多发创伤患者感染罕见栖冷克吕沃尔菌1例的药学实践

汪石丽，刘福尧，王从涛，李静，罗媛，邹弢，张顺

栖冷克吕沃尔菌是肠杆菌科克吕沃尔菌属的一种，其菌属分类经历了漫长而复杂的过程。克吕沃尔菌属于1981年由Farmer等正式确认，为革兰阴性小杆菌，(0.5～0.7)μm×(2～3)μm，存在于土壤、食物和污水中，是人类罕见的条件致病菌，属于能运动的肠道细菌科。该菌通常吲哚阳性、柠檬酸盐阳性、兼性厌氧、触酶阳性、MR阳性、V-P实验阴性，多从呼吸道、泌尿道、肠道标本中检出，包括抗坏血酸克吕沃菌和栖冷克吕沃菌。一般免疫功能低下的患者容易引起机会感染，该菌可引起肺部感染、胆道感染及胰腺炎等，一旦感染临床治疗难度较大[1-6]。目前，国内外关于栖冷克吕沃尔菌引起临床感染病例的报道较少，未见栖冷克吕沃尔菌引起创伤骨科伤口感染的病例报道。本文通过对2018年6月我院收治住院的多发创伤患者感染栖冷克吕沃尔菌1例抗感染治疗方案进行分析，以期为临床治疗该细菌感染提供参考。现报道如下。

1 病例资料

患者，男，46岁，体质量60 kg，主因“车祸伤致左髋部疼痛、活动受限10 d”入院，患者10 d前骑摩托车路上行驶时不慎与小车发生撞击，伤及左髋部及小腿，当感左髋部剧烈疼痛、活动受限，左小腿部广泛皮肤软组织裂伤，活动性出血，骨质、肌肉外露，并感左下肢乏力，不能站立，活动受限，伴有胸部疼痛，无左下肢麻木、冰冷，无头昏、头痛等不适。患者既往体健，无相关食物及药物过敏史。患者有吸烟史，烟龄20+年，20 支/d，饮酒史20年。入院后辅助检查：血常规：白细胞计数(WBC)12.95×109/L，血红蛋白(Hb)94 g/L，血小板计数(PLT)657×109/L,中性粒细胞百分比(NEUT%)77.94%,红细胞沉降率(ESR)93 mm/h,C反应蛋白(CRP)76.1 mg/L。入院诊断：(1)多发骨盆骨折；(2)左胫腓骨开放性骨折外固定术后；(3)左侧坐骨神经损伤；(4)胸部闭合性损伤：肋骨骨折；(5)左侧胫骨平台骨折；(6)左侧距骨骨折；(7)失血性贫血。患者于急诊行“左小腿清创缝合+胫腓骨开放骨折切开复位外固定架固定术+左股骨髁上骨牵引术”治疗。

2 治疗经过

患者为多发骨盆骨折合并下肢开放伤，入院后积极完善血常规、血生化、凝血功能、血型鉴定、传染病三项等检查，积极予抗凝、消肿及补液等对症支持治疗。患者入院血常规：WBC 12.95×109/L,NEUT% 77.94%,ESR 93 mm/h,CRP 76.1 mg/L，炎性指标较高，予头孢呋辛钠1.5 g静脉滴注，每天2次抗感染治疗。患者于2018年6月21日行“左髋臼骨折切开复位内固定术+坐骨神经”探查术，术中出血500 ml。6月21日WBC 18.77×109/L,NEUT% 94.94%,CRP 111.7 mg/L。6月22日查房患者小腿外踝上方伤口裂开约4.0 cm、探查窦道约2.0 cm，挤压有少许脓性渗液，取伤口分泌物送培养+药敏。6月23日复查WBC 14.50×109/L,NEUT% 85.41%,CRP 133.35 mg/L。6月24日伤口分泌物培养结果显示：栖冷克吕沃尔菌，对头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦钠、美罗培南及左氧氟沙星等敏感，对头孢呋辛耐药。临床药师建议医师调整头孢呋辛为头孢哌酮舒巴坦钠3.0 g静脉滴注，每12小时1次抗感染治疗，并提醒医师监测患者凝血指标。若出现凝血指标异常，及时调整用药。7月2日复查 WBC 7.02×109/L,NEUT% 72.11%,CRP 5.2 mg/L，ESR 61 mm/h，炎性指标较6月23日明显好转。查看患者左髋部伤口愈合良好，无红肿、渗出；左小腿外固定支架固定稳妥，针道有少许脓性分泌物渗出，小腿外侧伤口仍有长约4.0 cm尚未愈合，肌腱外露，周围少许肉芽组织生长，有少量伤口分泌物。临床药师建议医师继续予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗，动态监测患者炎性指标、肝肾功能及凝血指标等。7月3日复查患者肝功能：丙氨酸氨基转移酶(ALT)120 U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)160 U/L，较6月23日明显升高。因患者伤口仍有少量脓性分泌物，临床药师建议医师调整抗感染治疗方案为哌拉西林他唑巴坦4.5 g静脉滴注，每8小时1次，同时取伤口分泌物培养+药敏。7月4日医师取患者伤口分泌物培养，7月6日结果显示：无致病菌及真菌生长。7月8日复查患者炎性指标基本恢复正常，肝功能指标明显好转，无明显分泌物，伤口愈合良好，临床药师建议医师可停用抗生素。

3 讨 论

3.1 开放性创伤骨折患者常见致病菌 开放性创伤骨折患者多见于骨科，是骨科常见病。该类患者存在皮肤缺损，术后容易发生创口感染、皮肤坏死、易引发骨髓炎、败血症等不良后果，严重者则会危及患者生命安全。因此，感染是开放性创伤骨折患者的常见并发症，也是导致开放性创伤骨折患者住院时间延长，住院费用增加的重要因素。研究显示[7]，抗菌药物治疗开放性骨折可使该类患者感染率降低59%。因此合理使用抗菌药物可有效降低患者的感染风险。文献报道[8-9]，下肢开放性骨折常见致病菌以革兰阳性菌为主，革兰阳性菌占48.75%，革兰阴性菌占37.50%，真菌占13.75%。

3.2 抗感染治疗方案分析 栖冷克吕沃尔菌为罕见条件致病菌，对多种抗生素耐药，抗感染治疗难度较大[2]。通常是在患者免疫力低下的情况下感染。本例患者为多发骨盆骨折，左小腿部广泛皮肤软组织裂伤，活动性出血。患者入院检查生化提示白蛋白较低，同时患者存在明显的营养不良，加上多发创伤导致患者免疫力下降，因此栖冷克吕沃尔菌极易进入患者创面，从而引起患者感染。本例患者医师初始经验治疗予头孢呋辛抗感染治疗，但患者炎性指标仍进行性增高。医师请临床药师会诊，临床药师根据患者药敏结果、栖冷克吕沃尔菌耐药特性，同时结合患者肝肾功能等具体情况，建议医师将抗感染治疗方案头孢呋辛1.5 g静脉滴注，每12小时1次调整为头孢哌酮舒巴坦钠3.0 g静脉滴注，每12小时1次抗感染治疗后，炎性指标持续下降基本趋于正常。临床药师对该患者实行药学监护，发现患者使用头孢哌酮舒巴坦钠后肝功能明显升高，且患者仍存在脓性分泌物，因此建议医师调整抗感染治疗方案为哌拉西林他唑巴坦，患者肝功能明显好转，伤口愈合良好。

头孢哌酮舒巴坦钠属第3代头孢菌素，该药抗菌谱较广，通过在细菌繁殖期抑制敏感细菌细胞壁粘肽的生物合成而达到杀菌作用。舒巴坦是一种青霉烷砜类β-内酰胺酶抑制剂，除对奈瑟菌和不动杆菌外，对其他细菌无抗菌活性，不可逆竞争性地抑制多种细菌产生的青霉素酶与头孢菌素酶。头孢哌酮对革兰阴性菌抗菌活性较强，特别是铜绿假单胞菌。两者联合可产生协同作用，明显提高抗耐药菌活性[10]。该药常见不良反应为胃肠道反应、皮肤反应等，与其他头孢菌素一样，该药可降低Hb(0.9%)。报道显示[11]，头孢哌酮舒巴坦可干扰体内维生素K的代谢，阻碍凝血酶原的合成，扰乱凝血机制从而导致出血倾向，甚至可致过低凝血酶原血症(3.8%)。该患者为多发创伤合并开放性骨折，患者出血量较大，患者入院查血显示血红蛋白较低，因此用药过程中应注意监测患者血常规及凝血指标变化，必要时可加用维生素K。

本例患者使用头孢哌酮舒巴坦后出现明显肝功能异常，临床药师根据该药PK/PD特点调整为哌拉西林他唑巴坦，患者肝功能明显好转。栖冷克吕沃尔菌为革兰阴性杆菌，对多种抗生素耐药。头孢哌酮舒巴坦有较好的抗菌活性，但由于头孢哌酮主要经过肝脏代谢，其中84%的舒巴坦和25%的头孢哌酮经过肾脏代谢，其余头孢哌酮大部分经过胆汁排泄，因此注意监测患者肝功能。哌拉西林他唑巴坦是一种广谱半合成β-内酰胺类抗生素，通过抑制细菌的隔膜形成和细胞壁的合成发挥杀菌作用，在体外对多种革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌有较强的抗菌活性。哌拉西林和他唑巴坦均通过肾小球滤过和肾小管分泌经肾脏清除，68%给药剂量的哌拉西林以原型药形式迅速经尿液排出，他唑巴坦及其代谢物主要经肾脏排泄，因此针对该患者肝功能异常，临床药师建议将抗生素调整为主要经肾脏排泄的哌拉西林他唑巴坦，从而减轻患者的肝损伤，患者在调整抗感染治疗方案后肝功能逐渐恢复正常。

综上，该病例为多发创伤合并开放性骨折感染罕见栖冷克吕沃尔菌，临床药师根据患者感染情况、细菌耐药特点、肝肾功能、药物PK/PD特点及流行病学等，协助临床医师制定个体化治疗方案，为患者实施药学监护，及时发现不良反应，并根据药物的药代动力学特点及时调整治疗方案，从而提高临床治疗效果，减轻患者不良反应，因此该病例可为临床治疗栖冷克吕沃尔菌感染提供参考。