冠突骨折肘关节内翻后内侧旋转不稳定的进展

张熙南，靳 博，张君涛

（1.天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193）

复杂的肘关节不稳定主要有几种类型：肘关节“恐怖三联征”、后孟氏骨折、内翻后内侧旋转不稳定（posteromedial rotatory instability,PMRI）及经尺骨鹰嘴骨折脱位[1]。其中，PMRI是 O'Driscoll[2]基于后外侧旋转不稳定所提出的，其损伤机制主要是肘关节在轴向载荷作用下受到内翻和后内侧旋转应力导致尺骨冠突前内侧面的骨折和外侧副韧带（lateral collat⁃eral ligament,LCL）的损伤，可累及内侧副韧带（me⁃dial collateral ligament,MCL）。当进行体格检查时，重力内翻试验最敏感，但部分患者在受伤初期表现不明显。X线检查也可能仅表现为不对称的肱桡及肱尺关节间隙。因此，当临床医生对该病认知不足时极易出现漏诊及误诊。并且在早期的报道中，手术及保守治疗后的功能结果并不理想。近年来，随着手术技术及内固定材料的发展，对PMRI的病例报告及相关研究也逐渐增多。本文通过归纳总结国内外对PMRI的相关研究，旨在为冠突骨折在PMRI的治疗提供参考。

1 尺骨冠突的生物力学研究

尺骨冠突为尺骨近端向掌侧的延伸，作为肘关节“前柱”的重要组成部分，可防止肘关节向后脱位。当肘关节内翻时，93%的轴向载荷通过肱尺关节传递，且约58%的尺骨近端没有支撑，因此前内侧面的冠突很容易受伤[3]。有研究表明冠突高度损失超过50%会对肘关节的稳定性和功能产生严重影响，但对涉及冠突高度25%～50%的骨折其轴向稳定性与完整的肘关节相似[4]。冠突骨折与高能量的轴向载荷损伤有关，很少单独发生，常伴有周围软组织的损伤。PMRI由于内翻旋转应力会特征性地形成孤立性的前内侧面冠突骨折，骨折线通常从外侧向内下侧倾斜[5]。因此，无论肘关节脱位与否，当患者出现孤立性的前内侧面冠突骨折时，临床医生都应怀疑是否存在PMRI损伤。

2 冠突骨折分类

冠突骨折主要依据骨折块所占据冠突高度的比例及位置进行分型，主要包括：Regan-Morrey分型[6]及 O'Driscoll分型[2]。Reagan-Morrey分型是根据 X线的检查结果将骨折分为I型：尖部的撕脱骨折；II型：前内侧面（＜50%冠突高度）；III型：基底部（＞50%冠突高度）。基于这种分型以及对生物力学和解剖学知识的进一步了解，O'Driscoll提出了一种更具体的冠突骨折方案，该方案在CT检查的基础上详细的描述了与冠突尖端、前内侧面、基底的位置和骨折块大小相关的骨折模式，分为I型：冠突尖骨折（亚型1：冠突骨折块高度≤2 mm，片状骨折；亚型2：冠突骨折块高度＞2 mm）；II型：冠突前内侧面骨折（亚型1：前内侧面；亚型2：前内侧面+冠突尖部；亚型3：前内侧面+高耸结节±冠突尖部）；III型：冠突基底部骨折（亚型1：冠突体部和基底骨折；亚型2：经鹰嘴的冠突基底骨折）。

由于Regan-Morrey在对冠突骨折进行分型时低估了PMRI损伤的发生率，对骨折治疗的指导意义有限。因此，当临床确诊PMRI损伤以后多建议采用O'Driscoll分型系统对冠突骨折进行分类[7]。然而，所有这些分类系统虽然在一定程度对骨折的严重程度进行了评估，但将其作为指导治疗的标准及转化为手术预后的疗效仍有待观察[8]。

3 PMRI的治疗

3.1 保守治疗

冠突骨折保守治疗的研究是有限的也是具有挑战性的，在一项包含128例患者的系统性评价研究中，只有14例（10.9%）患者采用了保守治疗。因为保守治疗需要把握严格的适应证，治疗失败可能会导致肘关节持续不稳定和早期的进行性骨关节炎[9]。Moon等[10]报道了3例保守治疗的PMRI患者，均为O'Driscoll II型骨折且肘关节都无半脱位表现，平均随访2年，所有患者功能活动良好无肘关节不稳及创伤性关节炎的形成。Chan等[11]回顾性分析了10例通过闭合复位夹板固定治疗的患者，平均随访50个月，骨折块平均移位（3±2）mm，患肘的活动度为137°±8°，平均 MEPS 为 94 分。Foruria等[12]对 28 例急性孤立性冠突骨折的患者研究发现，无论冠突骨折位置以及周围软组织破坏情况如何，只要骨折块高度＜50%且冠突高耸结节完整的患者都可以采用保守治疗，90%的患者可取得良好的结果。因此，以上学者认为当冠突前内侧面骨折块≤3 mm且肘关节在静态环境下无半脱位时，可以采用保守治疗。

3.2 手术治疗

与其他损伤不同的是前内侧面冠突骨折和PMRI的主要问题是肘关节慢性不稳定以及快速进行的创伤性关节炎。随着冠突骨折块大小的增加，肘关节脱位和由此引起的关节不稳定的发生率也会增加。有学者建议修复所有伴有肘关节不稳定的冠突骨折[13]。Hartzler等[14]研究了II型冠突骨折在固定前后的作用，他们发现固定可显著改善肘关节内翻和内旋的稳定性。此外，Park等[15]研究发现当肘关节缺失完整的LCL和前内侧面冠突时，任何内翻应力都会在肱尺关节的内侧造成负荷，从而导致早期的骨关节炎。Doornberg等[5]描述了18例冠突前内侧面骨折的患者，平均随访26个月，其中6例患者因冠突的稳定性有限（4例术中未处理冠突碎片，1例螺钉固定，1例钢板固定不充分）随后出现前内侧关节面排列不齐，导致肘关节不稳定和早期形成的关节炎。因此，对于PMRI的冠突骨折也都多建议采用手术治疗。Chen等[16]对20例PMRI患者采用手术治疗，平均随访2年，患者术后平均MEPS评分为（87.75±12.51），由此建议对于PMRI的治疗应当重建所有的骨性结构。Klug等[17]报告了24例前内侧面冠突骨折的患者，所有患者均采用内侧支持钢板进行固定，患者术后平均活动范围为125°，平均MEPS评分为98分，作者认为只有稳定的固定以及精确的恢复相关结构，才能获得良好的功能结果并限制创伤性骨关节炎的形成。因此，目前普遍认为当冠突骨块高度＞2.5 mm或超过15%冠突高度时，就需要采用手术治疗。

综上，当临床发现O'Driscoll II型骨折时，需要仔细评估LCL及MCL的情况以确定是否为真正的PMRI。尽管重力内翻试验被认为是PMRI的特异性诊断实验，但其在急性环境中的作用和准确性仍不清楚。所以，对患者行进一步的MRI检查是很有必要的。此外，由于冠突软骨厚度的变化以及临床医生对影像学检查结果评估的差异性，很难准确的测量出冠突骨折块的大小，所以不能单凭骨折块的尺寸去决定是否需要手术干预。

4 冠突手术入路

良好的手术入路不仅能提供足够的手术视野，保护好神经血管结构，同时能完成关节内的解剖复位，允许关节的早期活动。孤立性的冠突骨折主要采用前侧、内侧两种手术入路。由于PMRI在固定冠突骨折时通常需要考虑是否修复探查及修补MCL，因此内侧入路较常见。肘关节内侧入路主要包括：Smith入路、Hotchkiss入路、内侧延长入路（EMEA）、尺侧腕屈肌分离入路（FCU-Split）以及Taylor-Scham入路（T&S），而最常用的两种是 Hotchkiss入路和FCU-Split入路。Lor等[18]采用 Hotchkiss入路治疗了8例冠突骨折的患者，平均屈曲挛缩度为3°，DASH的平均得分为16，所有患者均无尺神经麻痹或神经性瘫痪，也未残留肘关节不稳定。Rausch等[19]对11例患者分别采用Hotchkiss入路和FCU-Split入路行钢板内固定治疗，发现Hotchkiss入路更适合用于显露冠突尖端的剪切型骨折，同时还可以显露外侧关节以及桡骨头，而FCU-Split入路暴露的范围更大，更适合于前内侧面向背侧延伸的骨折。此外，Huang等[20]通过激光扫描研究发现，Hotchkiss入路几乎没有显露到高耸结节且无法暴露MCL前束后面的结构，而FCU-Split入路可以更好的暴露高耸结节，更适合于显露MCL前束后面的结构。因此，对于冠突前内侧面骨折需要采用钢板内固定治疗的患者，多建议采用内侧入路，其中1亚型、2亚型可采用Hotch⁃kiss入路，而3亚型可采用FCU-Split入路。

部分学者认为传统的内侧切口为了显露冠突的前部，通常需要广泛的解剖，易增加残余不稳定、异位骨化、肘关节僵硬和尺神经麻痹的风险。因此，他们更偏向于通过前侧入路对冠突骨折进行手术[21]。前侧入路不仅可以更直接的显露冠突，避免大范围的软组织解剖，同时还能避免损伤旋前圆肌和屈肌群以及尺神经。Feng等[22]通过前侧手术入路治疗了16例冠突骨折的患者，只有1例患者出现一定程度的内侧不稳定，其余15例均获得良好的效果。作者得出结论，通过前入路有助于早期功能锻炼和合理的预后，即使是小骨块也可以进行精确的复位和牢固的内固定。此外，在先前的报道中，前侧入路主要是从肱二头肌和肱动脉（BB）之间进入，显露时将肱二头肌拉向外侧，而肱动脉和正中神经拉向内侧，由于肱动脉侧支的存在将肱动脉拉向内侧时会受到阻碍，从而限制了对冠突骨折块的显露[23]。因此，Yang等[24]报道了从肱动脉和正中神经（BM）之间进入的方法，作者发现两者之间的间隙非常疏松，可以轻松分开和缩回。尽管术中对正中神经进行了牵拉，但未观察到神经系统症状。同时，该入路在确保了手术足够的可视化条件下，还能减少对血管和神经分支的伤害。有研究发现通过BM间隔的前侧入路可比BB间隔的前侧入路暴露的冠突大2.26倍，并且BM间隔还可以为涉及冠突的所有关键解剖结构提供足够的通路[25]。然而，由于肘关节前侧解剖的复杂性，对于没有经验的外科医生来说，前入路存在医源性损伤神经血管结构的风险。

5 冠突内固定方式

冠突骨折的内固定治疗主要取决于骨折块的大小，修复时可采用不可吸收缝线、缝合锚钉、钢丝、克氏针、螺钉、钢板等内固定方法。Pollock等[26]建议对于I型冠突骨折的患者使用不可吸收缝线或缝合锚钉进行固定，而II型和III型的患者使用螺钉或者钢板固定。然而，由于内固定方式及材料的不同，尽管某些固定方法适用于大部分冠突骨折，但涉及冠突前内侧面的O'Driscoll II型骨折仍难以修复。Shen等[27]对11例前内侧面冠突骨折的患者采用钢丝张力带内固定的方式进行治疗，术后MEPS评分平均91分，作者认为钢丝张力带技术提供了更大的面积向多个骨折碎片施加压力，有助于患肘早期的功能活动。此外，螺钉内固定也是一项不错的选择，Iannuzzi等[28]发现对于II型冠突骨折螺钉固定的强度和刚度几乎是缝线套索技术的两倍。然而，在对PMRI冠突骨折治疗的过程中，采用支撑钢板内固定的方式是最常见的[16-19，22]。Shen 等[29]采用微型钢板治疗了 10例粉碎性前内侧面冠突骨折，平均随访（26.3±2.2）个月，平均MEPS评分为（91±5.7）分，术后未见肘关节不稳等并发症。在一项近期的研究中显示，螺钉较钢板的稳定性差，这可能导致骨折复位的丢失，进而形成肘关节不稳定和创伤后关节炎，因此作者建议前内侧面的冠突骨折尤其是O'Driscoll III亚型的患者最好采用钢板进行固定，同时作者还发现锁定钢板与非锁定钢板在防止骨折移位方面差异无统计学意义[30]。Chen 等[31]对 164 例 II型和 III型冠突骨折患者分别采用钢板（31例）、空心螺钉（44例）、克氏针（62例）和钢丝缝线（27例）进行治疗，通过对比研究发现与克氏针和钢丝缝线相比，钢板和空心螺钉的内固定治疗可缩短平均手术时间并减少失血量，同时钢板和空心螺钉显示的肘关节功能优于克氏针和钢丝缝线，且克氏针和钢丝缝线引起并发症的发生率较高，术后恢复较差。因此，对于骨块相对较完整的O'Driscoll II型和III型冠突骨折仍建议采用钢板固定。

肘关节PMRI由于特殊的损伤机制，导致其在临床较少见且易出现漏诊和误诊。对于其治疗方式，目前仍缺乏系统化的方案。一方面，重建所有的结构会增加手术的难度及风险，另一方面，如果未能及时修复重要的结构将会导致肘关节持续不稳定。因此，如何根据术前及术中的检查结果判断肘关节的稳定性就显得尤为重要。在今后的研究中，不仅需要多中心、大样本量以及前瞻性的病例研究来探讨PMRI的最佳治疗方式，同时，也需要加深对相关疾病的认识，最终改善复杂肘关节不稳定的治疗现状。