高度近视黄斑劈裂研究进展

吴东辉 王艳玲 王佳琳

作者单位：首都医科大学附属北京友谊医院眼科 100050

高度近视定义为屈光度大于-6 D或眼轴轴长超过26.5 mm。高度近视黄斑劈裂（Macular foveoschisis，MF）可合并多种病变，包括黄斑裂孔、视网膜脱离、脉络膜新生血管等。目前MF及其并发症的手术治疗主要包括玻璃体切除术、内界膜剥除术、黄斑扣带术、后巩膜加固术及后巩膜重叠缩短术等。

1 MF发生机制及病理改变

1.1 MF发生机制

目前认为MF发病机制为各种因素引起的向内或向外对黄斑部视网膜的牵引力导致黄斑部视网膜结构和功能紊乱。作用于视网膜内层的牵引力包括玻璃体变性、玻璃体后脱离、后玻璃体残留等造成的牵引，黄斑前膜造成的斜向或切向的牵引，作用于视网膜外层的牵引力包括后巩膜葡萄肿等。此外，还有视网膜自身的因素，如视网膜内界膜、视网膜小动脉的改变等。Shinohara等[1]对729只高度近视眼（420位患者）的超广角扫频光学相干断层扫描（OCT）图像进行回顾性观察性研究发现，其中482只患眼（66.1%）存在后巩膜葡萄肿，136只患眼（18.7%）存在黄斑劈裂。伴黄斑劈裂的136 只患眼均存在视网膜外层劈裂，其中40 只患眼（29.4%）同时存在视网膜内层劈裂。伴黄斑劈裂患眼的后巩膜葡萄肿的发生率（86.0%）显著高于不伴黄斑劈裂患眼（61.6%）（P＜0.001）。提示后巩膜葡萄肿是MF发生的重要因素。伴后巩膜葡萄肿的黄斑劈裂患眼，其外层劈裂局限于葡萄肿范围内，而不伴后巩膜葡萄肿的黄斑劈裂患眼，其外层劈裂超过了扫描范围。40只伴内层劈裂患眼均发现视网膜病变区的向内牵引力。高度近视眼中，黄斑劈裂与后巩膜葡萄肿在空间上彼此相关。与葡萄肿有关的向外牵引力及视网膜前膜或玻璃体视网膜黏连产生的向内牵引力可能是黄斑劈裂的发生因素。García-Ben等[2]研究发现黄斑隆起减小眼轴长度可能是预防MF的关键因素。

1.2 MF病理改变

Chen等[3]研究表明，与特发性黄斑裂孔患者相比，MF患者内界膜厚度显著减少，玻璃体侧内界膜硬度显著增加，胶原蛋白IV及免疫荧光分布减少。免疫荧光染色结果显示特发性黄斑裂孔患者中未观察到星形胶质细胞，75%MF患者中观察到星形胶质细胞。MF患者的上述内界膜改变可能与Müller细胞及星形胶质细胞的反应性胶质增生有关。

1.3 MF的OCT下表现与分类

MF根据发生部位可分为黄斑中心凹劈裂、中心凹外劈裂和远离黄斑区劈裂；根据组织学类型可分为外层劈裂、内层劈裂和内界膜脱离的劈裂，其中以外层劈裂最为常见[4，5]。Shimada等[6]根据位置和范围将视网膜外层劈裂做如下分级，S0级：无劈裂；S1级：黄斑中心凹外劈裂；S2级：黄斑中心凹劈裂；S3 级：劈裂累及黄斑中心凹但未累及全部黄斑区域；S4 级：劈裂累及全部黄斑区。S4 级基础上又分出S4（D）级：圆顶状黄斑，视网膜外层劈裂累及除圆顶状黄斑中心凹外的全部黄斑区。Shinohara等[1]在上述分级基础上提出S5级，并将其分为S5 s级和S5 d级。S5 s级：伴有后巩膜葡萄肿且劈裂范围至少超过葡萄肿的1个边缘；S5 d级：不伴有后巩膜葡萄肿且劈裂范围超过超广角扫频OCT扫描的范围。Lai等[7]将黄斑板层裂孔合并黄斑中心凹劈裂的病变分为“A”型和“V”型，研究结果发现“V”型黄斑板层裂孔合并黄斑中心凹劈裂是病情进展的危险因素，而“A”型即隆起组织对病情进展则是一种保护因素。研究发现不伴玻璃体后脱离，尤其是无明显玻璃体黄斑牵引的高度近视牵引性黄斑病变患者，其中心凹脱离及黄斑劈裂可自愈。在选择是否手术时应考虑这一点。

2 MF的合并病变

MF可合并多种病变，包括白内障、视网膜脱离、伴或不伴视网膜脱离的黄斑裂孔、视盘周围畸形、圆顶状黄斑、脉络膜视网膜萎缩、脉络膜新生血管及青光眼等[8]。Lichtwitz等[9]的研究中，47例患者的87只高度近视眼中，48只眼睛伴有黄斑合并病变。在黄斑并发症患眼中，最佳矫正视力（BCVA）降低33%与脉络膜新生血管有关，25%与MF有关，19%脉络膜视网膜萎缩，11%黄斑劈裂，6%漆裂纹，4%圆顶状黄斑伴严重视网膜脱离，2%视网膜前膜。在调整两眼间相关性及近视程度后，葡萄肿、脉络膜变薄、中心凹外视网膜脉络膜萎缩与黄斑合并病变显著相关。

2.1 黄斑裂孔（Macular hole，MH）

Benhamou等[10]研究发现视网膜分裂同时发生在视网膜内层及外层，导致囊状空间的形成。大部分情况下，在视力、视网膜厚度变化缓慢时，视网膜分裂的情况是稳定的。然而当玻璃体后出现切线方向的牵拉力时，就可能发生MF。Sun等[11]研究发现由MF到全层MH的自然进程中，根据OCT影像结果可分为两类：一类是视网膜外层的局灶性区域隆起并逐渐形成外层板层状MH及视网膜脱离。外层板层状MH及视网膜脱离随后在水平方向扩大、垂直方向隆起，直至外层板层状MH附着于玻璃膜。当视网膜完全脱离时，全层MH最终形成。另一类是当MH层或囊状空间分开时导致内层板层状MH。除内层板层状MH之下的MF外，其余MF部逐渐恢复。只要内层板层状MH之下残留的视网膜外层继续向后分裂直至视网膜色素上皮层，内层板层状MH最终会发展为全层MH。

2.2 视网膜脱离

MH视网膜脱离被认为是MF进展的最终阶段。术前中心凹脱离是MF玻璃体切除术后发生MH视网膜脱离的危险因素[12]。

2.3 脉络膜新生血管

手术伤及视网膜色素上皮层及玻璃膜时，术后可发生脉络膜新生血管，从而导致视力降低[13]。脉络膜新生血管是病理性近视患者导致中心视力降低的最常见的并发症之一。如不治疗，将会发生瘢痕化并使黄斑萎缩扩大，最终导致不可逆性视力丧失。抗VEGF治疗是近视性脉络膜新生血管的一线治疗[14]。

3 MF的自然病程

MF是一种慢性进行性病理改变，可多年保持稳定不出现视力损害。Shimada等[6]对207只MF患眼进行（36.2±6.2）个月的随访观察，发现MF可认为是稳定的，仅有32 只患眼（17.4%）在至少2年的随访期间内发生改变。其中8只患眼（3.9%）劈裂减轻或自愈，24只患眼（11.6%）劈裂进展，其中大范围黄斑劈裂的进展率（42.9%）显著高于较小范围黄斑劈裂的进展率（6.7%）。Gaucher等[15]研究发现MF可多年保持稳定不影响视力，然而当伴有黄斑前膜时，视力下降的风险增加；当伴有中心凹脱离时，无论是否已经实施手术治疗，常发展为MH。

MF患者的后巩膜曲率半径可能会自发减小。Hoang等[16]对2例MF伴中心凹脱离的患者进行随访。其中1例未经过手术治疗的患者，其后巩膜曲率半径12.35 mm，在4个月后降至 12.15 mm。另一例MF患者进行玻璃体切除及视网膜前膜剥除术后MF复发，未进行后节手术而自发改善，在此期间做过一次简单的白内障摘除术。其后巩膜曲率半径初始时为4.05 mm，复发期间为4.10 mm，白内障摘除术后为3.55 mm，最终为3.75 mm。MF的自发改善可能与内界膜、玻璃体皮质、葡萄肿或手术干预后延迟、波动的牵引力改变有关。García-Ben等[17]报道了1例MF自发消退后出现散在脉络膜视网膜萎缩的病例。这种情况相对少见。

4 MF的手术治疗

4.1 手术适应证和手术时机

MF出现视功能受损时可进行手术干预，但其发病机制复杂、合并病变多样，OCT表现与视功能可能存在相对不一致性。Hirota等[18]观察到在玻璃体牵引或内界膜脱离等内向牵引力自发解除后，劈裂腔有缩小甚至消失的现象。Lai等[7]对8只不伴明显玻璃体后脱离但合并黄斑脱离的MF患眼进行为期6 个月～31 个月的随访观察，发现全部患眼黄斑脱离消失，7只患眼视力有所提高。Iwasaki等[19]研究发现不伴MH及黄斑萎缩的MF眼接受手术治疗后，16.7%的患眼因继发MH或黄斑裂孔性视网膜脱离而导致术后视力低于术前，手术效果不佳。因此，对MF手术指征和时机的把握尤为重要，但目前临床上尚无明确的标准。多数学者把进行性视力下降（BCVA≤20/40）或出现显著的视物变形作为首选的手术指征[20-23]，在症状出现6.7个月～12.1个月时进行手术[22，24，25]。Shimada等[26]认为，近一半的MF患眼在2 年内会发展为MH或视网膜脱离，影响视功能，合并视网膜脱离的MF术后视力低于非视网膜脱离的患眼，而在MF未发展为MH或视网膜脱离早期阶段进行手术，术后视力获益较多，尤其对外层视网膜有潜在受损倾向或长眼轴患者手术效果较好，因此他们建议应尽早手术治疗。而Lehmann等[22]认为，术前MF是否伴发MH或视网膜脱离对术后视力影响不大，当劈裂发生视网膜脱离时，视力骤降，症状持续时间短，外层视网膜结构和功能受损较轻，此时手术可获得较好的视力收益，术后视力恢复也好于非视网膜脱离患眼，因此建议待MF发生视网膜脱离时再行手术治疗。未来可能需要对MF的自然病程进行多中心、大样本的长期随访观察，对OCT相关指标（劈裂分期、椭圆体带缺损程度、劈裂腔高度及黄斑中心凹厚度等）进行量化研究，并与功能学指标相结合，为选择最佳的手术指征和时机提供有力的依据。

4.2 手术方式的选择及手术效果

目前临床上对于MF的手术方式无标准化方案。主要有玻璃体切除术、内界膜剥除术、黄斑扣带术和后巩膜加固术及后巩膜重叠缩短术。

4.2.1 玻璃体切除术 Sun等[27]研究发现，对10 名（17患眼）快速进展型MF患者进行玻璃体切除术，术前视力20/134±20/165，术后视力20/25±20/57，视力提高6.9行；术后平均随访时间36.5月，4名患者MF进展但无症状，3例患者保持正常的黄斑结构。说明对于大多累及双眼、进展较快、视力下降较快的黄斑中心凹劈裂但不伴有高度近视的年轻患者，玻璃体切除术在重建解剖结构及稳定视力方面非常有效。Jiang等[28]研究表明，27G和25G玻璃体切除术在平均操作时间（P=0.32）、玻璃体切除时间（P=0.20）及缝合时间（P=0.46）方面无显著差异，术后随访发现，二者解剖恢复（P=0.65）无显著差异。空气填塞可为MF患者提供良好的术后解剖恢复。李淑琴和史玲萍[29]临床观察发现对于MF合并白内障患者，23G前后联合手术是治疗MF合并白内障安全有效的手术方法，可有效保存视功能，提高患者的视觉感受。

4.2.2 内界膜剥除术 目前对于MF行玻璃体切除术时是否联合内界膜剥除术仍存争议。Meng等[30]的研究发现玻璃体切除联合内界膜剥除术比单纯玻璃体切除术更利于黄斑劈裂的恢复，然而在改善视力及术后并发症方面二者并无显著差异。Morescalchi等[31]研究发现，对于不同大小的MH，玻璃体切除术联合完全内界膜剥除术与玻璃体切除术联合保留中心凹处内界膜剥除术均可安全有效地改善患者眼部解剖及视功能。但是，保留中心凹处内界膜剥除术因为黄

斑中心凹敏感度更高，可为患者提供更好的视功能。Jiang等[32]研究发现玻璃体切除术联合内界膜剥除术对于MF患者的治疗是有效的，是否选择填塞取决于MF的严重程度。MF不超过400 μm的患者可使用空气填塞，大于400 μm者使用八氟丙烷（C3F8）效果更好。然而Yun和Xing[33]研究表明，玻璃体切除联合内界膜剥除术是否进行空气填塞无显著差异，不伴空气填塞者MH恢复更快。Yao等[34]对121名特发性MH患者进行前瞻性随机对照临床试验，对患者实施玻璃体切除术联合内界膜剥除术，内界膜剥除直径随机分为2视盘直径（2 DD）组和4视盘直径（4 DD）组。术后12月黄斑裂孔完全闭合率2 DD组为82.5%（52/63），4 DD组为91.4%（53/58）（P=0.15）无显著差异。MH闭合指数≤0.5（n=24）患者中，2DD组完全闭合率（18.2%）明显低于4 DD组（75.9%），MH闭合指数＞0.5 时，2 组完全闭合率分别为96.2%和95.6%，且无显著差异。对于特发性全层MH且MH闭合指数≤0.5的患者，内界膜剥除直径4 DD比2 DD可达到更好的解剖结果。Chen等[35]对16名高度近视MH患者（17只眼，其中5只患眼伴有MF，4只伴有慢性MH，2只伴有脉络膜新生血管，4只伴有MH视网膜脱离）进行玻璃体切除术联合大半圆形（4 DD）内界膜翻转覆盖术、不完全气液交换、SF6气体填塞，术后所有患者保持直立体位2 h。在1次手术之后所有患眼MH成功闭合。术后6月随访，平均视力（最小角分辨率的对数）由术前1.26±0.52提高到 0.69±0.45。大半圆形（4 DD）内界膜翻转覆盖术无需术后长期俯卧体位也可有效的闭合黄斑裂孔。Wakabayashi等[36]研究发现，内界膜翻转插入术与传统内界膜剥除术后MH闭合率分别为92%和39%，术后12月视力提高3行及以上者分别为85%和47%。与传统内界膜剥除术相比，内界膜翻转插入术可为MH视网膜脱离患者提供更高的MH闭合率和术后矫正视力。

4.2.3 黄斑扣带术 尽管玻璃体切除术手术过程相似，但不同类型高度近视MH术后解剖及功能结果迥异。高度近视MH不伴有MF者预后通常好于伴有黄斑劈裂者。持续性MH更常见于伴有视网膜劈裂者，这也可能是玻璃体切除术后晚期视网膜脱离的危险因素。虽然玻璃体切除术可改善视功能，但眼轴轴长＞30 mm及后巩膜葡萄肿仍是预后不良的重要危险因素。因此，新的手术方式，包括黄斑扣带术，在伴有MF的高度近视MH时可供选择，以抵消后巩膜葡萄肿的牵引力[37]。Alkabes等[38]研究发现，黄斑扣带术联合玻璃体切除术在未经过治疗的21名高度近视MH继发视网膜脱离的患者中，视网膜再附着率初次手术为95%（20/21），第2次手术后增加至100%（21/21）。MH闭合率在第一次手术后为81%（17/21）。平均术前BCVA（最小角分辨率的对数）由1.32提高至术后12月0.76。21名患者中20名使用空气填塞术。在高度近视MH继发视网膜脱离再度复发的21名患者中，初次手术视网膜再附着率和MH闭合率分别为90.5%（19/21）和57%（12/21），再次手术后无提高。术前BCVA（最小角分辨率的对数）由1.39提高至术后12月0.95。21 名患者中7 名使用硅油填塞术。黄斑扣带术联合玻璃体切除术应作为初发或复发的高度近视MH继发视网膜脱离患者的首选手术方式，并且黄斑扣带术作为一线治疗时视力结果更好。Burés-Jelstrup等[39]研究发现，16 名患者接受玻璃体切除术联合黄斑扣带术后BCVA 13人提高，2人保持稳定，1人降低。术前平均BCVA为20/125，术后平均BCVA为20/50。玻璃体切除术联合黄斑扣带术对于MH后巩膜葡萄肿合并MF患者可安全有效的闭合黄斑裂孔。

4.2.4 后巩膜加固术及后巩膜重叠缩短术 后巩膜加固术治疗MF有一定的效果，不仅有助于MF腔的减小，还可以稳定眼轴，改善中心视力[40]。Ji等[41]的研究表明，后巩膜加固术后，BCVA、屈光度及眼轴长度均显著改善。OCT显示，视网膜内外层之间的分裂腔有不同程度的减小，术后视网膜厚度显著下降，无严重术后并发症。后巩膜加固术对伴或不伴视网膜脱离的MF患者而言是一种安全有效的治疗措施。Zhu等[42]对19名高度近视MH视网膜脱离患者进行Genipin交联后巩膜加固术，术后随访1年。MH闭合率为73.7%，黄斑再附着率为100%。平均BCVA（最小角分辨率的对数）由术前1.27±0.55提高至术后0.88±0.55。术前眼轴轴长（29.88±1.97）mm减至术后（27.73±1.84）mm。对于高度近视MH视网膜脱离患者，尤其是合并MF时，后巩膜加固术应为首选手术方式。Fujikawa等[43]回顾了8例玻璃体切除术后的难治性MH视网膜脱离患者进行颞侧巩膜重叠缩短术联合玻璃体切除术联合空气填塞术的资料，视网膜再附着率为100%，MH闭合率为75%（6/8），BCVA（最小角分辨率的对数）由术前1.43±0.48提高到术后0.87±0.34[术后（889±173 d）]，平均眼轴长度由（29.5±1.3）mm下降到术后1月（27.1±1.9）mm，术后（889±173）d（28.1±1.7）mm。巩膜重叠缩短术联合玻璃体切除术联合空气填塞术在治疗难治性MH视网膜脱离时可达到高的视网膜再附着率及黄斑裂孔闭合率。

5 MF的其他治疗方法

Raczyńska等[44]将存在玻璃体视网膜牵引的患者分为试验组和对照组，每组30位患者（30只患眼），试验组进行玻璃体腔内注射重组纤溶酶原激活物（Recombinant tissue plasminogen activator，rTPA）。6个月后发现2组玻璃体视网膜牵引均有溶解，试验组为10人（33.33%），对照组仅有5人（16.67%）。试验观察期间，试验组黄斑水肿区视网膜厚度大大减少，而对照组有所增加；对照组视力有所下降，而试验组视力有小幅改善。试验表明玻璃体腔内注射rTPA可使玻璃体液化、破坏玻璃体后皮质与内界膜之间的黏附进而引起玻璃体后脱离，将来可能成为治疗MF的一种创伤较小的方法。Shinohara等[45]将人成纤维细胞移植到近视大鼠的巩膜上，以合成胶原原纤维，加强巩膜结构，控制眼轴增长，起到类似后巩膜加固术的作用。这为治疗人类近视提供了重要的参考。Rong等[46]在近视动物模型上进行的改良巩膜核黄素/紫外线交联技术可增强巩膜强度，抵抗巩膜扩张。改良巩膜交联技术在控制近视的病理性发展及MF的治疗方面可能有一定的应用前景。

目前高度近视已成为世界性的眼部疾病，且其发病率仍有快速增长的趋势。OCT能够早期发现高度近视黄斑病变，高度近视后巩膜葡萄肿患者应定期进行OCT检查。MF及其合并病变的治疗方法主要有玻璃体切除术、内界膜剥除术、黄斑扣带术、后巩膜加固术及后巩膜重叠缩短术等。但目前临床上对于MF的手术指征、手术方式等的选择仍无标准化方案，未来可能需要对MF的自然病程进行多中心、大样本的长期随访观察，对OCT相关指标进行量化研究，并与功能学指标相结合，为选择最佳的手术指征和手术方式提供有力的依据。此外，酶促玻璃体溶解法、人成纤维细胞移植至巩膜及改良巩膜交联技术等将来在治疗MF方面可能有一定的前景。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明吴东辉：采集、分析、解释数据；起草文章，根据编辑部意见进行修改。王艳玲：对文章的知识性内容作批评性审阅；工作支持。王佳琳：工作指导；根据编辑部意见进行核修