。《增订通俗伤寒论》记录了运用泽兰治疗水肿的经验，“寒郁下焦而成水肿者，《金匮》所谓石水、正水是也，每用麻附五皮饮，重用泽兰梗五六钱，温通络气以退肿。”《类证治裁》亦有泽兰疗水肿的经验，“因水谷聚湿，小便不爽者，水肿也，苓、夏、泽兰、车前、木通利之。”

总之，泽兰为血中气药，同具化瘀与行气之效，兼活血利水之功；辛开苦降，可调肝脾肺之气机；苦温燥湿，芳香透达，通利经络，气血统治，可祛湿解毒；气温质轻，能兼散风邪，诚如徐灵胎[9]所云:泽兰“质阴而气阳，故能行乎人身之阴而发之于阳也。”

泽兰的常用配伍

《得配本草》记载泽兰[10]“苦、辛、温。入足厥阴，兼足太阴经血分。破宿血，去癥瘕，兼除痰癖、蛊虫，能疗目痛痈肿。配防己，治产后水肿。配当归，治月水不利。”《本经逢原》云泽兰[7]“更以芎、归、童便佐之”。泽兰在临床治疗肾病水肿时亦应辨证配伍使用，方能取得最佳疗效。

1 泽兰配泽泻

《得配本草》指出[10]泽兰配防己治疗产后水肿，《本草经疏》记载[7]泽兰“用防己为之使”，但因目前防己药材较为复杂，恐误入马兜铃科“防己”，导致马兜铃酸肾病，现多避而不用，可用泽泻代之。泽泻，甘淡性寒，有利水渗湿，泄热通淋之功，《本经》将其列为上品，谓其[11]“养五脏，益气力，肥健，消水”，泻膀胱之邪气，为利水第一良品，虽其“久服轻身、面生光”存疑，但钱乙名方六味地黄丸中在补药之中配伍用之，可见泽泻乃泻肾邪而非泻肾之本。泽兰与泽泻同生于水泽之中，二者皆能利水消肿，在肾病水肿患者处方中配伍使用，获效弥彰。

2 泽兰配川芎、当归

泽兰活血破瘀，行气通经；川芎活血行气，祛风止痛；当归活血补血，调经止痛，三者配伍多用于妇科月水不利。肾病水肿如出现血不利化为水者可选用泽兰配伍川芎、当归以增强活血化瘀之效。

3 泽兰配益母草

益母草亦为化瘀利水之品，但其性微寒，《本草备要》称[12]其“消水行血，去瘀生新”，二者相伍，化瘀利水功效增而性转平和，二者用量宜大，泽兰可用至30-40g，益母草用量可达60-90g。

4 泽兰配大黄

大黄之性骏快，素有将军之称，其可“破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷”[11]，甄权谓之“通女子经候，利水肿，利大小肠”[6]。泽兰配大黄在治疗肾病水肿用意有二:两药皆有活血破瘀之功，相伍而用，其效益强；泽兰活血利水，使体内多余水液从小便而去；大黄荡涤肠胃，通腑泄浊，可使水饮从大肠而走，二者配伍使用，化瘀利水消肿之力增强，且兼能泄浊解毒。

5 泽兰配佩兰

《本草纲目》曰[6]:“兰草走气道，故能利水道，除痰癖，杀蛊辟恶，而为消渴良药；泽兰走血分，故能治水肿”，此处兰草指的是佩兰，二者配伍使用，理肝脾之气机，疏肝行血，悦脾除湿，气血同调，利水道而消水肿。

6 泽兰配白术、黄芪

《本草通玄》云[13]:“按泽兰芳香，悦脾可以快气疏利，悦肝可以行血”，泽兰行气消水，水湿祛而脾气得健，临证之时，如遇脾虚水停之证可与白术、黄芪配伍以增强补气健脾之效。《别录》记载白术[14]可“消痰水，逐皮间风水结肿”，《唐本草》及《日华子本草》均指明白术可利小便，可见白术有利水气消肿胀之功；黄芪在《本草思辨录》中辨识最详[15]:“黄芪入太阳经，故能上至于头。膀胱与肾为表里，故亦能益肾气以化阴而上升。凡方书治尿血等证皆是”，“不知卫生总微论，以黄芪一味治小便不利，乃提阳于上而阴自利于下也。即经所谓起亟，刘氏所谓顺其化于下也”。泽兰得白术、黄芪，行气消水之效增，而无耗伤脾气之虑；白术、黄芪得泽兰之助，补益脾气而更无碍邪之弊，三药同用，益气而不滞水，利水而不伤正，治疗肾病水肿脾虚水停证可谓相得益彰，此为泽兰常见配伍之一。

7 泽兰配楮实子

楮实子甘寒，入肝脾肾经，功能补肾清肝，明目，利尿，《药性通考》曰楮实子[16]“阴痿能强，水肿可退，充肌肤，助腰膝，益气力，补虚劳，悦颜色，壮筋骨，明目”。《素问病机气宜保命集》记载了治疗水气鼓胀的楮实子丸[17]，有洁净腑之效。泽兰与之相伍，可用于肾虚血瘀之水肿。

近现代医家运用泽兰治疗肾脏病的经验

国医大师张大宁[18]认为瘀血内阻贯穿慢性肾衰竭疾病的全过程，辨证属瘀水互结者选当归芍药散加泽兰、益母草等活血利水并进。吕仁和[19]教授提出了慢性肾炎诊治“肾络微型癥瘕”的病理假说，“将肾气阳虚、肾气阴虚、肾气阴阳俱虚定为证型，将肝郁气滞、血脉瘀阻、痰湿内停、热毒内蕴定为证候，临床中以本虚确定证型制定主方，以标实确定证候灵活调节加减用药”，指出痰湿者可选择泽兰利水消肿。时振声[20，21]教授治疗糖尿病肾病挟有血瘀证者可加泽兰，在慢性肾炎蛋白尿见血瘀证时亦可辨证选用泽兰，均与其他活血化瘀药物同用。张琪[22]教授擅用活血化瘀法治疗慢性肾小球肾炎，常用的活血化瘀药物包括泽兰，常伍丹参、桃仁、红花、赤芍、当归、益母草、刘寄奴、三七、蒲黄等。国医大师邹燕勤[23]治疗慢性肾脏病水肿不喜骏猛之品，轻药重投，认为泽兰活血利水，认为其配伍使用药效平缓持久，有缓消其水之功。孙伟[24]教授认为泽兰、生薏苡仁、猪苓、车前子等药物在治疗慢性肾脏病水湿内停等证时有利小便而不伤阴液之妙，且泽兰兼有活血化瘀之功。冯松杰[25]教授治疗慢性肾炎双下肢水肿属湿邪偏胜者多加用泽兰，常与车前草、玉米须、大腹皮、泽泻等相伍。

现代药理研究

1 泽兰单药研究

现代药理研究发现泽兰具有利尿、抗凝、抗血小板、改善微循环的作用[26]。泽兰[27]水提物抑制PKCα、PKCβⅠ，减轻早期糖尿病肾病蛋白尿，同时保护肾功能。泽兰能够减少糖尿病大鼠的蛋白尿，缓解肾脏损伤，体外实验表明，泽兰水提取物能抑制小鼠系膜细胞TGF-β1 信号通路，有效减少小鼠肾小球系膜细胞TβRⅡ的表达量，最终抑制TβRⅠ活化以及后续的Smads 通路分子（Smad2、pSmad2 和Smad4）的表达及ERK1/2 的磷酸化[28]。泽兰[29]能上调足细胞nephrin表达，抑制TGF-β1信号通路，缓解糖尿病肾病大鼠肾脏足细胞损伤。泽兰[30]乙醇提取物能改善链脲佐菌素（STZ）诱导糖尿病小鼠模型肾小球基底膜增厚及细胞肿胀、系膜基质增生，减少肾组织晚期糖基化终末化产物（advanced glycation endoproducts）AGEs、巨噬细胞趋化蛋白 1（macrophage chemoattractant protein 1，MCP-1）及 TGF-β1 表达。此外，在单侧输尿管梗阻[31]（unilateral ureteral obstruction，UUO）及腺嘌呤[32]所致慢性肾衰竭大鼠模型，发现泽兰有抗肾纤维化作用，能下调结缔组织生长因子（connective tissue growth factor，CTGF）、肝细胞生长因子（hepatocyte growth factor，HGF）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和 NF-κB的表达，增加（vascular endothelial growth factor，VEGF）的表达。

2 含泽兰中药复方研究

柳磊[33]等发现肾苏Ⅱ（主要由柴胡、黄芩、黄芪、当归、女贞子、泽兰、水蛭、细辛等组成）能降低慢性肾脏病3期患者血肌酐及尿蛋白定量，改善患者腰痛、面色晦暗、浮肿等症状。健脾温肾祛瘀汤[34]（制附子、泽兰、菟丝子、大黄、山药、白 术、党参、茯苓、黄芪、当归、香附、炙甘草）能降低糖尿病肾病血清Toll样受体4、核转录因子-κB、白介素-6、肿瘤坏死因子-α水平，改善肾功能及腰膝酸软、浮肿、气短懒言、纳差便溏、夜尿频多、倦怠乏力等症状。益肾健脾方[35]（由黄芪、怀牛膝、怀山药、地龙、杜仲、枸杞、淫羊藿、泽兰、白术、山茱萸、丹参、红花、生大黄、玉米须组成）联合西药（左旋氨氯地平、呋塞米、螺内酯）能减少慢性肾炎患者蛋白尿，改善肾功能，有效率优于肾炎康复片联合西药治疗组。

总之，泽兰可用来治疗肾病水肿，尤适宜合并血瘀者，临床上可随证配伍使用，可获得更好的疗效。