动态监测同型半胱氨酸判定急性一氧化碳中毒患者假愈期的价值

于洋

急性一氧化碳中毒迟发性脑病(delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning,DEACMP)是急性一氧化碳中毒患者在意识障碍恢复后,经过约2～60 d 的“假愈期”,可出现下列临床表现之一：①精神意识障碍：呈现痴呆木僵、谵妄状态或去皮质状态；②锥体外系神经障碍：由于基底神经节或苍白球损害出现震颤麻痹综合征(表情淡漠、四肢肌紧张增强、静止性震颤、前冲步态)；③锥体系神经损害：如偏瘫、病理反射阳性或大小便失禁等；④大脑皮质局灶性功能障碍：如失语、失明、不能站立及继发性癫痫；⑤脑神经及周围神经损害：如视神经萎缩、听神经损害及周围神经病变［1］。目前,有关急性一氧化碳中毒迟发性脑病的发病机制国内外仍未有统一定论,临床上普遍认为急性一氧化碳中毒迟发性脑病最核心的问题在于假愈期,这是因为假愈期的存在对患者脑部疾病的发生和发展情况无法准确预测,并且假愈期阶段患者的临床体征一般基本正常,这就给临床诊断以及治疗带来了极大的困难［2］。国外学者研究了急性一氧化碳中毒迟发性脑病患者的同型半胱氨酸代谢变化情况,结果发现急性一氧化碳中毒发生迟发性脑发病患者和未发病患者的同型半胱氨酸变化水平均存在一定的规律性［3,4］。本研究选择患者血浆同型半胱氨酸作为主要观察指标,旨在通过简单方法检测该指标与迟发性脑病之间的关系,进一步确定血浆同型半胱氨酸水平动态变化与迟发性脑病的关系,为临床上迟发性脑病检出提供简单的手段。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取大连市第五人民医院重症医学科2018 年1 月～2019 年6 月收治的急性一氧化碳中毒患者200 例,根据是否发生迟发性脑病分为发病组(发生迟发性脑病,50 例)和未发病组(未发生迟发性脑病组,150 例),另选取30 例正常体检者作为正常组。正常组,男15 例,女15 例；年龄20～44 岁,平均年龄(35.11±5.12)岁。发病组,男23 例,女27 例；年龄19～45 岁,平均年龄(35.44±5.49)岁。未发病组,男75 例,女75 例；年龄22～46 例,平均年龄(36.11±4.75)。三组研究对象的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 急性一氧化碳中毒迟发性脑病患者均是在经治疗意识障碍恢复后再次出现神经及精神症状与体征,表现为痴呆、大小便失禁、表情淡漠、听神经损害、失语等；所有研究对象均已签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 颅内有器质性病变患者；急性脑血管疾病、全身免疫性疾病、冠心病、肝肾功能不全、恶性肿瘤患者及正在使用甲氨蝶呤、卡马西平等药物的患者；不能配合完成本次试验的患者。

1.3 方法 分别在第1、8、15、22、29、45、60 天测定急性一氧化碳中毒患者及正常组(只在体检当日测定一次)研究对象的血浆同型半胱氨酸含量。采用日立7600P 自动生化分析仪测定血浆同型半胱氨酸含量,检测仪器和配套校准品由深圳迈瑞生物医疗有限公司提供。所有研究对象均于晨起采集静脉血送检,于2 h 内以3000 r/min 离心5 min,将血清置于-20℃冰箱内冻存备用,采用酶循环法测定血浆同型半胱氨酸含量［5］。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,两组比较采用t 检验,多组比较采用方差分析；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

发病组及未发病组患者第1、8、15、22 天,发病组第29 天的同型半胱氨酸水平均高于正常组,差异均具有统计学意义 (P＜0.05)；发病组及未发病组患者第45、60 天,未发病组患者第29 天的同型半胱氨酸水平与正常组比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。发病组患者第15、22、29 天的同型半胱氨酸水平均高于未发病组,差异均具有统计学意义 (P＜0.05)；发病组与未发病组患者第1、8、45、60 天的同型半胱氨酸水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。发病组与未发病组患者不同时间的同型半胱氨酸水平组内比较,差异均具有统计学意义 (P＜0.05)。发病组患者的变化趋势为由高变低再变高再变低,然后保持不变；未发病组患者的变化趋势为由高变低,然后保持不变。见表1。

表1 三组不同时间的同型半胱氨酸水平比较 (±s,μmol/L)

表1 三组不同时间的同型半胱氨酸水平比较 (±s,μmol/L)

3 讨论

一氧化碳是一种无色、无味、无臭,对人体呼吸道无刺激性的气体,但该气体会引发窒息,当经过呼吸进入体内极容易与血液中的血红蛋白结合,导致机体输送氧的功能受损,引发大脑严重缺氧。有关急性一氧化碳中毒迟发性脑病的发病机制的研究大多集中于上世纪80 年代,但经过相当长一段时间的研究仍然没有得出大家普遍认同的观点。目前,大家认同的是缺血缺氧机制、细胞毒性损伤机制、兴奋性氨基酸与细胞凋亡机制、神经递质紊乱机制、缺血再灌注损伤、自由基及钙超载机制免疫机制(免疫损伤)和炎性因子等均与急性一氧化碳中毒迟发性脑病的发病存在极大的相关性［6］。

同型半胱氨酸作为一种含硫基的氨基酸,是蛋氨酸代谢过程重要的中间产物,该氨基酸的代谢主要依赖于几种酶和辅助因子的维生素,如叶酸、维生素B6、维生素B12等［7,8］。正常人群的血浆同型半胱氨酸浓度较低(0～15 μmol/L),＞16 μmol/L 称之为高同型半胱氨酸血症。本研究结果发现,发病组及未发病组患者第1、8、15、22 天,发病组第29 天的同型半胱氨酸水平均高于正常组,差异均具有统计学意义 (P＜0.05)；发病组及未发病组患者第45、60 天,未发病组患者第29 天的同型半胱氨酸水平与正常组比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。发病组患者第15、22、29 天的同型半胱氨酸水平均高于未发病组,差异均具有统计学意义 (P＜0.05)；发病组与未发病组患者第1、8、45、60 天的同型半胱氨酸水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。发病组与未发病组患者不同时间的同型半胱氨酸水平组内比较,差异均具有统计学意义 (P＜0.05)。发病组患者的变化趋势为由高变低再变高再变低,然后保持不变；未发病组患者的变化趋势为由高变低,然后保持不变。因此,根据血浆同型半胱氨酸含量动态变化能够对急性一氧化碳中毒迟发性脑病患者是否发病做出准确的判断。高同型半胱氨酸血症是心脑血管疾病的一个独立危险因素而备受关注,但有关高同型半胱氨酸与急性一氧化碳中毒之间的相关性报道相对较少。有相关研究表明,高水平的同型半胱氨酸可能会刺激内皮细胞产生多种趋化因子和粘附因子,从而对内皮细胞造成损伤,导致血管内皮细胞呈斑片状脱落,诱导血小板在内皮细胞损伤处聚集形成血栓,另外血管平滑肌细胞在高同型半胱氨酸的刺激下大量增生,破坏了凝血/纤溶系统平衡,造成脂质代谢障碍,使机体处于血栓前状态而引发心脑血管疾病。此前,有研究发现血同型半胱氨酸水平升高可能会促进氧自由基生成量增加,引发血管内皮细胞遭受损伤,进一步加剧了内皮细胞和神经元的氧化损害［9］；国内学者在报道中指出血浆同型半胱氨酸水平的升高可能会损害海马神经元的DNA 修复功能甚至死亡,从而造成患者智力和记忆等功能损害。并且,国外已有部分学者针对急性一氧化碳中毒患者的血浆、血清以及脑脊液中的同型半胱氨酸含量与迟发性脑病发病关系进行了分析,结果发现急性一氧化碳中毒患者血浆中的同型半胱氨酸含量随着时间的变化存在规律性改变,且与正常人群体内同型半胱氨酸的水平存在显著的差异［10,11］。

综上所述,动态监测同型半胱氨酸与急性一氧化碳中毒患者假愈期的关系,可以根据血浆同型半胱氨酸含量动态变化对急性一氧化碳中毒患者脑部疾病的发生做出明确的诊断,这也为同型半胱氨酸作为评价急性一氧化碳中毒迟发性脑病的指标提供了理论依据。