经鼻空肠营养管置入术中应用SIM 1导管在复杂上消化道梗阻中的疗效

张超，罗涛*，李昂，曹锋，朱林忠，吴琼，李非

1.首都医科大学宣武医院普通外科，北京 100053；2.首都医科大学宣武医院营养科，北京 100053；*通讯作者 罗涛taoluo35@126.com

营养支持是目前临床治疗危重症患者的重要方法，与肠外营养相比，肠内营养可提高患者生存率，显著降低医疗成本[1-2]。然而，对于部分存在消化道解剖及功能异常的上消化道梗阻，鼻空肠营养管置入困难，阻碍了肠内营养的应用。近年，随着医学技术的不断发展，X线透视下经鼻空肠营养管置入法提供置管可视化的解决方案[3]，但对复杂病例往往选择通过幽门进入十二指肠困难。本研究拟在X线透视下使用SIM 1造影导管选择幽门，在介入下行鼻空肠营养管置入，分析难置性鼻空肠营养管置入技巧，以提高复杂病例的置管成功率，并减少操作医师和患者的X射线照射量和照射时间。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2018年1月—2019年12月于首都医科大学宣武医院普通外科行介入下鼻空肠营养管置入患者78例，其中男46例，女32例；年龄33～93岁，平均（57±16）岁。纳入标准：①经具有鼻空肠营养管置管经验的护士采取盲置法失败的患者；②胰腺占位性病变导致十二指肠狭窄，包括炎症、囊肿、肿瘤等；③解剖改变：上消化道重建术后；④上消化道瘘；⑤术前行上腹部+盆腔CT检查。排除标准：①患者依从性差，不能配合置管操作者；②合并消化道出血者。78例患者中，重症急性胰腺炎十二指肠炎性狭窄梗阻25例，巨大胰腺假性囊肿压迫十二指肠16例，胃癌幽门梗阻12例，胰腺癌或壶腹周围癌侵犯十二指肠10例，远端胃癌切除术后毕Ⅱ式重建或Whipple术后6例，食管、胃及十二指肠瘘9例。本研究符合《赫尔辛基宣言》对临床人体试验的规定，经医院伦理委员会审批通过，所有患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 医用造影X射线系统（Allura Xper FD20，Philips），超滑加硬导丝（Stiff type 0.035 inch/260 cm），Simmons 1（SIM 1，5Fr/100 cm）造影导管（Cordis Corporation），三腔喂养管（Freka Trelumina 150 cm，Fresenius Kabi），碘佛醇注射液（江苏恒瑞医疗有限公司），2%盐酸利多卡因凝胶（华润紫竹药业有限公司）。

1.3 置管方法 经鼻空肠营养管置入术由2名普外科医师在介入手术室完成。置管方法分为导管前推法和导丝导管结合法。①导管前推法：患者取仰卧位，鼻咽、口咽部麻醉后，嘱患者头偏向操作者侧，透视下经胃管置入260 cm超滑导丝；固定导丝撤出胃管，交换SIM 1造影导管，将SIM 1造影导管头端袢状结构前推，借助胃肠蠕动将导管顺利推送入幽门，并向十二指肠深处移动，完成胃窦、幽门和十二指肠球部插管；造影确认导管位置后再次置入超滑导丝，固定导丝并撤出造影导管，并将鼻空肠营养管置入至Trietz韧带或吻合口输出袢远端约20 cm处空肠，完成置管。②导丝导管结合法：置入超滑导丝交换SIM 1造影导管方法同导管前推法，通过SIM 1导管头端角度，导丝配合选入胃窦，并尽量将SIM 1导管头端支撑于胃窦部或吻合口，导管开口朝向后上方，透视下将导丝向幽门方向试探插入，直至选入十二指肠，SIM 1导管顺导丝引导置入十二指肠；造影确认后，固定导丝并撤出造影导管，在导丝引导下将鼻空肠营养管置入相应位置，完成置管。最后注入碘佛醇造影剂确认空肠或输出襻显影，无逆流，固定鼻空肠营养管。经空肠腔泵入肠内营养液，经胃腔负压吸引，冲洗管路。

1.4 观察指标 观察导管置入情况，包括置管成功率、置入深度和置管时间；观察并发症发生情况，包括置管导致术中、术后鼻咽部损伤，住院期间发生吸入性肺炎、操作相关上消化道出血、穿孔。

2 结果

2.1 置管情况 78例患者均成功置入鼻空肠营养管，行肠内营养支持治疗。44例（56.4%）采用导管前推法（图1）成功置入鼻空肠营养管；34例（43.6%）因导管支撑力不足，胃腔过大导致导管长度过短，以及导管在胃腔内打折、成襻等原因，前述置管方法较为困难者采用导丝导管结合法（图2），并联合以下方法置管：术中胃管负压吸引缩小胃腔8例（23.5%），通过体位配合22例（64.7%），通过导管胃窦部注入造影剂，促进胃肠蠕动法4例（11.8%）。导管前推法透视时间为3.0～18.8 min，平均（7.76±3.47）min；导丝导管结合法为5.5～39.5 min，平均（24.90±7.36）min。

2.2 安全性评价 术中患者耐受性好，35例（44.9%）术后出现鼻腔不适；18例（23.1%）术中出现鼻腔少量出血，术后出血停止；无鼻咽部损伤、吸入性肺炎、上消化道出血、上消化道穿孔等并发症发生。

图1 男，70岁，胰头癌侵犯十二指肠狭窄，介入下置入鼻空肠营养管。腹部CT平扫示十二指肠球部降部肿瘤侵犯至狭窄，十二指肠结构紊乱（箭头），胃潴留（箭，A）；采用导丝导管结合法，使SIM 1导管头端袢样结构通过幽门，导丝试探选择十二指肠球部后，导丝和导管配合急转向下进入十二指肠，导管插入十二指肠降部（箭），导丝置入空肠近端（箭头，B）；置入鼻空肠营养管造影，近端空肠显影（箭，C）

图2 男，55岁，巨大胰腺假性囊肿压迫胃体、幽门及十二指肠，介入下置入鼻空肠营养管。腹部CT平扫示巨大胰腺假性囊肿（箭头），胃壁受压（箭，A）；采用导管推进法配合左侧卧位，利用SIM 1导管外袢的钝性袢样结构，边旋转边向后上方推送导管插入十二指肠降部（箭，B）；置入鼻空肠营养管造影，近端空肠显影（箭，C）

图3 女，52岁，近端胃癌，全胃术后吻合口瘘，介入下鼻空肠营养管置管。腹部CT平扫示食管-空肠吻合口附近腹腔积气积液（箭头），可见吻合器金属钉（箭，A）；术中经SIM 1导管造影显示吻合口（箭）附近造影剂局限外溢出肠壁（箭头），输入襻和输出襻显影（B）；采用导管推进法置入鼻空肠营养管造影示导管位于输出袢（箭），近端空肠显影（C）

3 讨论

近年来，随着营养支持理论和实践的发展，重症早期肠内营养支持治疗越来越受到重视。与肠外营养相比，肠内营养不仅提供营养支持，还能够保护胃肠道黏膜功能、降低感染率、促进肠道功能恢复、缩短住院时间和降低医疗费用[1,4]，是胃肠功能正常患者进行营养支持的首选治疗方法，建立消化道通路，尤其是鼻空肠营养管置入术是肠内营养支持的关键，但对于部分合并特殊上消化道疾病患者，常规经鼻空肠营养管置管方法难以实施，也给原发疾病的综合治疗带来诸多不便。

经鼻空肠营养管置入方法主要有床旁无辅助盲插[5]、内镜辅助插管[6]和介入X射线透视监视下插管[7]，床旁盲插易于开展，但在无辅助下对复杂消化道疾病置管失败率高达45.5%[8]，且容易误入气管，一般仅重症监护病房内使用。内镜辅助插管成功率可达90%～97.7%[9-10]，明显高于床旁盲插，但将导管向十二指肠降部以远推送时，主要依赖术者的经验，不能保证导管头端置于满意位置，且严重上消化道梗阻、上消化道术后早期或合并消化道瘘者，胃镜通常无法实施[11]。介入X线透视下插管适应证广，仅需要患者鼻咽部局部浸润麻醉，耐受性强，并发症发生率低，既往报道实施技术成功率高达90%～100%[10]，且术中实时造影可显示消化道走行，梗阻部位应用超滑导丝和导管易于通过，操作可控性强，是临床首选插管方法；其缺点为X线辐射对手术者及患者身体有一定的危害，但Sheikh等[7]观察年龄＜18岁患者行介入下鼻空肠营养管置管的透射剂量和安全性，发现5年内行此操作患者并无严重副作用。

本研究结果显示，结合使用SIM 1造影导管，显著降低了置管操作难度，提高了置管成功率，目前此类患者置管未见失败病例。既往研究对介入下鼻空肠营养管置管方法鲜有总结[12]，本研究认为导管前推法的优势是手术操作简单方便，一人即可完成手术操作，利用SIM 1导管外袢的钝性结构向前推送，在不损伤胃十二指肠的同时，可直接借助于胃肠蠕动作用，将导管顺利推送入幽门，并向十二指肠深处移动，透视时间少，缩短了术中操作时间，减少了术中X射线透射剂量，并避免反复交换导丝和导管导致的鼻咽部刺激和损伤；其缺点是导管头端较粗，前推过程引起患者腹部不适，且对于术前胃管减压效果不佳、胃腔较大者，导管长度和支撑力不足，导管头端难以通过胃窦进入十二指肠。导丝导管结合法的优势是：①可通过260 cm导丝选择，不受导管长度的限制；②导丝具有超滑亲水、头端结构柔软的特性，患者耐受性强；③可作为导管前推法插管失败的备选方案。其缺点是导丝和导管反复交换可能增加患者鼻咽部刺激和损伤，同时手术需要双人进行操作，增加手术时间及X射线透射剂量。

既往关于部分置管困难病例的处理报道较少[13-14]，对于术中透视下发现胃内仍有较多潴留液或胃腔大者，尽管术前常规放置胃管减压，术中仍需连接负压吸引，通过插入胃管或导管抽取胃内气体和液体，便于导丝通过胃底体进入幽门。此外，通过改变体位展平胃腔：如导丝、导管在胃底成袢，不易进入胃体、窦部者，可转动患者为右侧卧位，透视下导管通过贲门后转向前进入胃体部；在上消化道造影过程中，造影剂在左侧卧位更易通过幽门进入十二指肠，对于导管已经在胃窦部，但幽门不易通过者，转动患者为左侧位，导丝头在透视下转向幽门方向（向后，稍向上）推进，一边行进，一边旋转SIM 1导管，使头端袢样结构通过幽门、十二指肠球部后，导丝和导管配合急转向下进入十二指肠降部。针对食管术后和毕Ⅰ式胃肠吻合口狭窄者，也可同法使用SIM 1导管辅以上述两种置管方式；如需选用毕Ⅱ式术后或胰十二指肠切除术后胃肠吻合口输出袢，采用导丝导管结合法，回拉导管使管头挂于吻合口，结合导丝试探通过吻合口，导管跟进，注射碘佛醇，确定导管在输出襻后导丝进一步插入，交换并置入鼻空肠营养管。

本研究的局限性：本研究为回顾性研究，尚需与其他引导方式或介入下应用其他造影导管对比研究，因此需要进行更大样本、多中心、多方法比较的深入研究。

总之，介入下经鼻空肠营养管置入技术安全、有效。通过X线透视辅助，应用SIM 1导管前推法或导丝导管结合法辅助，提高了困难病例的置管成功率和患者舒适度，且无严重并发症，具有较高的临床应用价值。