52例COVID-19患者出院后核酸复检阳性的中医证型分析

陈云坤，刘 煌，张文斌，王 杰

(重庆市中医院 呼吸与危重症医学科，重庆 400021)

随着呼吸道病原核酸检测连续两次阴性新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)患者出院人数的增加，出现了在随后的核酸复检中重新显示阳性而再次入院的患者。我们在湖北省孝感市支援期间，收集了COVID-19出院后核酸复检阳性患者的资料，现将中医参与诊治的52例普通型COVID-19出院后核酸复检阳性患者的基本情况、临床表现、舌诊及中医证型分布进行初步分析，采用横断面研究群体调查方法分析普通型COVID-19患者出院后核酸复检阳性的基本信息、临证表现、舌象等资料，探讨孝感地区普通型COVID-19出院后核酸复检阳性患者的临床资料，主要包括患者基本信息、基础疾病、中医四诊信息、中医证型分布规律，为总结经验及制定科学、高效的救治方案提供依据。

1 材料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 一般资料:本研究收集并分析2020年3月1日至2020年3月24日湖北省孝感市第一人民医院普通型COVID-19患者出院后核酸复检阳性52例。其中男28例，女24例；年龄48～63岁，平均(52.5±11.6)岁。住院病程11～21 d，中位住院天数13 d。52例普通型COVID-19出院后核酸复检阳性的患者中，18例(34.62%)合并基础疾病，高血压病13例、糖尿病6例、冠心病4例、慢性阻塞性肺疾病3例、陈旧性肺结核1例、乙肝1例、丙肝1例。

1.1.2 诊断标准

1)西医诊断标准及分型标准：普通型COVID-19患者出院后核酸复检阳性者的诊断标准参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》。分型标准参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》，将本病分为轻型、普通型、重型、危重型4种。

2)中医辨证标准：参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》中的相关中医辨证标准。普通型COVID-19分为湿毒郁肺证、寒湿阻肺证、肺脾气虚证、气阴两虚证4种证型。

3)纳入标准：普通型COVID-19患者出院后核酸复检阳性再次住院者，其中康复出院标准由重庆市中医院呼吸科及孝感第一人民医院新冠肺炎专家组联合确认并根据中华人民共和国国家卫生健康委员会办公厅关于《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》做出。

4)排除标准：出院后核酸复检阳性的轻型、重型及危重型COVID-19患者。

1.2 方法

自拟《新冠肺炎临床观察表》，记录患者一般资料包括性别、年龄；诊疗信息包括临床症状、舌象、中医辨证等信息。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 症状发生情况

52例普通型COVID-19患者出院后核酸复检阳性且临床表现异常者共22例(42.31%)，主要为咳嗽17例(32.69%)，其次是便秘、胸闷、腹泻、纳差、乏力、气促等症状，其余患者无异常表现(表1)。

表1 COVID-19患者出院后核酸复检阳性者的症状发生情况

2.2 舌诊情况

52例普通型COVID-19患者出院后核酸复检阳性者中，从舌质上分析，舌质暗红最为多见(50.00%)，其次为舌质淡红、舌质红。从舌苔上分析，舌苔黄腻最多(53.85%)，其次为白腻、薄白、薄黄、少苔(表2)。

表2 COVID-19患者出院后核酸复检阳性者舌诊情况

2.3 证型

52例普通型COVID-19患者出院后核酸复检阳性者中，多数患者(24例)表现为咳嗽、胸闷、气促、便秘、舌质暗红、苔黄腻，辨证为湿毒郁肺证(46.15%)；还有一些表现为干咳、胸闷、腹泻、舌淡红、苔白腻或薄黄，辨证为寒湿阻肺证(23.08%)；以及表现为腹泻、纳差、乏力、舌淡红、苔白腻或薄白，辨证为肺脾气虚证(19.23%)；少部分表现为干咳、乏力、纳差、舌质暗红或红、苔薄黄或少苔，辨证为气阴两虚证(7.69%)(表3)。

表3 COVID-19患者出院后核酸复检阳性者证型情况

3 讨论

新型冠状病毒肺炎主要临床表现为发热、干咳、乏力。中医多将其归为“疫病”“瘟疫”[1]“湿毒疫”[2-4]等范畴。多数医家认为其病性要素基本为“湿”“热”“毒”“淤”“虚”[2-3, 5-6]，但以“湿毒”[2, 6-7]为重要特征。其主要病位在肺[5-6]，可累及脾胃以及其他脏腑。

为进一步探讨孝感地区普通型COVID-19患者出院后核酸复检阳性的流行病学和中医证型特点，本研究采用横断面调查方法分析了52例孝感地区出院后核酸复检阳性的普通型COVID-19患者的临床资料。研究结果显示，患者多具有基础疾病，如高血压病、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、陈旧性肺结核、乙肝、丙肝等，部分COVID-19患者出院后存在正气不足的基础，免疫力下降，从而出现复阳，正如《黄帝内经》：“邪之所凑，其气必虚。”李泉等[8]研究发现，COVID-19复阳患者淋巴细胞亚群L、CD8+T、B差异有统计学意义，提示复阳患者免疫力有所下降。从临床症状和舌诊资料分析，患者多表现为咳嗽、便秘、胸闷、腹泻、纳差、气促等呼吸道、消化道症状；舌质暗红最为多见(50%)，舌苔黄腻最多(53.85%)或白腻(23.08%)，均表现出一定“湿毒之邪”的特点。从临床证型来看，湿毒郁肺证比例最高(46.15%)，湿毒郁肺贯穿始终，期间或寒或热或瘀均属从化，新冠病毒遇湿则生，遇燥则化，遇热则壅，遇寒则困。虽然COVID-19出院患者存在正气不足的基础，但其治疗总以祛邪为第一要义，正如明代·吴又可《温疫论》所言：“大凡客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复。欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳。”因此治疗上应侧重于祛湿，湿去则毒孤，祛湿之法，从肺论治，宣肃为要，兼以健脾，务使气机调畅。解毒之法，临证可选芳香解毒，轻燥解毒，或燥或热或寒各从其化，兼顾降肝之品，合运化之司。

随着呼吸道病原核酸检测连续两次阴性并成功出院的COVID-19患者在核酸复检中重新显示阳性的增加，如广东、浙江、湖北等地医院均报道了COVID-19患者出院后核酸复检阳性的现象[9-12]，在临床中应不断总结和完善COVID-19患者出院后核酸复检阳性的病因、病机分析，为制定科学、有效的诊疗方案提供依据，充分发挥中医药在防治COVID-19中的特色与优势。本次研究尚存在一定的不足，只入选了普通型COVID-19患者，对于其他证型的患者未作研究，故本次研究不能概括所有COVID-19患者的病机。