注射用美洛西林钠舒巴坦钠致过敏性休克1例

张丽华，张宇，王元春

患者，男，63岁，身高168 cm，体质量61 kg，因“呼吸困难伴咳嗽咯痰5 d余，加重2 d”入院，既往有“支气管哮喘”病史，急诊科诊断为：(1)支气管哮喘急性发作；(2)肺部感染。给予布地奈德混悬液和特布他林雾化液雾化吸入抗炎、平喘，注射用美洛西林钠舒巴坦钠2.5 g加入0.9%氯化钠注射液100 ml(皮试阴性，皮试液：注射用美洛西林钠舒巴坦钠2.5 g加入0.9%氯化钠注射液10 ml)静脉滴注抗感染，滴注5 min时患者出现呼吸困难加重，心率120 次/min，血压84/50 mmHg，立即停药，紧急气管插管辅助通气及血管活性药物维持血压并转ICU，转科过程中书面交接考虑为病情加重或输液反应，口头交代可能美洛西林钠舒巴坦钠过敏，ICU给予美罗培南抗感染及相关对症治疗4 d后病情平稳转入呼吸科，转科过程中书面交接考虑为病情加重或输液反应，未交代可能美洛西林钠舒巴坦钠过敏，第8天呼吸科给予降阶梯治疗，美洛西林钠舒巴坦钠(皮试阴性)滴注3 min时患者再次出现胸闷、呼吸急促伴颜面部红肿、瘙痒过敏症状，立即停药并给予甲泼尼龙琥珀酸钠治疗后患者症状好转，第10天患者好转出院。

讨 论美洛西林钠舒巴坦钠临床应用较广泛，不良反应发生率约为4.5%[1]。Ⅰ型变态反应也称速发型不良反应，主要为荨麻疹、血管性水肿、鼻炎、结膜炎、支气管痉挛、胃肠道症状、变态反应、过敏性休克[2]，常见于应用青霉素类和链霉素后，甚至在皮试时也可发生，50%发生于给药后5 min内[3]。迟发型不良反应为细胞介导的免疫反应，主要表现为肉芽肿、水肿和广泛的皮疹等[4]。患者两次用药后5 min内发生呼吸困难，第2次伴颜面部红肿、瘙痒过敏症状，符合速发型不良反应的时间、症状表现。

根据我国药品不良反应分析方法(时间方面的联系、联系强度、不良反应的重现、联系的特异性)主要原则[5]进行分析,该患者于第1次在皮试阴性情况下使用美洛西林钠舒巴坦钠时处于哮喘急性发作期，给药5 min后发生重度呼吸困难，经呼吸机辅助呼吸及肾上腺素等药物治疗后好转，是病情的变化还是药物的不良反应，需要进一步鉴别，只能判断为“很可能”。患者于转呼吸科交接过程中考虑为病情加重或输液反应，未交代过敏的可能性，而接诊医师未仔细问诊具体哪种药物所致，以致再次使用美洛西林钠舒巴坦钠，患者第2次于皮试阴性且病情稳定无呼吸困难状态下，使用美洛西林钠舒巴坦钠3 min时再次出现胸闷、呼吸急促伴颜面部红肿、瘙痒的症状，因此可肯定为美洛西林钠舒巴坦钠所致的严重Ⅰ型变态不良反应。

Ⅰ型变态反应发病机制是IgE介导的免疫反应机制，β-内酰胺类抗生素本身不具有免疫原性，在生产、储存、使用过程中高分子杂质、外源性的蛋白、多肽、多糖类杂质、内源性的聚合物可能为变态反应的过敏原[6]。目前青霉素皮试是目前预测青霉素速发型变态反应最快捷、敏感和经济的方法，科学、规范的青霉素皮试对速发型变态反应有良好的预测作用，其阴性预测值可达97%～99%[7]，《中华人民共和国药典临床用药须知》及美洛西林钠舒巴坦钠说明书中均规定该药应进行青霉素钠皮肤试验[8]。本病例皮试液采用的是原药配制，原药配制皮试液无标准，不符合说明书要求。皮试阴性后用药，两次均出现假阴性结果的原因可能与皮试液的浓度有关，也不排除其他不确定的因素[9-10]：(1)青霉素类抗生素引起变态反应的最大剂量(称为阈值)较正常人高，接受皮试剂量的青霉素类药物未诱发变态反应，而接受治疗剂量的药物后却产生变态反应；(2)皮试前患者因支气管哮喘使用过糖皮质激素及抗组胺药抑制免疫反应。青霉素类抗生素应进行青霉素钠皮肤试验，由于各种因素仍可能出现皮试假阴性的结果，用药过程中需密切观察。

在临床实际工作中，药品不良反应的判断常受疾病本身的影响，而导致不良反应得不到及时干预，本例患者因支气管哮喘急性发作入院，伴有胸闷、呼吸困难的症状(过敏性休克高危人群)[7]，患者出现呼吸困难加重后，难以判断是哮喘症状加重还是由于过敏导致的呼吸困难，同时由于医务人员未能严谨行医，从而导致患者再次使用可疑药物。不良反应可从反应的出现时间判断，可在接受药物后数秒至数分钟即可发生；从出现的症状判断，表现不同于原有疾病的症状时易于辨别，当表现与原有疾病症状相同时，在诊疗过程中原疾病症状有缓解情况下，突发在症状加重时，应引起高度警惕。药物均有治疗作用和不良反应两重性，使用过程中出现不适反应时，不良反应可疑即报，病程记录，换科室时交接班的重要性，任何一环不能松懈。

临床药师与医师的问诊内容区别更侧重于药物方面，对于患者入院前服用的药物品种、剂量、时间、疗效、药物过敏史、不良反应史等，临床药师会根据药学问诊参与临床药物治疗，对医嘱进行审核，可在很大程度上避免二次使用可疑致敏药物[11]。临床上如果患者自述青霉素过敏史，大多医师选用抗感染药物时，青霉素类药物甚至头孢菌素类药物被排除在外，可选用的抗感染药物受限，临床药师在问诊时，则会仔细询问患者过敏时的具体症状、时间，是皮试时过敏还是治疗时过敏，是严重过敏还是一般过敏，增加β-内酰胺类药物的治疗机会。由此可见临床药师问诊对临床药物治疗极其重要。

青霉素类抗生素是一类应用广泛的抗菌药物，临床使用β-内酰胺类抗生素前须详细询问有无过敏史，且进行皮肤试验，用药后严密观察患者有无胸闷、心悸、呼吸困难、恶心、皮肤瘙痒等症状，一旦出现不良反应，立即停药紧急救治。本例因原发病的呼吸困难症状(支气管哮喘)与发生的不良反应症状未能明显区分，且二次皮试假阴性，在患者转科交接过程中又出现失误，导致患者再次使用致敏药物，以此警示医务人员，不良反应的判断，病程记录，医务人员之间的沟通，各方面均需高度警惕，以免引起不必要的医疗纠纷。临床药师参与问诊及临床药物治疗越来越重要，作为临床药师，应充分利用药学专业技能，关注药物可能出现的不良反应及药物疗效，与医师共同提高医疗质量。