规范膝骨关节炎的分期分型，倡导膝骨关节炎的中医疗法——《膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版)》解读

李盛华，周明旺

(甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050)

《膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版)》[1](以下简称《指南》)从膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)的定义、流行病学特征、临床诊断和影像学分级、临床分期与辨证分型、治疗、疗效评价及专家建议等方面对KOA的中医诊疗进行了较为系统的论述，对于中医药治疗KOA的临床和科研工作具有较好的指导作用。为使《指南》更好地服务于临床和科研工作，特撰文对《指南》中KOA的临床分期、辨证分型及中医疗法运用原则进行解读。

1 KOA的临床分期

中国中医药研究促进会骨科专业委员会和中国中西医结合学会骨伤科专业委员会关节工作委员会于2015年组织国内中、西医骨科领域专家共同制定了《膝骨关节炎中医诊疗专家共识(2015年版)》[2](以下简称《共识》)。与《共识》相比，《指南》在KOA的临床分期中增加了康复期，将KOA分为发作期、缓解期和康复期；同时，《指南》将膝关节疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分作为分期的量化指标。这些改进使《指南》更加符合临床实际，也为KOA的中医药科研提供了更为客观、可靠的依据。

1.1 对于临床的指导作用KOA属于中医学“痹证(病)”范畴。《素问·上古天真论》云：“男不过尽八八，女不过尽七七，而天地之精气皆竭矣。”《素问·痹论》认为痹病的发生与外邪、季节、脏腑功能相关，三者相互影响，其中五脏先伤于内是外邪及四时影响发病的基础。正如《指南》中提出的KOA病因病机——肝肾不足，风寒湿邪气外侵，证属本虚标实、本痿标痹。从《指南》对于KOA临床分期依据的描述可以看出，发作期多为实邪导致，结合本病的发病年龄及病机，可以推测其病因为肝肾亏虚致实邪阻滞筋脉；缓解期、康复期的膝关节疼痛VAS评分降低，但患者出现劳累、天气变化时疼痛加重、腰膝酸软、乏力、肌萎无力等表现，这是由于基本病机仍存在，肝肾亏虚导致精血亏虚，气血阴阳失调，脏腑功能减退，故出现一系列气血阴阳、脏腑功能失调表现。从以上的分析可以看出，《指南》关于KOA的临床分期符合中医“八纲辨证、脏腑辨证”理论，体现了中医学整体观和辨证论治的特点，也能更好地指导临床医生辨证分型、施策用药。

目前临床对于KOA的分期多采用早、中、晚期的经典模式，其依据主要为疼痛程度和影像学改变[3-5]。但相关的研究发现，KOA患者的疼痛程度与经典的分期及影像学改变并不完全相符[6-7]。膝关节疼痛是KOA患者就诊时的首要诉求，也是国内外相关研究关注的重点[5,8-12]。虽然《指南》也将疼痛作为临床分期的依据之一，但与经典模式的分期[13-15]相比，《指南》将膝关节疼痛VAS评分作为分期的客观指标，使分期更加客观、准确。《指南》的临床分期方法，更有利于临床医生把握病情的轻重缓急，使治疗目标更加明确，从而提高临床疗效和患者满意度。

1.2 对于科研的指导作用《指南》提出的临床分期符合中医“八纲辨证、脏腑辨证”理论,而且采用了客观的量化指标作为主要的分期依据,可操作性较强,也有利于KOA中医临床分期的标准化。在相关科研工作中，可依据此分期开展流行病学调查，进一步探讨该分期的客观性、准确性、科学性，并探究不同分期的证候分布特点，同时通过分子生物学方法观察不同分期患者疼痛相关生物标志物的表达情况，探究不同分期疼痛产生的内在机制。

2 KOA的辨证分型

由于地域差异、个体差异、医生认识水平差异，目前KOA的辨证分型标准不统一[16]，无法有效指导KOA的临床诊疗和科研。《共识》依据《中医骨伤科常见病诊疗指南》[17]将KOA分为气滞血瘀证、寒湿痹阻证、肝肾亏虚证和气血虚弱证，但未能涵盖KOA的常见证候类型。《指南》在其基础上增加了湿热痹阻证，使该辨证分型标准涵盖了我国大部分地区的KOA常见证候类型，适用范围更广。

2.1 对于临床的指导作用《指南》将辨证分型与临床分期相结合，说明了各证型常见于哪一分期，即气滞血瘀证、湿热痹阻证、寒湿痹阻证多见于发作期和缓解期，肝肾亏虚证、气血虚弱证多见于缓解期和康复期。这种“分期-辨证”模式有利于临床医生准确辨证。

与以往的辨证分型方法相比，《指南》将KOA的辨证分型依据分为主症、次症、舌象与脉象，表述层次更加清晰。同时，《指南》将患者的局部表现作为主症进行辨证，次症、舌象与脉象作为辅助辨证依据。另外，该辨证分型标准将疼痛作为主症的主要内容，既符合临床实际，又有利于临床准确辨证。

总之，《指南》提出的辨证分型方法有利于临床医生理解和掌握，从而提高辨证的准确性，对年轻医生及基层医生具有较好的指导作用。

2.2 对于科研的指导作用由于缺乏统一的辨证分型标准，开展规范化、多中心的中医药临床研究较为困难。这一问题同样困扰着KOA的中医药临床研究。《指南》起草专家组在以往相关专家共识、指南的基础上，结合专家临床经验及科研中遇到的相关问题，提出了包括气滞血瘀证、湿热痹阻证、寒湿痹阻证、肝肾亏虚证和气血虚弱证5种证候的KOA辨证分型标准。该标准涵盖证型较为全面，表述严谨、清晰，可操作性强。该标准的广泛应用，将为KOA的中医药科研提供大量规范、可靠的数据。

3 KOA中医疗法的运用原则

《指南》中推荐了传统功法锻炼、针灸、针刀、拔罐和刺络拔罐、手法、中草药外用、中成药外用、中草药口服、中成药口服等多种中医疗法，同时明确了这些中医疗法的运用原则，这为临床应用中医疗法治疗KOA提供了有力的依据。

《指南》建议发作期首选中、西医疗法联合应用，或根据医生经验有选择地单独应用中医疗法。发作期患者症状明显，迫切需要缓解临床症状。中医药可以用于治疗急症，但其优势在于疗效持久、调理治本，而西药具有起效快、疗效稳定、应用简单的特点，故发作期采用中西医结合治疗有利于短期内起效，标本兼治。目前已有针灸联合玻璃酸钠关节腔注射、针灸联合物理治疗等多种中、西医疗法联合应用治疗KOA的报道[18-20]。另外，《指南》建议缓解期与康复期首选中医疗法单独使用。根据《指南》中KOA的临床分期，缓解期与康复期患者病情稳定，因此建议单独应用中医疗法。

近年来，每年发表的关于KOA的文献有2000余篇，其中涉及中医疗法的文献占60%以上。但相关文献中的治疗方案以多种疗法联合应用为主，无法观察中医疗法的确切疗效，很难作为中医疗法治疗KOA的高等级证据。各种疗法联合应用的前提是各种疗法单独应用的有效性和作用机制明确。同时，各种疗法单独应用或联合应用也应该建立在疾病分期分型明确的基础上。因此，临床和科研工作者应在KOA患者分期分型明确的前提下，大胆单独应用中医疗法；在证实其有效性、明确其作用机制后，再开展多种疗法联合应用治疗KOA的临床及科研工作。这样一方面可以证实中医疗法治疗KOA的有效性，另一方面也可将单独及联合治疗方案进行对比，明确特定分期分型下的最优治疗方案。这是对中医药有效性的肯定，是对中医药疗法自信的体现，也是推动中西医有效结合、互相补充，传承祖国传统医药的重要方式。

4 小 结

由于在KOA治疗中的显著疗效，中医疗法在临床中越来越受到重视。但由于缺乏明确的临床应用方案及高等级的循证医学证据，KOA中医疗法在临床中的应用受到限制。《指南》关于KOA临床分期、辨证分型的论述，以及在KOA中医疗法运用原则方面的建议，对于KOA中医疗法的临床应用和科研具有很好的指导和促进作用。相信通过广大中医工作者的不断努力，《指南》的内容将不断完善、规范，从而更好地指导KOA的中医临床和科研。