ICU老年患者耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染的影响因素

刘凤鸣 易文枫 黄贵 陈远鹏 梁立剑 (广西南宁市第一人民医院重症医学科，广西 南宁 530000)

碳青霉烯类抗菌药物是抗菌活性最强、抗菌谱最广的革兰阴性菌广谱抗菌治疗药物，但近几年该药的肠杆菌科细菌分离率不断升高，这在一定程度上增加了治疗难度，患者住院时间延长，病死率升高〔1〕。世卫组织发布的指南中指出，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染致死率超过26%〔2〕。耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌定植是耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染的主要因素，特别是重症医学科(ICU)患者，有50%在30 d内会发展为耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染〔3〕。故有研究提出，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌早期主动筛查利于减少感染发生与集中爆发〔4〕。然而目前与直相关的研究较少，也无统一标准。本研究旨在观察ICU老年患者耐碳青霉烯类肠球菌科细菌感染情况，分析感染发生的影响因素。

1 对象与方法

1.1研究对象 回顾分析，采集南宁市第一人民医院2016年6月至2019年6月在ICU接受治疗并发生耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染的96例老年患者临床资料，将其作为感染组，男57例，女39例；同期ICU内接受治疗但未发生耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染的100例患者临床资料，作为对照组，男60例，女40例。全部纳入的老年患者病历资料完整，年龄≥60周岁；感染组符合血流感染：《导管相关性血流感染检验诊断报告模式专家共识》〔5〕、呼吸道感染：《英国胸科学会胸腔积液诊断指南》〔6〕、尿路感染：《尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)》〔7〕、腹腔感染：经血清学与微生物学检查符合美国外科感染学会制定的腹腔感染诊治指南中相关诊断标准〔8〕。对照组患者住院治疗期间未发生其他医院感染。排除：①合并多发脏器功能衰竭；②入院不到48 h检出感染。本研究的设计符合伦理学规定，全部资料的采集与阅览均得到患者同意。两组一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较〔n(%)〕

1.2研究方法

1.2.1病原菌的培养与鉴定 采集样本后送至实验室行病原菌培养，病原菌的培养严格遵守《全国临床检验操作规程》〔9〕中有关流程，并严格按照相关仪器与试剂盒的说明书操作，全自动微生物分析仪与病原菌培养及鉴定仪购自美国BD公司。

1.2.2临床资料采集 设计临床资料调查问卷，问卷内容包括患者基本信息、基本情况、住院治疗情况、实验室相关指标等。①基本信息：性别、年龄、体质量指数、受教育程度等；②基本情况：高血压〔符合《中国高血压防治指南(2010年修订版)》〔10〕相关诊断标准〕、糖尿病〔符合《中国2型糖尿病防治指南(基层版)(二)》〔11〕相关诊断标准〕等；(3)住院治疗情况：ICU入住天数；(4)侵入性操作：静脉插管、导尿管、气管插管、引流管、气管切开、胃管、透析等；(5)预防性抗菌药物使用情况：使用单药、多药联合；(6)入院时相关评分：①急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)〔12〕：该评分由3项组成，包括急性生理学评分(共12个生理参数)、年龄评分与慢性健康评分，理论最后高分值为71分，分值>15分属于重症；②格拉斯哥昏迷评分(GCS)〔13〕：该评分包括睁眼、语言与运动3项，总分值为15分，15分提示正常，13～14分轻度昏迷，9～12分中度昏迷，3～8分重度昏迷，<3分脑死亡。

1.3统计学方法 应用SPSS20.0软件进行t检验、χ2检验、Logistic回归分析。

2 结 果

2.1病原菌培养与鉴定结果 感染组96例老年患者共检出菌株100株，占比前三位的菌株分别为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌，检出率分别为59.00%、18.00%、17.00%。其次为产气肠杆菌2.00%、弗劳地枸橼酸杆菌1.00%、其他3.00%。

2.2ICU老年患者耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染影响因素分析

2.2.1单因素分析 入院时APACHEⅡ评分、入院时GCS评分、ICU住院期间侵入性操作、预防性抗菌药物的使用均可能是ICU老年患者耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染的影响因素(P<0.01，P<0.001)。见表2。

表2 ICU老年患者耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染影响因素单因素分析〔n(%)〕

2.2.2多因素分析 将入院时GCS评分：1=≤12分，0=>12分；入院时APACHEⅡ评分：1=>15分，0=≤15分；尿导管：1=有，0=无；胃管：1=有，0=无；预防性使用抗菌药物：1=有，0=无作为自变量，将ICU老年患者是否发生耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染作为因变量，多项Logistic回归分析结果显示，入院时GCS评分≤12分、入院时APACHEⅡ评分>15分、尿导管/胃管等侵入性操作、预防性使用抗菌药物均是ICU老年患者耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染发生的危险因素(P<0.05)。见表3。

表4 ICU患者耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染影响因素多因素分析

3 讨 论

近几年耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌的耐药率由3.0%升至16.1%，且死亡率也有所升高〔14〕。耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染主要菌种包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌等，这与本研究结果一致。

近年来，临床逐渐认可给予细菌耐药患者最低抑菌浓度，经抗菌药物杀灭或抑制敏感细菌。肠杆菌科细菌属于革兰阴性菌，多存在于腹腔、消化道、泌尿道与呼吸道，主要导致泌尿生殖系统感染、下呼吸道感染等，部分感染程度严重者可能出现菌血症〔15〕。ICU是耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染的主要发生科室，因ICU内患者多为危重症患者，尤其是老年患者，因机体功能差，多合并一种甚至多种基础疾病，一旦发生感染极易发展为菌血症，增加死亡风险。故动态观察并评估ICU老年患者耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染风险，并及时给予合理干预，对减少感染的发生、改善预后意义重大。本研究结果显示，ICU老年患者因血流动力学不稳定、症状相对严重，随着患者GCS评分降低，其预后情况不佳，APACHEⅡ评分主要用于评价昏迷状态，能够反映患者死亡风险，该评分越高，提示个体机体状况越差，则感染风险越高，死亡风险也随之增加〔16〕。可见ICU老年患者在入院时应及时进行昏迷与预后评价，若结果提示患者GCS评分低、APACHE Ⅱ评分高，则应引起高度重视。ICU老年患者多为危重症患者，在住院治疗期间需要接受各种侵入性操作。本研究结果提示，尿导管、胃管等侵入性操也可是增加ICU老年患者耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染的危险因素，其原因是老年患者自身免疫力低下，若此时进行侵入性操作，将激活机体炎症介质，加重机体炎症反应程度，继而增加感染风险〔17〕。故对ICU内治疗的患者应尽可能减少各项侵入性操作的实施，避免患者应激加剧，从而减少感染的发生。此外，ICU老年患者耐碳青霉烯类肠球菌科细菌感染的危险因素还包括抗菌药物的预防性使用，究其原因，ICU老年患者均为危重症，自身存在感染风险，加之ICU属于感染重地，病房内病患多、治疗情况各异，极易导致交叉感染的发生，为了避免感染发生，患者均需要预防性使用抗菌药物，但这些抗菌药物的使用仅仅只是杀灭了对药物敏感的细菌，这为其他耐药菌株的增殖创造条件，导致耐药菌株不断增加，从而诱发感染〔18〕。这也提示，在ICU老年患者实际治疗期间，医师应根据医院现有条件，尽量在进行药敏试验后再给予患者合理抗菌药物预防性使用，以提高药物使用的敏感性，减少感染的发生。

综上，入院时APACHEⅡ评分及GCS评分、ICU住院期间侵入性操作、预防性抗菌药物的使用均可能会增加ICU患者耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染风险，临床应重视这类患者的医院感染防治，做到早筛查、早发现、早干预，以减少感染的发生。