COSSH评分系统对慢加急性肝衰竭短期预后评估价值及其对预见性护理指导意义

欧阳伟君，肖春玲，邱颖，陈东霞

(1.深圳市中医院肝病科，2.一门诊部，广东 深圳 518033)

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)指在稳定型慢性肝病患者，由于多种急性损伤诱因导致肝功能迅速恶化，出现严重消化系统症状和凝血功能障碍等并发症的肝衰竭综合征，临床最常见乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭(Hepatitis B virus related acute-on-chronic liver failure，HBV-ACLF)[1]。其发病机理复杂、早期死亡率高、短期预后极差，若能提高HBV-ACLF患者的短期预后精准度，及时给予治疗和护理干预，可延长患者存活时间，恢复可能性较大[2、3]。本研究将重点探讨中国重型乙型肝炎研究组(Chinese group on the study of severe hepatitis B，COSSH)预后评分系统对HBV-ACLF患者短期预后评估的价值，并分析其对预见性护理模式下早期护理干预的指导意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取本院2015年1月～2019年12月收治确诊为HBV-ACLF患者，入选标准：①符合我国2018年版《肝衰竭诊治指南》中ACLF的诊断标准[4]；②符合我国2019年版《慢性乙型肝炎防治指南》中乙型肝炎的诊断标准[5]；③神志及意识清晰者；④知情且自愿参与研究。排除标准：①非稳定型慢性肝病基础上引起的ACLF；②合并心血管、消化系统严重器官功能衰竭；③伴自身性免疫系统疾病；④营养不良；⑤严重肝脏恶性肿瘤。剔除出院后失访患者，符合上述入选患者有53例，根据随访3个月的预后情况分为存活组(n=42)和死亡组(n=11)。

1.2 治疗方案

所有患者治疗均根据《肝衰竭诊治指南》中肝衰竭的治疗原则，结合患者实际病情，予针对性病因治疗，内科一般治疗、抗炎护肝、营养治疗、预防并发症、人工肝及肝移植等，同时，护理方面加强监测和风险防护，动态监护并及时评估病情变化等。其中存活组中肝细胞癌(HCC)患者4例，肝移植患者2例。

1.3 观察指标

收集所有患者入院后一般资料，如性别、年龄和各项生命体征等；确诊HBV-ACLF后24h内的各项实验室指标，包括血清总胆红素(TBiL)、凝血酶原活动度(PTA)及血清钠(Na)等；三种预后评分系统分别为：MELD评分、CTP评分和COSSH评分，计算公式及分级详情可参考文献[6-7]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件，计数资料比较采用X2检验，计量资料比较采用t检验；多因素logistic回归分析影响HBV-ACLF预后的因素；根据MELD、CTP及COSSH得分，绘制受试者工作特征曲线(ROC)及曲线下面积(AUC)分析各评分系统的预后评估价值。

2 结果

2.1 两组患者基本资料的单因素分析

单因素分析结果显示，两组患者性别、年龄及MELD评分比较差异无明显差异(P>0.05)，存活组TBiL、PTA、Na、CTP评分及COSSH评分与死亡组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 影响HBV-ACLF预后的多因素logistic分析

以随访结局作为因变量，TBiL、NaCTP评分及COSSH评分作为自变量，结果显示，TBiL、Na、CTP评分及COSSH评分是影响HBV-ACLF预后的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

2.3 CTP评分和COSSH评分的ROC曲线分析

两种评分模型ROC曲线分析显示，CTP评分和COSSH评分的最佳截断值分别为9.50和6.37，COSSH评分的AUC、敏感度和特异性均明显高于CTP评分，差异有统计学意义(P<0.05)，见图1和表3。

表1 两组患者基本资料的单因素分析

表2

图1 CTP评分和COSSH评分的ROC曲线

表3 CTP评分和COSSH评分的诊断价值

3 讨论

3.1 影响HBV-ACLF预后因素

在本次研究中，单因素分析两组间MELD评分比较差异无统计学意义，这与相关研究结果不一致，分析其可能原因是本研究样本量偏少，数据依据不足造成[8]。多因素分析中TBiL、Na、CTP评分及COSSH评分是影响HBV-ACLF预后的独立危险因素，进一步对CTP评分及COSSH评分的ROC曲线分析，发现两组评分系统都能较好反映HBV-ACLF 短期预后，其中COSSH 评分的AUC、敏感度和特异性高于CTP评分，说明COSSH评分的预后评估有较高价值。

3.2 COSSH评分的预后评估价值

COSSH评分是我国在提出HBV-ACLF的中国诊断标准基础上建立新的预后评分系统，其诊断标准的敏感性和疾病严重程度分级的合理性均优于国际评分标准[9]。COSSH评分主要以乙型肝炎为基础，符合我国肝炎疾病现状，该评分来源于中国重型乙型肝炎研究组建立，其研究人群与本研究相似，这可能是本研究COSSH评分预测准确性较高原因之一，但其计算公式包含乙型肝炎病毒、HBV-SOFA评分、国际标准化比值及年龄等多种指标，计算程序复杂，广泛临床应用可有时间成本上的不便，但瑕不掩瑜，目前已有大量数据和研究证实，COSSH评分系统具有较高的预后评估价值和预测作用，可为HBV-ACLF患者的早期诊断和预后提供新的指标[10-12]。

3.3 COSSH评分对预见性护理的意义

预见性护理是在整体护理的基础上，对患者进行预见性的精准评估，制定针对性的护理计划措施，展示护理主动性，予早期进行干预[13]。HBV-ACLF的发病过程由多种急性诱发因素参与，病程迅速，严重伴有器官功能衰竭症状，因此护理工作至关重要，但同时伴有风险。在本次研究中，COSSH评分的最佳截断值为6.37，说明在临床护理工作中可根据COSSH评分作为风险的评估值，可及早进行预见性的护理工作，具体表现在以下两方面：

(1)COSSH评分对早期护理风险的评估作用，表现如下：①识别：根据患者临床症状，和辅助检查，包括COSSH评分，结合既往护理经验，全面分析可预见性的风险事件；②评估：评估风险发生率和严重程度，确定风险等级；③处理：树立护理风险意识，落实风险管理制度，对护理工作者严格的、针对性、系统化的理论和操作技能培训，提升各方面综合能力，达到深入了解病情并予高效护理；④效果：专人监督以上各阶段的执行效率，并执行效果分析，进一步补充、调整和完善[14]。

(2)完善预见性护理模式，早期采取干预措施。具体措施如下：①成立专项护理小组：可纳入主任医师、护士长、主管护师及护士，具体名额可根据科室实际情况而定；②对症护理：根据患者出现各系统疾病临床症状，按照医嘱严格执行针对性对症护理，严密监测各项生命体征和实验室指标，指导用药，并观察期疗效和副作用；③并发症干预：HBV-ACLF患者最常伴有肝性脑病，对于夜间护理，护理人员应密切注意患者行为、性格、定向语言及睡眠能力的变化，另一方面，严格记录出入量，重视患者主诉，积极防治消化道出血、难治性腹水及感染等其他并发症发生；④营养干预：对所有HBV-ACLF患者除常规一般饮食护理，可同时进行营养风险筛查，对筛查后的评分有需要干预的患者及时予以营养干预，正确调整饮食结构。⑤健康宣教：包含疾病知识讲解，提高患者和家属认知；出院用药指导和居家观察护理；根据实际情况指导适量运动，如太极拳、八段锦等；劳逸结合，保持良好心情的充足睡眠；树立正确对待和勇于战胜疾病的心理[15、16]。

综上，COSSH评分系统在临床诊断中对于HBV-ACLF短期预后具有较高的评估价值，另一方面，可为施行预见性护理干预提供指导性意义，降低护理风险事件发生率，提高患者生存质量。