全国中药特色技术传承人才培训项目之经方学习体会

张友志

笔者自2018年入围全国中药特色技术传承人才培训项目以来，参加十余个培训基地的游学，涵盖中药栽培、资源保护及利用、鉴定、炮制、制剂、调剂及经方理论的学习。通过经方的理论学习，加深对经方与时方的理解，掌握经方用药的古今变化和经方脚注的意义，深刻体会到经方学习对药师的重要性。药师只有在学习好、理解透经方的情况下，才能更好指导临床应用好经方，充分发挥药师的用药指导作用。

1 经方的认识

“经方”一词最早见于西汉刘向、刘歆所著《七略》，原书已佚，内容被录入《汉书·艺文志》而得以保存。经方的概念和范围不同时期有不同的理解和说法，现在的认识也不尽统一。经方为中医学术语，特指发展到汉代成熟的中医理论指导下创制的经实践验证确有效方剂，其外延包括《汉书·艺文志》所载的十一家经方、未被《汉书·艺文志》选录而同于其水平的同时代方剂、张仲景《伤寒杂病论》方、《辅行诀》方及后世流传的尚待发掘的录自《汉书·艺文志》十一家经方的方子。因其水平高可作为标准垂范百代而被命名为经方,同时指记载这些方剂的著作[1]。《辞海》中经方的概念：“经方，中医学名词，古代方书的统称，后世称汉张仲景的《伤寒论》《金匮要略》等书中的方剂为经方，与宋元以后的时方相对而言”。《中医大辞典》：“汉以前的方剂称经方。其说有三：(1)后汉班固的《汉书·艺文志》医家类记载经方十一家，这是指汉以前的临床著作。(2)《素问》《灵枢》《伤寒论》《金匮要略》的方剂。(3)专指《伤寒论》《金匮要略》所记载的方剂”。《中医药法》中的古代经典名方，即经方，是指至今仍广泛应用、疗效确切、具有明显特色与优势的古代中医典籍所记载的方剂。经方具有用药精当、剂量准确、组方严谨、配伍巧妙、剂型丰富、煎服有法、加减灵活及功效卓著等特点。

2 经方与时方的区别

中医方脉学有经方派和时方派两个分支，两者对于用药的理解和运用各不相同。福建基地的钱新春老师认为，所谓经方就是指古方，主要指汉唐以前的方剂，以《伤寒论》和《金匮要略》方为代表。所谓时方，是指宋元时期以后形成的方剂，也指近代医师使用的常规方、流行方、通用方[2]。两者区别在于：(1)方剂的形成：经方多从单味药发展而来，非出自一时一人之手，而是人们长期在实践中不断修改、完善而成，形成相当缓慢。时方是医师的用药习惯和经验在较短的时间内形成的方剂。(2)方剂药物的组成：经方用药精炼且用药较少，《伤寒论》和《金匮要略》中用药1～5味的方剂合起来近158方，两书剔除重复共281方，1～5味药的小方近57%[2]，经方用药虽少，但应用广泛、疗效确切。时方经常出现大处方，药味多达30味以上(除药酒方、膏方外)，习称“堆方”，不能体现中医的理法方药理念和方剂的组方原则。(3)方剂药物峻缓的选择：经方多用药性较猛、带有偏性的药物，较轻如麻黄桂枝发散、温通类，重如大黄附子之猛药类，毒如乌头巴豆峻烈类，剧如芫花大戟作用峻猛类。时方一般常用补益类和食药两用类的药物。不知是古人与今人所患疾病性质不同，还是现今医师采用比较保守的治疗方案，不会或不敢使用经方，有待于进一步调查研究。(4)适应证的隐显之别：经方有比较明确、具体的主治，且每味药各有其功能主治，桂枝汤用药仅5味，配伍严谨，每味各有其用，各药之间又均有特殊配伍意义。时方所主治的是“阴虚”“阳虚”“水亏”“火旺”“五劳七伤”等病机概念，适应范围广泛。如九味羌活汤，张元素说：“此方冬可以治寒，夏可以治热，春可以治温，秋可以治湿，是诸路之应兵也”[2]。(5)方剂结构的松紧之别：经方结构非常严谨，每增减一味药就会换一个方剂名，主治与功效随之发生变化，如大家熟悉的六味地黄丸，其功用滋补肝肾，主治肝肾阴虚，加附子、桂枝后形成新方肾气丸，功用为温补肾阳，主治肾阳不足。时方结构比较松散，加减随意，许多时方就是使用治疗某类疾病的基本药物，或针对患者症状，堆上多类对症的药物。(6)研究方法的证机之别：经方可通过方药的性味、归经、功效，结合临床症状和用药后的反应推知疾病的本质的方法来研究其功效、主治，疗效具有重现的特性。时方的研究，需先弄清楚病机，然后才能辨识大意。所谓方义，研究到最后通常千篇一律，不知所然。

3 经方常用药的古今变化

从古至今，中药随着时间、气候、人们的认识、社会生产力、科技等因素变化而变化。

3.1 桂枝 《伤寒论》中用桂枝40方，且有的方中桂枝需去皮，与现在使用的桂枝是否同物呢？2015版药典规定，桂枝来源为樟科植物肉桂的干燥嫩枝。如果现在的桂枝去皮，只剩下木心，而经分析其药用成分主要在皮部[3]，这样的桂枝符合用药要求吗，那《伤寒论》中记载的桂枝为何有的要去皮使用呢？《神农本草经》的辑述者，在“牡桂”条目下引用东晋学者郭璞“今之呼桂皮厚者，为木桂及单名桂者是也。一名肉桂，一名桂枝，一名桂心”[4]的言论。由此可以看出，晋代和隋唐时代的“桂枝”与如今桂枝的药用部位有所不同。晋代医家将肉桂称之为“桂枝”，晋代与仲景时代十分接近，因此我们推测仲景时代的肉桂也有“桂枝”之称。如今药用的肉桂，主要指樟科植物肉桂的树干或多年生粗枝的干燥树皮。李时珍在《本草纲目》[5]中引用宋代寇宗奭“仲景言桂枝者，取枝上皮也”，说明仲景时代所用“桂枝”乃肉桂树干或粗枝皮，也说明仲景将肉桂的药名定为“桂枝”，而不是“肉桂”，是为强调其药用部位是“取枝上皮”的原因。《伤寒论》中的桂枝去皮，实为肉桂除去粗皮。现在《中国药典》规定的桂枝，原名并不是“桂枝”，历史上将其称之为“柳桂”，最早记载于宋代陈承的《本草别说》：“又一种柳桂，乃桂之嫩小枝条，尤宜入上焦药用”[4]。从而可推断出，柳桂(桂枝)是从宋代开始作为一味新药使用，药用部位为“桂之嫩小枝条”，与现在所用桂枝药用部位相同，且符合现在药典规定桂枝的药性特点。

3.2 芍药 芍药作为观赏植物和药用有非常悠久的历史，芍药分赤芍和白芍。在《伤寒论》113方中，用芍药30方。《神农本草经》将芍药列为中品，明代《本草品汇编要》正式将白芍和赤芍分开收载，此后，所有文献不再以芍药为名，统缆赤白二芍。白芍为毛茛科植物芍药的干燥根，为家种品，煮后去皮或去皮后煮晒干。赤芍为毛茛科植物芍药或川赤芍的干燥根，春秋二季采挖，除去根茎、须根及泥沙，晒干。赤白芍除炮制方法不同，科、属、种相同，但两者实际生长环境和栽培方法有所不同，两者的功效也有区别。《伤寒论》中芍药的基本功效是通有形流动之阴质(营血、津液、水饮)和与之相关的脉络，其他治疗作用，是在“通利血脉”和“寒能清热”的基础上衍生出来。由此推断《伤寒论》中所用之芍药当是赤芍[3]。

3.3 枳实 《伤寒论》中所用枳实是否为现今药用枳实？枳实最早出现在《神农本草经》中，《神农本草经》对枳实的命名依据“枳为木名，实为其子”而立，枳实中“实”是指熟果[6]，可以认为魏晋以前所用枳实应是成熟果实。《中国药典》规定枳实的正品来源为芸香科植物酸橙及其栽培变种或甜橙的干燥幼果，其大小规定为直径0.5～2.5 cm。按照药典规定要求，枳实的重量约1.88 g。大承气汤中枳实的用量为5枚，折合现代的重量为9.4 g。按东汉和现代度量衡折算，大承气汤中大黄约60 g、厚朴约120 g、芒硝51 g，枳实与方中其他单味药平均用量相差悬殊，用药比例明显失衡，一剂大承气汤又需分二次服用，一次枳实的用量为4.7 g，怎能与其他三味药发挥去“痞、满、燥、实”之峻剂的功效。现在枳壳平均重量为14.47 g，若将大承气汤中枳实易枳壳，其“枳实”的用量为72 g，那么从用药的剂量和比例来看就与原方比较吻合了。目前所用的枳实采自5～6月间，《名医别录》记载了“枳实当九、十月采”[6]，而且所谓9、10月是指的农历，大概在10～11月。此外，《名医别录》在枳实项下描述：“枳实采，破令干，除核，微炙令香用”[6]。既然要去核，就应当要有核可去，而现在用的枳实是在5～6月间所采的幼果，其里面无核，只有在长到9、10月近成熟时才有核。而枳壳用的是近成熟的果实，所以为有核之果。从以上用药重量及比例、采收时间与文献考证判断，经方中枳实实为现今之枳壳。枳实、枳壳虽然来源于同一植物，但采收时间不同，其功效大同中尚有小异，枳实个小，气锐力猛，沉降下行，善破气消积、化痰除痞。枳壳个大，气微力缓，长于理气宽中除胀，在临床中运用有别。

3.4 贝母 《伤寒论》《金匮要略》方剂中用的贝母，究竟是现在哪一种贝母？2015版《中国药典》收载6种贝母，分别是浙贝母、川贝母、湖北贝母、伊贝母、平贝母和土贝母。“贝母”之名，最早见于春秋战国时期的阜阳汉简《万物》中：“贝母已寒热也”[7]，明确其功效，这是贝母入药的最早记载。《诗经》《诗集传》以“蝱”之名记载贝母治疗郁结的功效。“陆玑在《诗蔬》中描述贝母的叶子形态像栝楼叶且细小，其块茎形态“根下如芋子，正白，四方连累相著，有分解”。说明其产地“今近道出者正类此”[8]。此“近道”应为陆玑所在的河南洛阳附近。《证类本草》引《神农本草经》和《名医别录》“贝母味辛……生晉地十月采根暴干”，从本草中记载贝母的产地(河南、晋地)和叶子形态(如栝楼)来看，与百合科贝母属不相符。此贝母叶呈掌状分裂，结合《诗经》诞生地(现今陕西、山西、河南、河北、山东、湖北)等来看，推测为葫芦科假贝母属的土贝母。产生的地域基本是黄河流域中下部，整个区域内无百合科浙贝母和川贝母的生长，最常见的是葫芦科的土贝母。说明本草中记载的贝母为土贝母。从功效上分析：《神农本草经》：“贝母主伤寒烦热，淋沥邪气，疝瘕喉痹，乳难，金疮风痉”[9]，《诗经》《诗集传》中贝母用于治疗郁结之疾，无止咳、化痰等作用，而与土贝母的功效“解毒，散结，消肿，用于乳痈，瘰疬，痰核”更为接近。仲景所用的贝母，根据其功效、形态、产地分析、采收季节、文献考证，推断应是土贝母。魏晋以后，浙贝母初现，唐代至明末浙贝母、湖北贝母为道地贝母，明末清初，川贝母作为独立的药名出现。可见贝母的应用随时间变迁而变化。

4 经方脚注

处方脚注指医师为满足临床需要，在中药处方药名旁标注的对药物的特别要求，以达到药物的治疗效果，保证用药安全。脚注最早出现在东汉时期，当时炮制处于萌芽、发展时期，未形成完整的体系，但医家为了药物运用的需要，在药名下以脚注的形式列出炮制需求，以张仲景的方剂最为明显，张氏在《伤寒论》113方中脚注用药达315次，占58.8%，体现方剂中脚注的地位，可见古人在药物旁不厌其烦的标明脚注，也是为确保其临床的有效性[10]。中药处方脚注具有“医药结合”的特别需求的特征，是医师要求药师在调剂时对某味药物采用不同的方法进行处理，其共同目的是保障中药应用的合理有效[11]。脚注是个体化治疗方案的体现，同一味药在不同的方剂中的脚注会有所不同，功效也不尽相同。如桂枝汤中的桂枝不去皮，重在解肌发表，助阳扶卫。小青龙汤中的桂枝去皮，重在温通经脉，温阳化气以行水。《伤寒论》处方脚注的内容如下。

4.1 炮制法 对方剂中药物的特殊加工方法，如蜜炙法、姜炙法、酒浸法、醋浸法、熬(炒)法、水浸法、炮法、清水洗、酒洗、蒸法、研末法、修剪法，通过特殊加工，达到医师临床治疗对药物的需求。《伤寒论》中附子的炮制：乌梅丸中，干姜与附子同用，附子是炮用，其他处方，干姜与附子同用时，附子则用生附子[12]。

4.2 煎煮法 中药疗效与煎煮方法有密切关系，汤剂是中药临床应用中经常采用的剂型，目前在医疗单位代煎和患者自煎的情况同时存在，为保证临床用药疗效，嘱患者采用规范、正确的煎煮方法至关重要。经方对于药物煎煮方法有严格要求，只有遵循其煎煮方法才能取得好的疗效。张仲景在7首有粳米的方剂中，采用了3种煎法：(1)白虎汤“煮米熟，汤成去滓”相当于取米汤上层的黏稠液，提高石膏在药汁中的含量；(2)竹叶石膏汤“药煎米熟去米”，先煮药去滓，后加入粳米，煮米熟汤成，去米，粳米的作用是促进该方清热的功效。(3)白虎加桂枝汤直接“水煮去滓”，无“煮米熟”的煎药法，粳米和其他药物一同水煮，在方中只是佐药，起益气生津的作用。

4.2.1 煎药溶媒：麻黄连翘赤小豆汤方用潦水煎煮，潦水指下雨时降落的雨水，天上降的雨水为清阳，具有升发之性[13]；甘澜水煎煮茯苓桂枝甘草大枣汤方，甘澜水指井水用木瓢反复舀起、泼洒，让井水与空气充分接触，挥发掉水中挥发性成分；清浆水煎煮枳实栀子豉汤方，清浆水指用酸浆煮的水；煎药溶媒中的苦酒，指醋；热汤，即沸腾的水；清酒，指米酒。

4.2.2 煎药方法：煮，指加水煮；煎，是浓缩的意思。麻黄先煎，是为了将其物质基础生物碱充分煎出[14]，同时撇去含毒蛋白的泡沫；大黄煎法，3个承气汤中唯大承气汤大黄后下；含柴胡类方剂，需去滓再煎；还有绵裹、泡服、烊化、麻黄汤渍等方法。

4.2.3 其他：各方的用水量、煎煮火候、煎煮时间、煎煮次数都有不同的要求。

4.3 剂型 汤剂如真武汤、茵陈蒿汤等；散剂如四逆散、半夏散等；丸剂如理中丸、乌梅丸等；栓剂如蜜煎导方；灌肠剂如猪胆汁方。滋膏剂如猪肤汤，是将鲜猪皮加水煎煮去渣，加蜂蜜、米粉、中药粉、中药浓缩膏、蔬果、调味剂等熬制的膏状物，虽然名称为汤，实则为滋膏剂[12]。

4.4 服药方法 服药方法会直接影响临床治疗效果，如服药时间、服药的量、服药频次、热服、凉服等。经方的服药方法，根据药物性质、疾病部位及性质，要求各异。主治太阳蓄血轻症的桃核承气汤要求饭后服；十枣汤则要求平旦服；大黄附子汤分温三服，服后如人行四五里，进一服；半夏厚朴汤又要求日三服夜一服；黄芩汤要求日一服夜一服[15]。适当的服药方法有助于药力的发挥。服药方法，仲景根据病情的性质及患者服药后的反应，对服药的要求颇为讲究，如桂枝汤的服用方法，一是药煮好后温服，需分次频服，直至微汗出；二是出汗不能过多，全身微汗即可；三是注意饮食禁忌，服药期间不要食用生、冷、粘滑、辛味、气味浓烈的食物，禁酒。服药量又有一升、八合等之分。服药根据病情分温服、热服、顿服、含服等。

4.5 药后护理措施 (1)温覆取汗：即盖被取汗。如桂枝汤服后温覆盖衣被捂汗2 h左右，避免吹冷风，注意保暖。其他如麻黄汤、防己黄芪汤等方。(2)扑温粉法：大青龙汤用于感受风寒所致的肌表闭塞且内有郁热之表里俱实证，方中用麻黄六两，增加发汗的功力，对于出汗较多者，张仲景指出“汗出多者，温粉扑之”[16]，即用含有收敛止汗或益气止汗功效的药粉扑洒。(3)药后饮食辅助措施：即药后啜粥。啜粥目的一是助药力，二是补充谷气和汗的来源，谷气和汗源充实可助驱除病邪，如桂枝汤等方服药后喝热粥，三是护胃养胃，避免药性猛烈的药物伐伤胃气正气，如十枣汤、大建中汤等，均有此意。

5 小 结

通过全国中药特色技术传承人才培训学习，深该体会到一名合格的中药师学习经方的重要意义。(1)中药审方和处方点评工作需要经方知识作支撑。中药师每天接触到的中药饮片处方大部分是经方的加减，掌握经方的理论及加减原则，弄清经方用药的古今变化，明确经方的思路，才能看懂处方，了解中医师用药意图，更加合理分析和判断处方的合理性。(2)提高中药师的服务能力。经方对煎煮的方法、溶媒、服用方法、忌口有特殊的要求，中药师只有掌握经方的使用要求，才能为患者代煎中药时利用经方知识采用合适的煎煮方法，发药时才能给患者合理的解释和嘱咐，指导患者用药，最大程度发挥经方的效用。(3)指导临床应用好经方。学好经方，将经方用药的古今变化及历史变迁，采用适当的途径，传达给临床医师。针对临床不合理用药提出自己的见解和意见，充分发挥中药师在专业方面的积极作用。(4)传承精华，守正创新。传承精华是要挖掘中医药宝库中的精髓，加以传承和发扬。经方经过几千年的临床检验，其用药精练，疗效确切，是中医药宝库中的瑰宝。经方既是中医药传承发展的基础，也是一个关键点，只有在理解并融会贯通的前提下，才能学好经方，真正领悟其精华。在传承经方的基础上去粗存精、发扬精华，并加以创新，为打造健康中国作出积极的贡献，才是中医药传承的真正目的与意义。