不同级别医疗机构医务人员手部菌群研究

刘晓岑，张 杰，王雪红

1.广东省深圳市坪山区疾病预防控制中心检验科，广东深圳 518118；2.山东省淄博市疾病预防控制中心微生物检验科，山东淄博 255000

医院感染严重危害患者身体健康，可导致其住院时间延长，治疗更加困难，对于免疫力低下的患者来说，甚至造成致命打击。医院感染若得不到良好控制，会给卫生系统造成沉重负担[1]。医务人员常直接接触患者感染性标本，导致医务人员手部微生物较常人更复杂，且更易携带致病性微生物，在其直接接触、治疗、护理患者，尤其为患者进行侵入式操作过程中，极易导致医院感染的发生，成为造成医院感染最直接、最危险的因素[2]。不同级别医疗机构及同级别医疗机构不同类别工作环境中，医务人员手卫生情况亦不尽相同[3]，因此，对医务人员手部卫生情况进行监测并比较分析，找到其在手卫生过程中可能存在的具体问题，制订有针对性的手卫生策略，对于医院感染的防控具有重要意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取三级、二级医疗机构各2家，一级医疗机构4家，各级医疗机构分别选取Ⅱ类和Ⅲ类环境医务人员各40名。

1.2仪器与试剂 营养琼脂、麦康凯琼脂、SS琼脂、改良头孢哌酮麦康凯琼脂，三糖铁斜面等均购于北京陆桥技术有限公司，血平板及沙氏琼脂购于广东环凯微生物科技有限公司，沙门氏菌和金黄色葡萄球菌显色平板购于上海科玛嘉生物技术有限公司。革兰阴性细菌鉴定卡(GN卡)、革兰阳性细菌鉴定卡(GP卡)、VITEK 2 Compact全自动生化鉴定仪购于生物梅里埃法国股份有限公司。

1.3方法

1.3.1标本采集 参照《医院消毒卫生标准》(GB15982-2012)附录A.4中规定的方法，分别于所选取医务人员手卫生前、手卫生后以及工作2 h后采集其手部标本，并于消毒后工作前，参照GB15982-2012附录A.3中所规定的方法采集所选科室物体表面标本。

1.3.2菌落总数测定 参照GB15982-2012附录A.4，对所采集医务人员手部标本进行菌落计数。

1.3.3细菌分离鉴定 对手卫生后标本中所生长细菌进行分离鉴定，根据所分离到菌种及WS-T367-2012《医疗机构消毒技术规范》中要求医务人员手卫生后不可检测到菌种，结合医院感染的常见菌种，确定手卫生前及工作2 h后手标本所需鉴定菌种后，对手卫生前、工作2 h后手部标本及消毒后工作前物体表面标本中相关菌株进行分离鉴定。

1.4评价标准 根据GB15982-2012的要求，手卫生后，医务人员手表面菌落总数应≤10 CFU/cm2。手卫生前及工作2 h后手部卫生合格率也根据此标准进评价和比较分析。

1.5统计学处理 应用SPSS11.0软件进行数据统计分析，采用配对秩和检验、随机区组秩和检验分析菌落总数，采用χ2检验分析带菌率及合格率。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1各级医疗机构各类工作环境中医务人员手部带菌情况 各级医疗机构各类工作环境中医务人员手卫生前，手部均有微生物污染，且所检测的15种微生物均可在部分或全部标本中检出；手卫生后，手部微生物数量、带菌率及合格率较手卫生前均有大幅度下降，且手部微生物种类尤其致病微生物种类减少；工作2 h后，手部微生物数量、带菌率及合格率较手卫生后亦发生不同程度升高，所携带微生物种类尤其致病微生物种类亦发生不同程度增加，为寻找其可能原因，采集所选医务人员所在工作环境消毒后、工作前物体表面标本，并对其微生物构成进行鉴定，结果显示医务人员手部部分微生物来自于物表，见表1、2。

表1 各级医疗机构各类环境中物表及各种手卫生状态下医务人员手部微生物构成表(n)

级别环境类型手卫生状态及物表微球菌栖稻黄色单胞菌溶血葡萄球菌苍白杆菌松鼠葡萄球菌嗜水气单胞菌真菌其他含2种及以上三级医疗机构Ⅱ类环境手卫生前155101121123540手卫生后302120003工作2 h后622120157物表有--------Ⅲ类环境手卫生前12410824233440手卫生后611130202工作2 h后147758151215物表有有有-有有---二级医疗机构Ⅱ类环境手卫生前14961214642940手卫生后412221006工作2 h后10344200311物表有---有----Ⅲ类环境手卫生前341112930423840手卫生后301100006工作2 h后12457601412物表有-有有有-有--一级医疗机构Ⅱ类环境手卫生前2614121024323640手卫生后4112400012工作2 h后101066491315物表有--有-----Ⅲ类环境手卫生前211010920432640手卫生后2023301010工作2 h后26541012021420物表有-有有有-有--

2.2不同手卫生状态下医务人员手部带菌情况比较 各级医疗机构各类工作环境中，不同手卫生状态下，医务人员手部菌落总数、带菌率和合格率差异均有统计学意义(P<0.05)；除一级医疗机构Ⅲ类环境中医务人员手卫生前与工作2 h后手部细菌总数差异无统计学意义(P>0.05)外，其他情况下，医务人员手卫生前与手卫生后及工作2 h后手部菌落总数、带菌率及合格率差异均有统计学意义(P<0.05)。三级医疗机构Ⅱ类环境中医务人员手卫生后和工作2 h后手部卫生合格率差异无统计学意义(P>0.05)；二级医疗机构Ⅱ类、Ⅲ类环境中医务人员手卫生后和工作2 h后手部带菌率及卫生合格率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.3Ⅱ、Ⅲ类环境中医务人员手部带菌情况比较 因手卫生前各医疗机构各类工作环境中医务人员手部带菌率均为100%，因此不作比较。在一级医疗机构中，工作2 h后Ⅱ类和Ⅲ类环境中医务人员手部带菌率及卫生合格率差异有统计学意义(P<0.05)，其他情况下这两类环境中医务人员手部卫生情况差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3 同级医疗机构同类环境中不同手卫生状态下医务人员手部带菌情况比较

2.4不同级别医疗机构医务人员手卫生情况比较 医务人员手卫生前手部带菌率不作比较。Ⅱ类环境中，手卫生后，各级医疗机构间医务人员手部卫生合格率间差异有统计学意义(P<0.05)，工作2 h后，菌落总数差异有统计学意义(P<0.05)；Ⅲ类环境中，手卫生后，各级医疗机构间医务人员手部菌落总数、带菌率及手部卫生合格率差异均有统计学意义(P<0.05)，工作2 h后，菌落总数及手部卫生合格率差异有统计学意义(P<0.05)。对差异有统计学意义的指标进行两两比较，结果显示，Ⅱ类环境中手卫生后，一级和三级医疗机构中医务人员手部卫生合格率差异有统计学意义(P<0.05)，工作2 h后，一级和二级以及一级和三级医疗机构中医务人员手部菌落总数间差异有统计学意义(P<0.05)；Ⅲ类环境中手卫生后，一级和二级以及一级和三级医疗机构中医务人员手部所携带菌落总数及手部卫生合格率差异均有统计学意义(P<0.05)，二级和三级医疗机构中医务人员手部菌落总数差异有统计学意义(P<0.05)，工作2 h后，一级和二级医疗机构中医务人员手部菌落总数、带菌率及手卫生合格率差异均有统计学意义(P<0.05)，一级和三级医疗机构中医务人员手部菌落总数和手卫生合格率差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表4 同级别医疗机构同种手卫生状态下Ⅱ、Ⅲ类环境中医务人员手部带菌情况比较

表5 同类环境中同种手卫生状态下不同级别医疗机构间医务人员手部带菌情况比较

3 讨 论

医务人员手部带菌情况与医院感染密切相关，合理、有效的手部卫生防控策略可有效降低手部微生物携带率，致病微生物的数量及种类，以及手部卫生不合格率，从而有效降低医院感染发生率，而手卫生不当则可直接导致医院感染[4-6]。因此，在工作开始前及工作中采取有效的手卫生方法，对医院感染的防控至关重要。目前对于医院手卫生方法是否有效的评价数据主要来自于医院统一消毒监测[7-10]，其指标仅包括手部卫生合格率，该指标可用于评价所采用的手卫生方法的有效性，若方法需要改进时，需对不同方法效果进行评价，耗时耗力；对于医务人员手卫生依从性评价常采用观察法，但效率低，且难以标准化[7]；问卷调查法受主观因素影响较大，结果常具有偏差。为解决这些问题，很多研究人员研究了新的评价方法[11-14]，可有效实现医务人员手卫生依从性的监测，但因其高要求性，尚无法普及。

通过对不同级别医疗机构不同类别工作环境中的医务人员手卫生前、手卫生后及工作2 h后手部菌落总数、微生物构成、带菌率及合格率的监测、比较分析，结果提示，各级别医疗结构各类工作环境中医疗工作者手部均带有构成较复杂的微生物，包括部分致病微生物，因此若工作前手部卫生不到位，会导致手部微生物残留，在工作过程中，这些残留微生物繁殖将导致手部带菌增加，甚至超标，增加医院感染发生率。因此，对于重点科室仅用手卫生合格率来评价手卫生情况尚显不足，应同时关注医务人员手部带菌率。同时，在工作中，医务人员手部微生物构成亦受到工作环境及所接触患者所携带微生物的影响，因此医务人员工作中手部卫生依从性及效果对医院感染防控亦很重要。

各级别医疗结构及各类环境中医务人员手部卫生效果不尽相同，一、二级别医疗机构所采用的手部卫生方法效果不理想时，可借鉴三级医疗机构经验，同级别医疗机构Ⅲ类科室可借鉴Ⅱ类科室相关经验。同时，各级别医疗机构Ⅲ类科室均需改进相关防控策略，来提高医务人员工作中手卫生效果，且因三级医疗机构中患者情况常比较复杂且严重，导致医务人员在工作中所接触微生物种类及耐药性较强，需制订更加严格的、有针对性的相关防控方案。最后，一级医疗机构各类环境中医务人员手卫生效果以及依从性均应成为监测及防控重点，防止因接诊患者病情较轻而放松要求，从而导致不必要的损失。