右美托咪定与瑞芬太尼对老年髋部骨折手术患者血流动力学及认知功能障碍的影响

吴蔚华 吴国保 金名花 (上饶市人民医院 麻醉科，江西 上饶 334000；骨科)

全麻是骨科手术常用麻醉方式，而丙泊酚复合瑞芬太尼则是全麻手术中应用最为广泛的麻醉维持方案，麻醉效果值得肯定。但有研究指出，老年骨折手术中应用瑞芬太尼会提高术后认知功能障碍(POCD)发生率〔1〕。髋部骨折是老年群体中较为常见也较为严重的一类骨折，对麻醉质量要求高〔2〕。此外，老年骨折患者由于身体功能衰退，术中容易出现明显的血流动力学波动，且老年患者的神经功能也容易受到麻醉药的影响，发生POCD的风险高〔3，4〕。因此，近年来临床上愈发注重对老年髋部骨折手术麻醉方案的改进。右美托咪定属于α2肾上腺素受体激动剂，具有较强的镇痛、镇静作用〔5〕。相关研究表明，右美托咪定有利于改善老年全麻手术患者术后的认知功能与免疫功能〔6〕。可见右美托咪定在老年全麻手术中具有较高的应用价值，但右美托咪定的麻醉维持效果是否强于瑞芬太尼目前仍不明确。基于此，本研究观察右美托咪定与瑞芬太尼对老年髋部骨折手术患者术中血流动力学及POCD的影响，对比两种麻醉药的应用价值，旨在为老年髋部骨折手术麻醉方案的选择提供依据，以提高麻醉质量。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年1月至2019年1月上饶市人民医院接受手术治疗的老年髋部骨折患者，从中筛选符合条件的80例作为研究对象。入选条件：①根据伤病史、临床表现与影像学检查确诊；②年龄≥60周岁；③美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；④无高血压、糖尿病或病情已控制。排除条件：①有凝血功能障碍；②合并恶性肿瘤；③合并肝肾等重要器官功能障碍；④有镇静药、镇痛药的长期应用史；⑤对麻醉药过敏；⑥合并心脑血管疾病。依随机数字表法将80例患者分为A组与B组，每组40例。A组男26例，女14例；年龄60～80岁，平均年龄(70.28±5.64)岁；体重44～80 kg，平均体重(62.16±9.87)kg；ASA分级：Ⅰ级18例，Ⅱ级22例。B组男22例，女18例；年龄60～82岁，平均年龄(71.06±5.72)岁；体重46～79 kg，平均体重(62.58±9.90)kg；ASA分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级25例。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属自愿签署同意书。

1.2方法 两组均行全身麻醉，麻醉诱导：静注芬太尼注射液(宜昌人福药业，国药准字H20003688，规格10 ml∶0.5 mg)0.5 μg/kg，咪达唑仑注射液(江苏恩华药业，国药准字H10980025，规格2 ml∶10 mg)0.1 mg/kg，注射用维库溴铵(安徽威尔曼制药，国药准字H20084539，规格4 mg)0.1 mg/kg，丙泊酚注射液(四川国瑞药业，国药准字H20030115，规格20 ml∶0.2 g)2.0 mg/kg。(1)A组的麻醉维持方案为：泵注丙泊酚注射液4～6 mg/(kg·h)，右美托咪定注射液(江苏恒瑞医药，国药准字H20090248，规格2 ml∶200 μg)0.5 μg/(kg·h)。(2)B组麻醉维持方案为：泵注丙泊酚注射液4～6 mg/(kg·h)，注射用瑞芬太尼(江苏恩华药业，国药准字H20143314，规格1 mg)0.2～0.4 μg/(kg·min)。

1.3观察指标 (1)血流动力学指标：分别于麻醉诱导后(T0)、切皮后(T1)、内固定完成时(T2)、手术结束时(T3)记录患者的平均动脉压(MAP)与心率(HR)。(2)POCD发生状况：术后采用简易智力状态测定表(MMSE)〔7〕评估患者的认知功能，该表包括定向、记忆、语言能力、注意力与计算力、回忆能力共5个项目，满分30分。27～30分表示无POCD，21～26分表示轻度POCD，10～20分表示中度POCD，≤9分表示重度POCD。(3)不良反应：记录术后苏醒期间患者的不良反应(胃肠道反应、呼吸抑制、低血压)发生情况，不良反应发生率=发生不良反应例数/总例数×100%。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件进行重复测量方差分析、χ2检验、秩和检验。

2 结 果

2.1两组不同手术时点的MAP、HR对比 T1、T2时点，两组MAP水平较T0时点升高，并在T3时点回降；而在T1时点，两组HR水平均较T0时点降低，但在T2时点升高，后在T3时点回降。各指标组内各时点间、组间·时点交互比较差异有统计学意义(P>0.05)；但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组POCD发生状况对比 A组整体的POCD程度较B组轻微，差异有统计学意义(P>0.05)，两组的POCD差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组POCD发生状况对比〔n(%),n=40〕

2.3两组术后不良反应发生率对比 A组不良反应发生率低于B组(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后不良反应发生率对比〔n(%)，n=40〕

3 讨 论

外科手术引起的疼痛会刺激动物的交感神经，促进儿茶酚胺的分泌，进而影响动物的血流动力学，导致HR加快与血压升高〔8〕。老年外科手术患者的血流动力学波动通常更为明显，并且老年患者由于神经功能易受到麻醉药物的影响，发生POCD的风险也相对较高。髋部骨折是一类较为严重的骨折类型，常发于老年人群体。老年髋部骨折手术对麻醉质量有着较高要求，而探索能维持患者术中血流动力学稳定，同时又可降低POCD发生率的麻醉方案，成为老年髋部骨折手术麻醉方面的重要研究内容。本研究结果提示右美托咪定与瑞芬太尼对老年髋部骨折手术患者血流动力学的维持效果相当。瑞芬太尼是全麻手术中最为常用的镇痛药之一，属于短效阿片类药物，能抑制人体内儿茶酚胺的释放，缓解手术刺激引发的血压升高与HR加快〔9，10〕；其次，瑞芬太尼还可直接促进人体血管内一氧化氮、前列环素的释放，进而促进血管舒张，降低血压〔11〕。右美托咪定则属于α2肾上腺素受体激动剂，能有效兴奋人体交感神经突触后的α2肾上腺素受体，进而抑制神经冲动，降低交感神经的张力，起到中枢性降压效果，同时右美托咪定也有降低人体内儿茶酚胺水平的作用〔12，13〕。因此，右美托咪定与瑞芬太尼均有助于维持老年髋部骨折手术患者术中血流动力学的稳定。本研究中，两组患者T2的MAP、HR水平均较高，原因可能在于髋部骨折手术的内固定阶段需要进行诸多创伤性操作，对患者机体的刺激较大，故此阶段应尤为注意患者血流动力学的波动状况，如有异常及时通知医师处理。本研究提示右美托咪定对老年髋部骨折手术患者认知功能的影响较小。阿片类药物会对人体的脑边缘系统产生一定影响，进而损害认知功能〔14〕。而瑞芬太尼进入人体后会被迅速水解，故维持时间较短，全麻手术中需以较快速率进行泵注。因此，瑞芬太尼对老年髋部骨折手术患者认知功能的损害较为明显。而右美托咪定能激动人体的脑干蓝斑，发挥镇静、催眠的作用〔15，16〕。动物试验表明，右美托咪定对大鼠的神经细胞具有一定保护作用〔17，18〕。因此，右美托咪定有利于降低老年髋部骨折手术患者发生POCD的风险。此外，本研究结果还提示老年髋部骨折手术中应用右美托咪定的安全性高于应用瑞芬太尼。

综上所述，右美托咪定与瑞芬太尼均能有效维持老年髋部骨折手术患者的术中血流动力学稳定，但瑞芬太尼对认知功能有一定影响，会加重患者术后POCD程度，而右美托咪定则有一定的神经细胞保护作用，有利于减少POCD的发生，且右美托咪定的安全性高于瑞芬太尼，故右美托咪定复合丙泊酚可作为老年髋部骨折手术的优选麻醉维持方案。