乳腺浸润性微乳头状癌的研究进展

李秋云， 覃 琰(综述)， 杨华伟(审校)

浸润性微乳头状癌(invasive micropapillary carcinoma,IMPC)是一种特殊类型的乳腺癌。1980年Fisher等[1]首次报道了一种具有微小的、中空的或桑葚样的肿瘤细胞团的乳腺癌，肿瘤细胞周围是透明的间质间隙。肿瘤细胞顶端面向间质，而不是外表面，表现为相反的极性，并将这种肿瘤结构称之为“剥落的外观”。到1993年，Siriaunkgul等将此种类型的乳腺癌用“乳腺浸润性微乳头癌”命名[2]。随后在其他器官，如膀胱、结肠、肺等[3]也陆续发现了此种形态的肿瘤存在，并沿用了IMPC这一术语。世界卫生组织乳腺癌分类中，正式将IMPC被列为乳腺癌一个独立的特殊亚型[4]。本文就目前乳腺IMPC的研究进展综述如下。

1 乳腺IMPC的临床特点

据报道，乳腺IMPC的发病率占所有乳腺癌中的3.0%～8.0%[2]。近年来，随着对IMPC认识的不断深入和诊断水平的提高，IMPC的发病率较前升高。IMPC的中位发病年龄为50～62岁，与非特殊类型的浸润性导管癌(non-specific invasive ductal carcinoma,IDC-NOS)差异无统计学意义(P>0.05)。从肿瘤大小来看，Chen等[5]报道IMPC乳腺肿瘤平均肿瘤最长径为1.5～3.9 cm，与IDC-NOS差异亦无统计学意义(P>0.05)。与其他影像学检查相比，磁共振成像能更好地显示出乳腺IMPC恶性肿瘤和淋巴管浸润的典型特征，对IMPC的诊断和治疗具有指导意义。乳腺IMPC最显著的临床特征之一是较高的腋窝淋巴结转移率和局部复发率[6]。大多数乳腺IMPC患者在初诊时已出现腋窝淋巴结转移，而腋窝淋巴结转移是IMPC预后的重要预测指标。IMPC病例的腋窝淋巴结转移率(84.8%)明显高于IDC-NOS(50.0%)，且与IDC-NOS相比，乳腺IMPC淋巴结转移数目更多[7]。三阴性乳腺癌是非特殊乳腺癌中一种具有较高侵袭性的亚型，故Chen和Ding[8]将乳腺IMPC与三阴性乳腺癌进行了对比。结果显示，乳腺IMPC的腋窝淋巴结转移率比三阴性乳腺癌更高，且与局部复发率密切相关，而三阴性乳腺癌远处转移率更高[9]。Yu等[10]的研究也有相似结果。而Vingiani等[11]认为，尽管乳腺IMPC有较高的腋窝淋巴结转移率和局部复发率，但IMPC仍不是乳腺癌患者生存预后的独立危险因素。因为腋窝淋巴结转移数目相当时，乳腺IMPC与IDC-NOS的预后是一致的。Chen等[12]对乳腺IMPC和非特殊类型乳腺癌进行了匹配的对照研究发现，尽管乳腺IMPC腋窝淋巴结转移率较高，但5年无病生存期和5年总生存期与IDC-NOS相当。在临床实践中，鉴于乳腺IMPC较高的淋巴结转移率和局部复发率，临床医师更倾向于选择积极的治疗方法[13]。

2 乳腺IMPC的病理学特征

由于IMPC表现出高度独特的结构，乳腺IMPC的肿瘤细胞是簇状细胞排列成没有纤维血管核心的假乳头状结构，周围是由纤细的纤维胶原间质排列的、空的、清晰的空间。这些细胞簇通常有一个锯齿状的外部边界。它们呈现出一种由内而外的排列方式，细胞的腔面位于星团的外表面。黏蛋白(MUC1)/上皮细胞膜抗原(EMA)和唾液酸化的Lewis抗原sialyLewisx(sLex)指示IMPC的极性反转，在Song等[14]的研究中发现IMPC患者的淋巴结转移率高于IDC-NOS，并且IMPC细胞倾向于在细胞膜(微乳头簇面向基质表面)中表达更多的sLex和MUC1/EMA。在IMPC中，sLex的细胞膜高表达，但MUC1/EMA阴性，表明预后不良。Luna-Moré等[15]使用电子显微镜发现，IMPC肿瘤细胞的细胞膜上有微绒毛，排列在细胞簇的外表面。这种细胞在簇内的特殊排列方式，其顶端表面向外极化，支持了由内而外生长模式的微观观察。此外，IMPC肿瘤细胞在细胞质中比IDC-NOS具有更丰富的细丝，表明其侵袭能力和移动性更强。研究还发现，在拥有丰富淋巴管的网状间质中，肿瘤细胞的微绒毛通过与内皮细胞接触，为肿瘤的生长提供营养，为肿瘤的侵犯和远处播散提供了途径。

3 乳腺IMPC的诊断

单纯的IMPC较罕见，占乳腺癌的0.9%～2.0%。在临床实践中，认为超过75%的IMPC成分才被称为纯IMPC。虽然对于微乳头成分诊断IMPC的百分比没有达成共识，但是在付丽等[16]和Guo等[17]进行的一系列研究中，IMPC成分在浸润性乳腺癌中被鉴定为4.8%～6.2%。在其研究中乳腺癌含IMPC成分<25.0%的只占IDC病例总数的18.0%，含IMPC成分为25.0%～49.0%的占IDC病例总数的22.0%，含IMPC成分为50.0%～75.0%的占比为24.0%，含IMPC为75.0%以上的占比为37.0%。IMPC成分超过75.0%的组仅占1.8%。微乳头成分的比例是否对淋巴结浸润或生存结局有显著意义仍然存在争议。Li等[18]提出，与肿瘤的侵袭行为相关的不是肿瘤的体积，也不是肿瘤中IMPC成分多少，而是是否有IMPC成分。尽管看起来IMPC成分占比越多的乳腺癌更容易出现转移，但Chen等[12]观察到IMPC成分少于25.0%的肿瘤的淋巴管浸润(lymphatic vessel invasion,LVI)和淋巴结转移的发生率仍显著高于IDC-NOS。Walsh和Bleiweiss[19]发现，肿瘤体积<0.5 cm(pT1a期)的IMPC与有该成分的较大肿瘤在淋巴扩散和淋巴结播散方面表现出相同的趋势。Ide等[20]在486例患者的队列研究中发现8.4%的浸润性乳腺癌中含有IMPC成分，并指出仅IMPC成分的存在是预测预后的一个重要因素，即使它只在肿瘤的一小部分中被检测到。Wang等[21]发现纯IMPC比混合IMPC更具有局部晚期疾病的侵袭性行为，且纯IMPC组的luminal B型的占比高于混合组。细胞膜上皮抗原的极性反转可能在肿瘤的淋巴扩散中起重要作用。这些研究结果显示，含有微乳头状癌成分的IDC可诊断IMPC。Yang等[2]建议在诊断IMPC时应在病理报告中明确说明该成分的占比。

4 乳腺IMPC的生物学行为

对于大多数乳腺IMPC，常常表达为雌激素受体和孕激素受体阳性。一项对624例IMPC患者的研究[22]显示，肿瘤中缺乏雌激素受体表达的患者预后较差，这与非特殊类型乳腺癌一致。IMPC中HER2/neu蛋白的阳性表达情况在不同文献中表达不一致。一些研究显示HER2/neu阳性比率为10%～30%，而另一些研究的报道则为50%～80%。根据目前文献中对IMPC中ER、PR、HER2和Ki-67的免疫组织化学分析结果来看，约75.3%乳腺IMPC免疫组化表型为luminal B型特征，且增殖指数较高。而作为特殊类型的乳腺癌，由于其发病率远低于非特殊类型的乳腺癌，目前关于乳腺IMPC的内在亚型及其预后相关性的信息有限[23]。目前临床中仍使用非特殊类型乳腺癌的分子分型和肿瘤分期作为对乳腺IMPC生物学行为的参考判断标准。关于乳腺IMPC高侵袭生物学行为发生的原因，也仍在探索中。有研究发现，LVI倾向可能与IMPC中肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)和TNF受体Ⅱ的肿瘤表达、CD44表达的缺失以及CD24或血管内皮生长因子的高表达或E钙黏蛋白(E-cadherin,E-cad)的过表达有关[24]。E-cad是钙依赖性细胞黏附分子，主要表达在上皮组织，癌症中E-cad表达的减少或缺失与肿瘤的侵犯和播散呈正相关[25]。研究[26]报道，E-cad存在于肿瘤细胞的细胞间接触表面，而不存在于IMPC细胞的外膜表面。这表明，肿瘤簇不与周围的间质结合，这可能是IMPC促进了LVI和淋巴结转移的原因。其他研究还发现IMPC中癌细胞中E-cad的表达很强[24]。在组织和淋巴血管腔内很少发现单个肿瘤细胞。肿瘤细胞在簇内的强烈黏附表明，IMPC从局部到远处的播散是以细胞簇的形式而不是单个细胞进行。此外，IMPC通过增加血管密度来实现淋巴结转移，该过程是通过上调血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)-C和VEGF受体3的表达介导的。IMPC淋巴管通透性显著增加，这是IMPC容易发生淋巴结转移的潜在机制之一。也有研究发现，IMPC比IDC-NOS表达更多的TNF-α及其受体TNFR-II可能在诱导肿瘤微环境新生血管形成及淋巴结转移过程中发挥作用[27]。

5 乳腺IMPC的预后及相关因素

乳腺IMPC最显著的特征是生物学行为的高侵袭性和临床预后的高病死率。在其他器官(如膀胱、肺、胃、结肠、空肠、胰腺、唾液腺、输尿管、胆道、甲状腺等)具有IMPC生长模式的肿瘤也存在这一趋势。了解其预后相关因素，并针对性进行临床干预对改善预后至关重要。分子生物学研究的发展和电子显微镜研究扩大了我们对IMPC的认识。肿瘤浸润淋巴细胞(tumor infiltrating lymphocyte,TIL)被认为是人体对抗肿瘤的一种防御机制[28]。例如，TIL在乳腺髓样癌的丰度较高，虽然乳腺髓样癌细胞发生间变，但其预后仍优于IDC-NOS。然而，TIL对IMPC预后的作用却是相反的。有研究表明IMPC中的TILs的丰度与淋巴结转移的增加显著相关[22]。CD44+/CD24-(low)干细胞表型也在IMPC转移中发挥作用，具有CD44+/CD24-(low)干细胞表型的乳腺癌细胞被认为具有乳腺癌干细胞潜能，具有较高的成瘤能力与增殖活性[29]。Li等[30]证明了IMPC比IDC-NOS的CD44+/CD24-(low)肿瘤细胞的比例高，并且这种表型的比例升高与IMPC的侵犯和转移导致的预后更差相关。Umeda等[31]报道CD44v6(一种CD44变异同种型)的下调与IMPC的淋巴结转移特异性相关。此外，有研究表明CD44可在IMPC的淋巴结转移灶再表达，并推测其在转移位点的再表达与肿瘤细胞归巢有关[25]。AT丰富结合域1A(AT rich interaction domain 1A,ARID1A)是一种新的肿瘤抑制基因，是多蛋白SWI/SNF染色质重塑复合物的一部分，对增殖、分化、DNA修复和肿瘤抑制很重要。ARID1A低表达与非特殊型乳腺浸润性癌、三阴性和luminal A型乳腺癌预后不良相关。据报道，它还与晚期肿瘤阶段、较高的Ki67和p53、高等级的肿瘤和淋巴结转移有关[32]。Zhang等[32]发现IMPC患者ARID1A的缺失与10年无病生存期恶化率升高有显著相关性。还发现luminal B型患者的OS-DFS和ARID1A表达缺失有显著相关。Li等[30]对小的非编码RNA转录组的全面研究，确定了参与调控生物过程的一系列microRNA(miRNA)水平的差异表达，包括在IMPC中转录组的let-7b、miR-30c、miR-148a、miR-181a和miR-181b，并与IDC-NOS进行了比较。另一项研究显示，IMPC中染色体1q的增加和6q、17p、19p和22q的减少比IDC-NOS更普遍。此外，前列腺干细胞抗原、LZTS1、plak红蛋白、MUC1和MUC4的差异表达也有报道与IMPC相关。上述分子特征与高频率的LVI和淋巴结转移、细胞形态的维持和IMPC的高转移倾向有关[33]。

6 结语

综上所述，乳腺IMPC是一类特殊类型的乳腺癌，在总体乳腺癌中的发病率不高。由于其高度的侵袭性和较高的病死率，其发生机制及预后因素值得深入研究。极性倒转的细胞排列和集团样生长、浸润的组织特点也许是造成其高侵袭性生物学行为的关键所在。以乳腺IMPC为模型，深入研究其分子机制，寻找指导这一特殊类型乳腺癌的关键分子及表型，将对临床诊治及靶点研究提供重要依据。