产前超声诊断Cantrell综合征

赵媛，纪学芹*，丁莉莉，夏艳，吴阳，张思敏

1.宁夏回族自治区妇幼保健院（宁夏儿童医院）超声医学科，宁夏银川 750000；2.宁夏医科大学总医院超声功能部，宁夏银川750000； *通讯作者 纪学芹 17398441230@163.com

Cantrell综合征是一种罕见的先天性发育异常，新生儿发病率约为0.055‰[1]。Cantrell综合征包括体外心、胸骨下部缺损、前膈缺损、心包缺陷、脐上高位的腹壁缺损5类畸形，患儿常合并心内畸形。Cantrell综合征患儿常由于心脏及腹内器官严重异位引发呼吸困难、心力衰竭、感染甚至猝死等，预后较差。产前超声可在孕期发现位于体腔外的心脏而行进一步诊断。既往报道的Cantrell综合征的诊断多集中于中孕期或晚孕期，本研究拟分析Cantrell综合征的超声特征，为产前超声诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2017年1月—2020年1月宁夏医科大学总医院产前超声筛查拟诊为Cantrell综合征病例。纳入标准：①单胎妊娠；②超声图像清晰；③孕妇无高血压、糖尿病、心脏病等合并症。根据随访结果排除误诊病例。所有患者均知情同意。

1.2 仪器与方法 采用GE Volusion E8 彩色多普勒超声仪，频率4.0～6.0 MHz，按照早孕期及中孕期筛查标准检查胎儿，重点观察胎儿心脏位置、前胸壁及腹壁连续性、膈肌连续性、心包及心脏结构。当胎儿心脏部分或全部位于胸腔外、前胸壁缺损、膈肌前缘缺损、心包缺陷、高位腹裂或脐膨出时，则拟诊为胎儿Cantrell综合征。

1.3 图像分析 由2名经验丰富的副主任及以上医师采用盲法阅片。诊断后依次进行临床咨询及染色体检查，并随访至胎儿出生或引产。经患者知情同意，将产前超声结果与引产后标本对照，分析产前超声图像。

2 结果

2.1 病理结果 产前拟诊Cantrell综合征胎儿9例，其中3例失访，6例引产。引产后5例证实诊断，1例为肢体-体壁综合征误诊。最终纳入产前超声诊断并追踪证实的5例Cantrell综合征，孕妇年龄21～32岁，诊断孕周13+4～26+3周。其中4例进行病理检查，1例拒绝病理检查进行大体标本外观检查，结果见表1。

表1 5例Cantrell综合征胎儿畸形特征

2.2 产前超声表现 ①心脏异位：5例胎儿心脏不同程度异位至胸腔外，3例心尖及部分心脏呈瘤样向胸壁前外侧膨出，2例全部心脏向胸壁外膨出，动态观察时可见搏动（图1、2）。彩色多普勒及脉冲多普勒模式下心腔内可见血流信号及频谱，频谱未见明显异常。②前胸腹壁缺损：5例均可见不同程度的脐上高位缺损，心脏膨出的体积随前胸壁缺损的程度不同而不同。5例腹壁缺损均为脐膨出，其中膨出的心尖及心脏组织3例异位至脐膨出物包块内，2例异位至羊水内。③膈肌缺损：1例膈肌前缘可见回声连续性中断，早孕期病例中膈肌情况显示不清。④心包：1例未见壁层心包，早孕期病例中心包情况难以显示。⑤合并心内畸形：3例为室间隔缺损，1例合并法洛四联症，1例合并左心室憩室。

图1 女，23岁，孕13+5 周，Cantrell综合征，包括部分心脏异位至脐膨出物内、室间隔缺损、高位脐膨出、胸骨下缘缺损、膈肌前缘缺损、颈部水囊瘤、静脉导管a 波反向、单脐动脉。部分心脏位于胸腔外，位于脐膨出物内（A）；胸腹壁缺损，部分心脏向胸腔外膨出（箭），心脏下方的膨出物为大部分肝脏及部分肠管，表面见包膜包裹，颈部见水囊瘤（B）；切开膨出物表面包膜后，打开胸壁，充分暴露心脏（箭），其下方为肝脏组织（C）

图2 女，29岁，孕26+3 周，Cantrell综合征，包括体外心脏、室间隔缺损、高位脐膨出、胸骨缺损、膈肌前缘缺损、心包缺如、右足内翻。心脏全部位于胸腔外，暴露于羊水中（A）；胎儿胸腹壁缺损，心脏全部位于体腔外（箭），心脏下方的膨出物为部分肝脏及部分肠管，表面见包膜包裹（B）；右足内翻（C）

3 讨论

3.1 Cantrell综合征的胚胎发育及分型 既往研究认为Cantrell综合征是由于受孕后14～18 d 中线胚胎组织发育异常所致[2]。横膈及心包缺损缘于横膈膜发育不全；胸壁和腹壁缺损则是由于中胚层结构的迁移受损所致[3]。Cantrell综合征典型超声表现的主要标志是与心异位相关的脐膨出，分为完全型和不完全型：①5种畸形同时存在诊断为完全型Cantrell综合征，此型较为罕见；②4种畸形（须包括心内畸形和腹壁缺损）考虑为Cantrell综合征；③4种以下不同组合畸形（须包括胸骨异常）为不完全型Cantrell综合征，此型较多见。

3.2 Cantrell综合征的超声表现 产前超声是诊断Cantrell综合征最常用、有效的检查方法，其超声表现包括，①体外心：表现为部分甚至整个心脏向胸腔外膨出。本组3例部分心脏呈瘤样向胸壁前外侧膨出，2例全部心脏向胸壁外膨出。Cantrell综合征常因胎儿心脏位于胸腔外而发现，这一征象为本病的特征性表现。超声观察到心脏部分或全部突出于前胸壁外即可诊断体外心。此征象较易观察，在11～13+6周时即可清晰显示。②脐上高位的腹壁缺损：包括最常见的脐膨出、脐疝，需与生理性中肠疝鉴别。生理性中肠疝通常在胎儿12 周前存在，且直径应＜7 mm[4]。③胸骨缺损：表现为从胸骨柄的一个简单缺口到整个胸骨的缺失。本组1例为胸骨下段胸骨裂，其余为不同程度的胸骨缺损。④横膈膜腹侧缺损：表现为膈肌前部半月形缺损。⑤心包缺损：表现为心包壁层缺如。胸骨及膈肌前缘缺损情况有时在超声中难以直接诊断，但可通过心脏由胸腔疝出至膈水平以下这一间接征象判断。本组研究均存在这一征象。

Cantrell综合征常合并心内畸形，最常见的类型为心室和心房缺损，其次是法洛四联症和左心室憩室。近年也有大动脉转位和单侧心室畸形报道[5-7]。本组伴发的心内畸形分别为法洛四联症、室间隔缺损，但早孕期心脏体积小，对心内结构畸形的诊断准确率较低。合并的心外畸形包括颅面缺损和中枢神经系统异常（唇腭裂、全前脑、脑膨出、脑积水、颅裂），肢体缺损（畸形足、胫骨或桡骨缺失），腹腔器官缺损（胆囊发育不全、多脾），肾脏异常（单侧肾缺如）等[8-10]。本研究纳入患儿分别合并颈部水囊瘤、单脐动脉、足内翻、露脑畸形、脊柱侧弯、肺发育不良、手缺如等。

产前应用三维容积超声可对胎儿体表进行直观成像，并准确测量不规则器官的体积，提高胎儿畸形诊断率。Cantrell综合征时，三维超声有助于异位心脏及腹壁缺损所致腹腔内容物的立体显示、测量异位心脏的体积、前腹壁缺损所致突出腹腔内容物的体积等。

3.3 鉴别诊断及预后 Cantrell综合征需与以下疾病鉴别：①泄殖腔外翻是由于胚胎时期，胎儿下腹尾部包卷异常，主要表现为无膀胱无生殖器、下腹壁缺损、脐膨出及肠管外翻等。②肢体-体壁综合征是由于前腹壁关闭失败，有明显的脊柱侧凸、脐带极短、广泛前侧腹部裂、肢体畸形、羊膜绒毛膜不融合等多种畸形，其中脊柱侧凸合并腹壁缺损是其特征性改变，95%有肢体畸形。③羊膜带综合征的形成原因是羊膜破裂产生纤维束，与胎儿缠绕粘连，造成胎儿肢体节段或器官分裂。

Cantrell综合征多数为散发，无家族倾向性及遗传性。在三倍体胎儿、尤其在18-三体或X 连锁染色体胎儿中有相关报道。本研究仅1例行染色体检查，未见异常。本病预后差，与异位心类型、合并心内及心外畸形、前胸腹壁缺损的严重程度相关，死因包括猝死、心脏破裂、心衰及心律失常等[11]。本组5例均于诊断后引产。

Cantrell综合征是一种复杂、罕见的畸形。脐上高位前腹壁缺损及体外心同时存在为本病的特征性表现，目前产前超声检查最早在孕早期（孕11～13+6周）可发现并诊断。早孕期筛查对早期发现并诊断Cantrell综合征有重要临床意义。