生殖支原体耐药现状及机制

李东玲 柯吴坚 杨立刚 郑和平

1南方医科大学皮肤病医院检验科，广州510091；2南方医科大学皮肤病医院性病科，广州510091

生殖支原体（Mg）是一种在体外能自我复制的无细胞壁的最小原核细胞微生物，主要通过性传播感染[1]。据报道，Mg感染可导致男性非淋球菌性尿道炎（NGU）[2]、附睾炎以及女性宫颈炎、盆腔炎、不孕不育等疾病[3]。Mg极易获得耐药，随着耐药性Mg在人群中的播散，其持续性感染成为不可忽视的问题[4]。本文针对Mg耐药发展现状及耐药机制进行了综述，以期为临床治疗Mg感染提供参考。

一、Mg的耐药发展概况

Mg是1981年由Tully从男性NGU患者中分离获得[5]。四环素类（代表药物为四环素）、大环内酯类（代表药物为阿奇霉素）和氟喹诺酮类药物（代表药物为莫西沙星）是Mg感染的主要治疗药物。Mg极易被诱导耐药，其耐药性可在药物治疗后迅速出现[6]。多项数据表明Mg对大环内酯类、氟喹诺酮类药物均已出现耐药，且耐药情况逐年严重[7-10]。2006年，澳大利亚首次报道阿奇霉素耐药Mg[11]。2015年的一项Meta分析显示，阿奇霉素对Mg的总体清除率从2009年前的85.3%降至2009年后67.0%[12]。阿奇霉素的逐渐耐药使得莫西沙星的使用范围逐步扩大。2017年的另一项Meta分析显示，莫西沙星对Mg的清除率从2010年以前的100%降至2010年后的89%[2，13]。目前有地区已报道多重耐药的Mg[14-16]。

二、Mg对大环内酯类药物的耐药机制及现状

1.Mg对大环内酯类药物的耐药机制

大环内酯类药物主要通过结合Mg上的23S rRNA相关区域，干扰病原体的蛋白质合成而发挥抗菌作用。阿奇霉素十五元环可与Mg 23S rRNA上的2058、2059（大肠埃希菌编码）V区结合，该区域发生的突变导致阿奇霉素耐药。尤其是A2058G、A2059G，目前也通过检测该位点的突变情况来判断Mg对大环内酯类药物的耐药情况[1，17-18]。据报道，L4和L22基因突变也可能导致Mg耐药，但暂无相关分子流行病学资料，其具体的机制尚不清楚[8]。

2.Mg对大环内酯类药物耐药的国内外现状

最近的一项Meta分析纳入2003—2017年全球21个国家的监测数据，结果显示大环内酯类的总体耐药率为35.5%，从2010年以前的10%上升到2016—2017年的51.4%，其中澳大利亚从2010年之前的18.8%增加到2016—2017年的66%，而日本则是从1.2%增加到69.3%，美国亦从0到67.3%[19]。Mg的耐药现状呈现明显的地区差异性，如欧洲、日本和美国的Mg对阿奇霉素耐药率均＞40%，而澳大利亚阿奇霉素的耐药率＞75%[20]，南非则未检出阿奇霉素相关突变[21]。

日本Mg大环内酯类药物耐药率逐年增加。日本仙台数据显示，Mg对大环内酯类耐药率自2011年的0提高至2013年29.4%[22]。2013—2014年日本女性性工作人群Mg大环内酯类药物耐药基因突变率为47.1%[15]。近期一项Meta分析表明，日本2016—2017年大环内酯类耐药率达69.3%[19]。Deguchi等[23]发现2017年日本大环内酯类耐药基因突变率已超过70%。欧洲地区，如英国2010—2013年大环内酯类耐药率高达82.4%[24]，芬兰则不足英国的一半，为40%[25]。2016年，瑞典、挪威和丹麦的23S rRNA突变率分别为18%、56%和57%，这3个北欧国家耐药率差异主要由于一线药物的选择存在差异，瑞典以多西环素为一线治疗药物，而挪威和丹麦则以阿奇霉素为一线治疗药物[24]。澳大利亚西悉尼地区报道男男性行为人群Mg阳性者23S rRNA位点的突变率达79.4%[26]。

中国对于Mg感染及耐药的研究近年逐渐出现，但也仅限于少数地区。湖南一家生殖遗传医院的数据显示，2016—2017年不育男性患者中Mg感染率为2.9%，其中大环内酯类基因耐药高达96%（48/50）[27]。南京地区有症状尿道炎患者Mg的流行率比湖南报道的要高得多，高达19.7%，大环内酯类药物总体耐药率为88.9%，而在30 d内使用过大环内酯类药物治疗Mg感染的男性患者中，发现高达97%的23S rRNA基因突变[28]，显示抗菌药物诱导耐药现象。我国Mg耐药率高，但相关研究报道较少，应引起重视。

三、Mg对氟喹诺酮类药物的耐药机制及现状

1.Mg对氟喹诺酮类药物的耐药机制

氟喹诺酮类药物通过选择性地抑制细菌DNA旋转酶（gyrA、gyrB基因编码）和拓扑异构酶Ⅳ（parC、parE基因编码）从而干扰基因的复制、修复和重组[29]。Mg对氟喹诺酮类耐药与gyrA、gyrB、parC、parE突变相关，目前研究较多的是parC与gyrA基因[26，30-31]，gyrB与parE基因研究则较少[12，30，32-33]。gyrA、gyrB、parC、parE都存在氟喹诺酮类药物耐药相关决定区（QRMs），但具体突变发生的氨基酸改变尚未完全阐明。据报道，在莫西沙星最小抑菌浓度（MIC）增加的Mg中常见parC（Ser83→Ile）、gyrA（Asp99→Asn、Gly93→Cys及Met95→Ile）基因突变[34]。日本报道，2011—2013年均从少量Mg阳性样本检测出了与氟喹诺酮耐药相关的位点parC改变[22]。通过检测Mg感染阳性患者parC或gyrA位点突变来评估氟喹诺酮的耐药情况已在越来越多的国家应用。

2.Mg对氟喹诺酮类药物耐药的国内外现状

Mg对氟喹诺酮类药物耐药情况在不同地区存在很大差异，可能与监测水平、流行现状及治疗手段相关。Machalek等[19]的荟萃分析显示，2005—2017年21个国家的氟喹诺酮相关耐药率总体为7.7%，总体耐药突变未见时间推移上的统计学差异，其中，西太平洋地区氟喹诺酮相关耐药率达到14.3%，而日本从2010年之前4.8%的耐药率，到2016—2017年已经增加到了28.7%；澳大利亚悉尼报道2008—2010年间氟喹诺酮耐药率为15%。我国南京地区parC、gyrA基因突变分别占89.7%、12.4%[28]。

四、Mg对四环素类药物耐药的机制及现状

四环素是最早用于治疗NGU的抗菌药物，目前Mg对四环素类耐药机制尚不明确，可能与tetM基因有关[9，27，35]。tetM基因属tet基因家族，能编码一种核糖体保护蛋白，从而干扰四环素类药物与核糖体结合。近期有研究在Mg单独感染者中检测出tetM基因阳性率为44%（22/50），回顾性调查认为含有tetM基因的感染者比体内不存在tetM基因的患者有更高频率的多西环素治疗失败率[27]。目前四环素药物已较少用于一线治疗Mg感染，其耐药机制及耐药筛查的研究也较少。

五、Mg多重耐药机制及现状

当前认为Mg多重耐药主要为抗菌药物不规范使用所致的多种药物结合位点突变。最初阿奇霉素治疗失败后使用莫西沙星治疗100%有效，但随着莫西沙星的广泛使用，日本和澳大利亚出现2种药物均治疗失败的案例[23]。在莫西沙星治疗失败的案例中既检测出了23S rRNA突变，也存在氟喹诺酮类药物耐药决定区相关的突变。

研究显示，瑞典、挪威和丹麦的多重耐药位点突变率分别为3.1%、1.1%和4.2%[24]。英国的多重耐药率则与丹麦相似，为4.9%[36]。美国阿拉巴马州在HIV感染人群中检测到的多重耐药Mg高达24%[16]。日本仙台、东京、大阪2016—2017年的数据显示，Mg多重耐药率远超美国阿拉巴马州，已达到50%[23]。2005—2017年来自16个国家的数据表明Mg多重耐药率总体为2.8%，WHO非洲、美洲和西太平洋地区分别为9.1%、6.7%和6.6%，日本Mg多重耐药率也有增加趋势，从2010年之前的0增加到了2016—2017年的25.6%[19]。我国已出现Mg多重耐药的案例[28,37]。多重耐药的出现大大增加了Mg治疗的失败率，已成为全球亟待解决的问题。

六、结语

全球多国对于Mg感染及耐药的研究逐年增多，并且致力于寻求方便快捷且灵敏特异的检测方法来控制Mg持续感染及耐药性蔓延。目前，中国对于Mg的流行情况及耐药现状报道和研究甚少，这将对未来临床治疗Mg感染带来严峻挑战。普那霉素、索利霉素、西他沙星[38]、zoliflodacin[1]等新药在Mg的治疗上已显示出可观的疗效，但还需进一步临床试验来优化治疗剂量，制定合适的治疗方案。最近有研究报道使用延长疗程的米诺环素成功治愈2例多重耐药位点的患者[39]，这为Mg的治疗带来了希望。临床医生应加强治疗的选择，避免药物滥用，及时有效地选择敏感的抗菌药物对治疗Mg感染及减少耐药性产生有重要意义。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突