胫骨高位截骨术治疗膝内翻骨性关节炎临床研究

李朋斌，马小松，杜中华，西立峰，商文超

河南科技大学附属黄河三门峡医院骨科，河南三门峡 472000

膝骨性关节炎是以胫骨及股骨髁关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性骨关节病，多发生于中老年人群，如延误治疗，骨性关节炎病情会进一步加重，出现关节畸形、跛行，直至严重残疾。自19世纪60年代Conventry采用胫骨高位截骨术(HTO)以改变下肢异常的力线，恢复下肢正常力线，大大缓解了患者的症状，后因手术适应证选择不严、内固定材料缺陷、膝关节置换受到热捧等原因，此手术方式未被重视。近年来随着保膝理念进一步推广，手术方法及内固定材料进一步改进，HTO取得了良好的疗效[1-2]。本院2017年6月至2019年1月采用HTO治疗膝关节骨性关节炎患者共34例，疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年6月至2019年1月在本院住院并采用HTO治疗膝关节骨性关节炎患者34例，其中男14例，女20例；年龄47～67岁，平均62岁；病程3个月至5年；左膝15例，右膝19例；按照Kellgren-Lawrence膝关节炎影像学分级[3]：Ⅱ级13例,Ⅲ级19例，Ⅳ级2例。

1.2方法

1.2.1术前准备 完善入院常规检查，拍摄双下肢全长站立正位X线及患膝MRI，分析下肢力线及畸形来源，评估半月板、交叉韧带及软骨情况。控制内科病情稳定，纠正贫血及营养不良。术前根据X线采用Miniaci法进行术前测量，确定合页位置，确定截骨撑开角度。

1.2.2手术方法 麻醉成功后，消毒铺巾，先采用关节镜下探查清理膝关节；而后于小腿近端内侧切开，显露鹅足肌腱及内侧副韧带浅层，松解内侧副韧带浅层，标记截骨平面，打入两枚平行截骨导针，导针尖端指向腓骨小头尖处，距外侧平台下1.5 cm，胫骨近端内侧插入霍曼拉钩保护后侧神经血管，测量导针长度确定截骨深度，紧贴导针下方完成水平面截骨，然后完成冠状面截骨，逐步打入5把骨刀撑开，然后应用角度撑开器缓慢撑开预定角度，透视下确定力线经过Fujisawa点，即胫骨平台宽度62.5%处，更换截骨撑开钳，放置钢板，按照顺序依次打入锁定螺钉固定，若撑开角度≥18°则于截骨间隙植入自体髂骨，<18°则不需植骨。再次透视确认，术区冲洗止血，放置引流管，缝合伤口，包扎。

1.2.3术后处理 术后应用头孢呋辛预防感染，24 h内停用，给予低分子肝素钙抗凝，注射帕瑞昔布止痛治疗，术后即开始肢体主、被动无负重屈伸功能锻炼，预防卧床并发症。术后2 d拔除引流管，复查术后X线，逐步扶拐下床进行患肢不负重活动，术后半月患肢部分负重，术后6～8周完全负重活动。典型病例见图1。

注：A为术前全长正位X线片，示右膝内翻畸形；B及C为术前正侧位X线片，示右膝关节骨质增生、内侧间隙变窄、胫骨近端内翻；D及E为术中照片，术中截骨撑开角度20°，取髂骨植骨内固定；F及G为术后3个月正侧位X线片，示截骨矫形及内固定位置良好；H为术后力线纠正良好，右膝内翻畸形纠正良好。

1.2.4观察指标 手术失血量、截骨撑开角度、手术时间、伤口愈合情况、截骨愈合时间、双下肢全长正位片测量胫骨近端内侧角(MPTA)、术前及术后3个月疼痛视觉模拟评分(VAS)、美国特种外科医院膝关节功能评分(HSS)、手术并发症发生情况。其中，HSS评分标准：≥85分为优，70～<85分为良，60～<70分为中，<60分为差。

2 结 果

本研究中34例患者获5～24个月随访，平均随访14个月，除4例患者伤口延迟愈合外，其余所有患者术后伤口均甲级愈合，平均手术时间2 h 12 min，平均失血量280 mL，撑开角度10°～20°、平均撑开14°，截骨撑开最大角度为20° 1例，平均3.5个月截骨处愈合，术后并发肌丛静脉血栓6例，术后术区皮下血肿形成7例，给予穿刺抽吸或拆除部分缝线清创后愈合，有3例出现外侧合页断裂，无伤口感染，无内固定失效，无截骨处不愈合。34例患者术前与术后3个月MPTA、VAS评分及HSS评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。提示患者术后临床症状及下肢力线均较术前明显改善。其中优19例，良12例，中3例，差0例，优良率91.2%。

表1 术前及术后3个月MPTA、VAS评分及HSS 评分比较

3 讨 论

临床对于Ⅳ期终末期骨性关节炎可采用全膝关节置换术治疗，但对于Ⅱ期及Ⅲ期患者，尤其是伴有膝内翻畸形、关节内的负重应力分布异常者，若行膝关节置换术则为时过早，而行保守治疗往往疗效欠佳，并且不能阻止病程的进一步进展及恶化，而HTO通过手术恢复了下肢正常力线，有效地缓解了膝关节内侧间室的压力，极大地延缓了膝关节内侧骨性关节炎的进一步发展[4]，有利于内侧间室软骨再生，延长了膝关节使用寿命，甚至避免膝关节置换术。

3.1手术适应证选择 HTO主要用来治疗伴有内翻畸形的膝关节内侧单间室骨关节炎，尤其是具有胫骨近端内翻畸形的患者，一般要求膝关节内翻畸形≤20°，屈曲>90°，无明显伸直受限，膝关节交叉韧带功能正常，对于轻度来自于关节内的内翻畸形也同样可采用HTO。对于患者年龄限制，一般认为年龄要<65岁，但这并非绝对要求，具体应该评估患者日常活动量、一般状况以及心、肺、肝、肾等脏器功能灵活决定。本组34例患者年龄最大67岁，均严格把握手术适应证，髌骨关节炎或合并外侧间室病变者则不适用本手术，无明显膝关节内翻畸形或内翻畸形来自于关节内磨损也不适用HTO，严格掌握手术适应证是保证术后取得良好效果的基本条件，若适应证把控不严，将导致差的临床效果。BERMAN等[5]报道了一组39例HTO患者，12年随访的生存率只有64%,主要原因是适应证选择不当。

3.2截骨撑开角度与下肢力线 HTO后要取得良好的长期效果，必须准确调整力线，让偏内的力线纠正至中间偏外侧，一般让术后力线经过胫骨平台宽度的62.5%处，即Fujisawa点，此处位于胫骨外侧髁间棘斜坡处，下肢力线要精确经过Fujisawa点，一要靠术前准确测量截骨撑开角度，再者结合术中透视调整截骨撑开角度。截骨角度的根据Miniaci法测定，术中撑开至设计角度后再应用力线杆透视验证，以免过度撑开造成膝外翻或纠正不足；HTO术的主要目的是改变不良的下肢力线[6]，让过度负重的膝关节内侧压力转移至偏外侧，减缓膝内侧承受的超常压力，以此减缓或阻断膝关节内侧磨损，当膝内侧压力得到释放后，膝内侧髁软骨有望得到部分再生。本组病例术前均根据下肢X线片测量撑开角度，术后内翻畸形均得到纠正，下肢力线恢复良好。

3.3植骨 HTO中截骨撑开间隙多大需要植骨存在一定争议。ARYEE等[7]认为，胫骨内侧截骨撑开超过10 mm，或伴有外侧“合页”处骨折，或者患者本身具有骨折不愈合的高危因素，如肥胖、吸烟等，建议进行植骨；EL-ASSAL等[8]认为，当截骨高度≤14 mm时可不进行骨移植或使用人工骨移植；而王兴山等[9]认为，对于不超过20 mm的截骨间隙宽度，植骨并非必要。徐亚风等[10]研究表明，内侧张开HTO中不植骨也可获得满意预后。本组患者中撑开角度10°～20°、平均撑开14°，只有1例撑开20°，术中均取自体髂骨植骨，其余患者均未植骨，术后平均3.5个月截骨处愈合。本研究认为，一般情况下截骨撑开<18°均不需植骨，若撑开≥18°则建议植骨，植骨有利于增加截骨术后力学稳定性，促进截骨处愈合，防止愈合不良及骨不连。

本组病例研究表明，HTO可有效治疗合并膝关节内翻畸形的内侧间室骨性关节炎，可以矫正下肢异常力线，降低膝关节内侧间室压力，减缓内侧间室磨损，促进相应有利于内侧损伤软骨的修复，可有效延缓膝关节骨性关节炎的进一步发展。