中国老年人死亡质量的研究现状与政策应对

宋靓珺 苏聪文

一、引言

《“健康中国2030”规划纲要》提出，2016-2030年的健康主题是：“要覆盖全生命周期，针对生命不同阶段的主要健康问题及主要影响因素，确定若干优先领域，强化干预，实现从胎儿到生命终点的全程健康服务和健康保障，全面维护人民健康。”过去几十年间，中国婴幼儿死亡率得到了大幅度的降低，0岁组和5岁组出生预期寿命不断延长，但生命末期健康管理模式在中国尚处于起步阶段。面对数量逐渐增多的老年人口，如何使每一个个体有尊严地面对衰老和死亡，是推进健康老龄化战略的重要实施方略。中国社会从文化、立法和体制等方面还没有完全、快速地适应老龄化带来的数量庞大的老年人口如何安老及濒死的问题。“贵生轻死”的传统观念在当下中国社会仍有相当强的文化主导性，人们忌讳死亡、避谈死亡，从而降低了从理性、科学层面认识死亡、把握死亡的主动性。

中国自2000年进入传统意义上的老龄社会以来，人口生育率水平持续下降，人均预期寿命不断延长。但延长的寿命并未完全伴随着同等比例增加的健康状态，现代医疗很大程度上只是延长了老人“带病残存”的生命经历，带来了一种“胜利的成本”[1]甚至“胜利的失败”。[2-3]非自然死亡率的大幅度下降，使因虚弱、衰老而逐渐步入自然死亡的临终阶段成为大部分人必经的人生体验。现代医疗技术又进一步延长了这段临终期的存续时间，这使得现代死亡成为一件既可预见又可准备的事情。当自然死亡成为死亡形式里最重要的一种，便从客观上促使人们不得不越来越关注生命最后这一阶段的“生命质量”。这已经成为个体和社会对更平衡、更充分美好生活的重要诉求，且这种诉求呈现快速上升的趋势。

与此同时，中国源远流长的以祖先崇拜为特征的“死者不死”的传统观念、孝文化和孝伦理的道德规范约束等，加剧了人们对死亡的抗拒、排斥和人为干扰，使得死亡这一生命必经阶段的人生体验变得讳莫如深。虽然走好人生最后一程的医疗需求、生活照料及情感诉求正逐渐受到学界的关注，但基于本土文化的政策思考和社会支持仍显不足。全社会尚未对我国老年人死亡质量的发展现状形成初步认识，亦未对死亡质量的重要意义达成基本共识，遑论构建基于本土文化体系的政策应对。为此，本文以中国老年人死亡质量现状的全面分析为研究起点，进而深入解析中国传统哲学和文化对死亡的解读，最终提出提高中国老年人死亡质量的政策思考，以期在理念变革和体制创新方面回应深度老龄化引发的全新社会形态和个体生命特征的全新诉求，以丰富死亡社会学等学科领域的学理性成果。

二、中国老龄化的重要特征判断

(一)人口老龄化特别是高龄化趋势明显且不可逆转

中国人口老龄化呈现出绝对规模大、发展速度快、结构高龄化等特征。2019年，我国65岁及以上老年人口已达1.76亿人，占总人口的12.6%。根据联合国开发计划署及国家统计局相关数据推算，在2030年前后我国将进入深度老龄化社会，65岁及以上老年人口的占比将超过14%；在2040年前后将超过20%，进入超级老龄化社会；在2050年前后将超过25%，老龄化程度进一步加深。此外，自2000年进入老龄化社会以来，我国80岁及以上高龄老年人口占总人口的比重一直呈递增态势，预计在2080年前后达到峰值，并将持续稳定在12%左右的高位。如此数量庞大的高龄老年人口使得社会的照料服务需求激增，同时也使得国家不得不思考在老年人相对漫长的临终阶段如何加强为老服务政策体系的有效干预。人口老龄化特别是高龄化的客观发展趋势，迫使快速发展安宁疗护服务体系成为一项重要且紧迫的公共服务安排，且政策应对的窗口期正逐渐收窄，相关战略储备需于“十四五”期间尽快完备。

(二)老年疾病谱转变为以慢性疾病为主的退行性疾病

我国正处于健康转变的第三阶段，即退化和人为疾病期，心脑血管疾病、癌症等慢性病成为这一时期威胁人们健康的主要危险因素。[4]根据《2020全球癌症报告》，中国2018年癌症死亡病例数达290万例，占当年全球癌症死亡人数的30%。[5]不仅如此，中国已经成为世界上认知症患者最多的国家，2020年已达1500万人。[6]慢性疾病的发生首先是由于平均预期寿命的延长，但也与久坐少动、营养过剩和精神压力大等现代生活方式紧密相关，其主要特点是不可逆转、不可治愈且带病存活时间长。对于个体来说，由于罹患慢性疾病的时期占据生命长度较高的比重，所以这一时期的生活质量也深刻影响着个体生命的整体质量。因此，国民疾病谱及死亡模式的转变亟待临终个体照顾模式及传统医疗模式的同步转变。

(三)临终前生活不能自理老人规模较大

截至2019年底，我国失能老年人口超过了4000万人；[7]到2030年和2050年，将分别达到6168万人和9750万人。[8]老年人一旦进入失能状态，大概率会维持这种状态直至临终，这将对家庭和社会形成沉重的照料和经济负担。我国失能老年人的规模之巨是进入老龄社会中后期不得不面临的严峻社会现实，这对当前尚处于建设中的社会化长期照护服务构成了挑战。从目前来看，应对老龄化挑战的主要障碍不全是“未富先老”，更重要的是“未备先老”或“慢备快老”。此种“未备”和“慢备”也体现在长期照护服务的相对滞后发展上，而临终关怀是这一服务体系的重要构成部分。在规模庞大的失能老人对医疗资源形成大规模挤兑之前，提前布局针对失能失智和临终老人身体照料和精神慰藉的长期照护相关设施和服务是非常必要的。

人口老龄化，特别是高龄化、疾病死因顺位改变、失能老年人数量庞大等社会现实，必然指向社会更多地关注老年人临终期及临终时点的死亡质量这一重要议题。但关于我国老年人死亡质量究竟处于怎样的水平，现有研究结论仍是碎片化、片段式的，这严重制约了人们对死亡质量的认知判断及相关政策和服务的干预与安排。

三、中国老年人死亡质量的现状分析

(一)中国老年人个体层面死亡质量的现状

导致老年人死亡的原因有很多，但本文在此关注的死亡质量议题不包括突发性事故、暴力性犯罪和自杀等导致的死亡。因此，死亡在本文的语境中是因为衰老和疾病而走向临终的生命体验，是可以预期和准备的自然死亡经历。死亡是多维的体验，死亡质量可以被认为是对临终阶段的生命质量及临近死亡的整个过程的整体评估与主客观感知。[9]死亡质量的现状分析可以从个体微观和宏观环境两个层面进行。

结合郑真真等学者的已有研究和调查数据的可得性，本文将个体层面的死亡质量分为临终生活质量[10]、临终状态(死亡时的状态)[11]、死亡准备和死亡经历四个部分。其中，临终生活质量是评估死亡质量的主要依据[12]，其又可进一步细分为临终生活自理能力(不能完全自理或完全自理)、临终社会支持(家庭成员照料、非家庭成员照料、无人照料或无需照料)和死亡地点(家、医院、养老机构或其他地点)。值得注意的是，死亡地点也是评估临终生活质量的重要指标，多样化的死亡地点选择被视为高质量死亡的重要标志。临终状态则由去世时表情是否痛苦(痛苦或安详)来反映，死亡准备由去世前是否明确告诉过家人(是或否)来表征，死亡经历由有无死亡的梦境(是或否)来加以呈现。

本文使用的数据来自2002-2018年中国老年健康影响因素跟踪调查中对1998-2018年间去世老年人亲属的调查，有效样本为12429人。死亡调查登记表收集的主要信息包括：死因、死亡地点、健康状况、生活自理能力、住院和卧床不起情况、健康服务利用情况、主要生活照料者等，此外还包括老年人临终前的婚姻、居住方式、社会保障、经济来源、家庭经济状况、去世前生活方式和居住环境等。这是迄今国内调查范围最广、追踪时间最长、收集信息最全面的死亡老年人专项社会科学调查。本文较为全面地分析了1998-2018年去世的中国老年人死亡质量在临终生活自理能力、临终社会支持等6项考察维度的分年龄分布状况。

结果显示，从临终生活质量方面来看，高达82.34%的老年人在临终前生活不能完全自理，89.68%的老年人在临终前接受了家庭成员照料，87.31%的老年人在家中去世。分析还发现，中国老年人在临终阶段身体健康状况堪忧，死亡地点单一，并且临终前接受的照料多为非专业机构和个人提供的服务，社会化专业临终服务机构严重缺位。这背后既受到医疗保障和经济条件的限制，也受到中国传统文化“落叶归根”的影响。[10]从临终状态方面来看，37.29%的老年人在痛苦状态下离世，在65-79岁和80-89岁中高龄老年群体中，痛苦离世的老年人均多于安详离世的老年人。中国老年人距离高质量死亡的目标尚有相当大的距离。从死亡准备方面看，80.78%的老年人去世前不会明确告诉家人，表明大部分的老年人及其家属无法提前进行死亡预案。从死亡经历来看，不到一成的老年人有明确的死亡经历(如出现死亡梦境)，说明绝大多数的老年人对于死亡是极度陌生和排斥的，这也间接导致了死亡准备的匮乏。

与此同时，需要认识到死亡质量在不同群体间存在着显著差异，如不对不同群体进行分类识别与研究，容易造成医疗资源和公共服务配置的错配，降低政策执行的效能。因此，本文使用方差分析以揭示不同年龄、性别和居住地的老年人在上述6项死亡质量不同考察维度中的表现差异。

结果发现，临终生活自理能力在不同年龄、不同性别和不同居住地的老年人之间均存在着显著差异。高龄、农村的女性老年人临终生活自理能力相对更差，是需要特别给予关注的群体。临终社会支持在不同年龄和不同居住地的老年人之间差异明显，越是高龄的老年人，越是需要家庭成员和专业机构的照料；农村老年人所获得的临终社会支持明显少于城镇老年人；性别之间的临终社会支持差异较小。关于死亡地点，不同年龄、不同居住地的老年人有着明显差别，在两性之间也有着一定的差别。结果还发现，越是高龄的老年人，“落叶归根”的想法越是强烈，表现为在家中去世的占比较高，65-79岁、80-89岁、90-99岁和100岁以上老年人的这一占比依次是79.28%、82.98%、87.82%和91.78%，呈逐渐上升趋势。此外，尽管总体而言，无论农村还是城镇，老年人的死亡地点主要是在家中，但城镇老年人在医院和养老机构去世的比重远高于农村老年人，这一定程度上体现了医疗服务在城乡空间配置上的失衡。在临终状态方面，越是低龄的老年人，死亡时越容易感到痛苦，可能的原因是觉得人生多有未尽的遗憾，还未做好充分的死亡准备，不愿过早离开人世；男性老年人和女性老年人相比，前者在去世时的状态也可能更痛苦而非安详，这可能与男性老年人的寿命较短相关。值得注意的是，尽管城镇医疗水平高于农村，但城乡之间老年人的临终状态并没有显著差别，反映出老年医疗资源并未恰当地用于缓解老年人临终时的痛苦，“死亡医学化”现象在城镇地区更为普遍。在死亡准备方面，和临终状态相似，越是低龄、男性的老年人，越缺乏死亡准备。而死亡经历仅仅是在不同年龄的老年人之间存在着显著差异，性别差异和城乡差异则不显著。

(二)中国老年人宏观层面死亡质量的现状

2015年经济学人智库从姑息医疗环境、临终关怀人力资源、医疗资源可负担程度、护理质量和公共参与五个维度构建死亡质量指数，对全球80个国家和地区进行了死亡质量排名，英国公民死亡质量位居第一，中国则仅仅位列第71名。

我国的临终关怀(安宁疗护)服务体系建设最早可追溯至1988年，这一年天津医学院成立了全国第一家临终关怀研究机构。此后的2001年，李嘉诚基金会捐资在内地启动了“全国宁养医疗服务计划”，推动临终关怀服务从理论探讨向临床实践转化。经过20年的发展，中国内地目前大约有38家宁养院，覆盖全国32个城市，为超过10万名患者提供了服务。2017年1月，国家卫生健康委印发《安宁疗护中心基本标准和管理规范(试行)》及《安宁疗护实践指南(试行)》，用以指导各地加强安宁疗护中心的建设和管理，规范安宁疗护服务行为。这是国家首次从制度层面对安宁疗护进行规范，体现了顶层设计对安宁疗护服务体系的高度重视。目前，我国临终关怀服务已形成以下三种模式：一是以医院为中心的临终关怀机构，这是目前国内最为普遍的服务模式，但大多集中在北上广等一线城市，如北京朝阳医院临终关怀病区、四川大学华西第四医院姑息关怀科等。二是以社区为中心的临终关怀机构，以北京的德胜社区卫生服务中心、上海市徐汇区华泾镇社区卫生服务中心等为代表。三是家庭病床或居家临终关怀机构，通过将病床设置在临终者熟悉的环境中，使其与家人在温馨的气氛中道爱、道谢和道别。这也是最为贴合中国传统文化的临终关怀服务模式，不少地区已开始试点推广。

尽管如此，与截至2015年全球已有136个国家(地区)建立了安宁疗护机构、20个国家(地区)已把安宁疗护纳入国民医疗保险体系[13]相比，中国的安宁疗护还处于起步阶段，不仅学科建设、准入标准、用药规范、培训课程、质量管理体系等尚待建设，与之相配套的财政和立法支持也亟待完善。[14]随着癌症、阿尔兹海默症等需要临终关怀服务介入的疾病在中国老年人群体中的发病率逐年上升，叠加老年抚养比的急剧提升，国内快速增长的临终关怀服务需求面对稀缺而集中的临终关怀服务供给，仍有十分巨大的缺口。[12]随着老龄化程度的加深，这一缺口还将进一步扩大。

此外，我国医疗资源配置还存在着突出的结构性矛盾，治疗不足与治疗过度并存。在中西部的少部分农村地区，依然存在着“因病致贫”、“因病返贫”现象。特别是在年轻劳动力外迁带来的留守和空巢背景下，部分农村老年人因为看不起病怕连累家人而选择自杀的现象也屡见不鲜。但与此同时，在中国医疗资源发达的东部地区，不少老年人是在医院重症监护室中与冰冷的机器相伴去世的，甚至最后时刻也无法与至亲告别，带着孤独和遗憾、毫无尊严地走完生命最后一段旅程。因而，中国首个提倡“尊严死”的公益网站——“选择与尊严”——在罗点点女士的发起下诞生，提倡生前预嘱和尊严死。之后，“北京市生前预嘱推广协会”成立，其倡导以个人期望的方式走向生命终点。“选择与尊严”网站拟写了生前预嘱的样本，即“我的五个愿望——我要或不要什么医疗服务、我希望使用或不使用生命支持治疗、我希望别人怎样对待我、我想让我的家人和朋友知道什么、我希望谁帮助我”。但对于法律执行的效力，我国在制度和法律层面并未有进一步的确定和规范。

最后，我国生死观教育也存在着明显短板。生死观教育在国内医学院尚未得到应有的重视，更遑论死亡观念在普通大众中的推广与普及。死亡在传统中国文化中依旧被视为禁忌，人们会主动地回避医院太平间、殡仪馆等地方，认为这样就可以远离死亡。无论在官方抑或民间、正式抑或非正式的教育体系中，死亡观教育的目标均尚未确立，死亡观教育的内容还很不清晰。

总体而言，无论是个体层面还是宏观层面，我国老年人的死亡质量均亟待提升，这与临终关怀服务缺位、医疗资源配置失衡和生死观教育缺失等有重大关系。但是，表象背后更深层次的原因则是文化传统带来的深远影响。“贵生轻死”的哲学在人们心中深深扎根，使得国人恐惧死亡、忌讳死亡、避谈死亡，因而丧失了从理性、科学层面认识死亡、应对死亡和把握死亡的主动性。

中华文明的独特性使得我们无法用西方一时一地的理论和观点阐释中国社会的某一类社会现象。在《自杀作为中国问题》一书中，作者就曾鲜明地指出，中国现代社会中年轻农村妇女自杀现象使得涂尔干的经典自杀理论甚至整个关于现代性的判断，都“显得有些手足无措”。[15]因此，非常有必要从中国传统哲学和文化的视角对国民死亡观的形成和发展做进一步的梳理和阐述。

四、中国传统哲学和文化下的死亡观

西方构建、发展的临终关怀服务在中国的本土化过程本身就表现为它同传统文化的协商，即充分考虑了中国传统文化对“死亡”的禁忌及所有一切使之联想到“死亡”的语汇，转而采用“宁养院”“温馨病房”“舒适医疗综合病房”等替代“临终关怀服务”，来迎合其普遍价值判断并规避可能造成的大众接受困难。因此，传统哲学构建的生死观、孝道至今仍然深刻影响着中国社会对生命末期健康服务模式的接纳，同时对于构建中国本土文化特征的临终关怀服务有着重要的启示。

(一)儒家死亡观

对中国老年人死亡质量的研究不可避免地要涉及死亡观的建构。死亡观是指在终极意义上对死亡的深刻思考和认识。和西方一些哲学学派将死亡作为一个重要的研究主题，甚至成为其哲学一个核心研究内容的路径不同，中国哲学对死亡的研究一般是片段式、非系统的。结合中国哲学对死亡研究的诸多文献可以发现，在很多时候，中国哲学学者在研究死亡时并未直面死亡，而是在研究其他重要命题时引申出死亡。死亡在中国哲学中并未占据主导性地位，这是中国哲学在研究死亡时所显现出的一个鲜明特征。例如，孔子曾曰：“朝闻道，夕死可矣。”[16]在孔子的思考中，和“死亡”相比显然还有更重要的东西，那就是对“道”的领悟；“死亡”只是起到一个辅助性的角色，以此来实现对“道”的升华。死亡作为工具性的存在，在孔子的其他哲学表达里还可另见端倪。比如孔子指出：“死，葬之以礼，祭之以礼”。[17]这里无疑是对“礼”的强调，即使在人的生命终结阶段，对“礼”的尊崇仍不可怠慢。孔子还曾说过“杀身以成仁”。[18]孟子也有“生，亦我所欲也；义，亦我所欲也，二者不可得兼，舍生而取义者也”的表达。[19]这也并非直接研究死亡，其最终指向实际上是对“仁”“义”的强调与追求。为了实现“仁”和“义”，即使“杀身”“舍生”亦在所不惜。

从生理角度而言，死亡意味着生命的终结；从价值论角度而言，死亡的意义却是截然不同的。从儒家经典中一些关于死亡的片段式陈述来看，儒家显然更关注后者。因此，在儒家的精神世界里，死亡并非不重要，而是和死亡相比，儒家认为人们应该有更为重要的追求。综上得以窥知，儒家并未直接审视“死亡”，而仅仅是从生活经验的角度，将死亡作为生命终结的标志，借以表达无论生抑或死，对于“道”“礼”“仁”“义”的追求都应是执著而永恒的。生命如此短促，这种生命紧迫感决定了儒家不可能过多地关注死亡本身，而是主张用尽生命的全部长度，来为尘世伦理做最后的呐喊，并且极力实现人生的社会价值。自汉武帝罢黜百家独尊儒术以来的两千多年里，儒学始终作为主流文化反复塑造着国人“重尘世，轻后世”的价值倾向，因而也不可避免地强化着国人对“生”的珍视和对“死”的恐惧。

(二)道家死亡观

儒家注重社会现实，强调积极入世，两相比较，道家则显示出明显的出世特征，这使得中国哲学的关注取向出现了较好的平衡。[20]就对死亡的思考而言，《道德经》对死亡及相关现象的解释也是片段式的。老子将死亡视为一种自然现象，显现出一种平和的态度，这种态度在相当程度上可削弱人们对死亡的恐惧。在此基础上，老子还指出了对抗死亡的方式，那就是“死而不亡者寿”。[21]对此句向来有不同解释，一种主流的解读是：人死了，但“道”却继续存在,人可以通过精神力量使生命影响力得以延续。[22]这反映了道家哲学一个较为独特的生死观：生和死既是对立的，同时也有必然的、内在的不可分性。

道家哲学另外一个重要人物庄子对死亡持有更为达观的态度。庄子“鼓盆而歌”的故事就深刻反映出这一点：庄子之妻去世后他并未哀伤，而是鼓盆而歌。随后，庄子对生死的过程进行了深刻阐释：“察其始而本无生，非徒无生也而本无形，非徒无形也而本无气。杂乎芒芴之间，变而有气，气变而有形，形变而有生，今又变而之死，是相与为春秋冬夏四时行也。人且偃然寝於巨室，而我噭噭然随而哭之,自以为不通乎命,故止也”。[23]庄子对死亡的超然态度使得其精神能保持高度的平和状态，从而也就能够坦然地面对生活中的一切坎坷和际遇，这在相当程度上有助于克服对己身、对亲友死亡的恐惧，进而提高生命的质量。庄子进一步对死亡做了深入的解析。在《知北游》篇中，他指出生与死乃为气之聚散，而且二者不断相互转化。[24]在《列御寇》篇中，庄子对自己的死亡亦能坦然面对。[25]这需要高度的觉悟，也深刻反映出其对待死亡的一种安然状态，从而从另一个侧面印衬出道家哲学对待生死的高度人生智慧。

(三)佛家死亡观

相比于道家哲学，佛教面对死亡的态度可谓更为直接，也更为释然。佛教预设有限的今生和无限的轮回，凡人肉体死亡之时，意味着又一轮生命获得新的开始。《杂阿含经》有云：“生死长远，无有边际，众生恩爱缚著，流转生死，死此生彼，无有穷已。”[26]佛教的生死轮回观并未将死亡视为生命的终结，转而强调死的有序性、合理性。故佛教对于死的议题的关注，完全与儒家不同。儒家的生死观是“向生而死”，强调人的现世价值；佛教的生死观则是“向死而生”，强调放下欲望执念。所以在传统科举社会中，常有“少而学儒，长而近佛”的说法。《摄大乘论》进一步正观生死，说道：“于生死涅槃，若起平等智，尔时由此证，生死即涅槃。”[27]越是厌苦求乐，厌死求生，越是汲汲而不可得。将生死变幻等闲视之，方能求得真正的平和。正因如此，在面对临终者“永远不复存在”的恐惧和“与世界就此割裂”的痛苦时，佛教的生死轮回观往往具有更强的心理导示和心理抚慰作用。

综合以上可知，对待生与死，儒释道均未能脱离有生必有死的逻辑关系，但是侧重点截然不同，从而传递出对待死亡的不同态度。儒家强调生的意义，道家强调生死相依，而佛家向死而生。孔子的“未知生，焉知死”[28]亦可在相当程度上概括儒家死亡观的基本原则，这其实是通过死亡观表达生命观的一种独特视角，对于激发人的积极作为和实现人的社会价值具有重要导向，但其对于死亡的有意淡化与回避也在一定程度上造就了当今国人“贵生”远重于“优死”的价值倾向。而老子通过人精神力量的延续对生命的有限性进行了抗拒，精神永恒和生命有限的辩证关系在此得到深刻阐释；庄子看待生死自然转化的平和与超然，对于克服死亡恐惧、体察生命本质和提升生命质量更加具有重要的启发意义。佛教对于生死轮回的预设，更是进一步挑战了死亡作为生命终结者的地位，使得临终者得到更有效的心理告慰。可见，佛家相较于道家，道家相较于儒家，对于死亡更加坦然、平和而深刻。

儒释道对于生死哲学饱含智慧的解读，至今仍然深刻地影响着我国临终关怀事业的发展及国人如何在文化和信仰中践行善生、善终和善别。我们要对中国哲学和文化体系中死亡观方面所存在的空缺进行积极弥补，以使其和当下现实中的断层得以有效弥合，从而使具有浓厚中国元素的、积极健康的死亡观得以不断完善，这在中国老龄化不断发展的过程中无疑具有非常重要的现实意义。

五、提升老年人死亡质量的理念变革与政策创新

(一)死亡质量同优生等重要

中国传统文化对于生死的哲学解读已经阐明了生死是不可分割的两个部分，有生必有死。然而，西汉以来儒家思想始终居于主流，佛家与道家处于弱势，因此对“贵生”思想的关注度远高于“优死”，并渗透进传统的生命观和死亡观，使得死亡成为一个讳莫如深的禁忌议题。由此，中国的传统伦理及思想观念催生了一些有别于西方的模式。例如，在公共场合不得谈论死亡、临终之人甚至家属要适当地与社区隔离、亲人的悲痛需要隐藏起来。死亡在本土文化语境中往往携带着莫名的禁忌和无端的恐惧。[29]如何合理地安置自己的恐慌与他人的哀伤，亟需理性观念的突破。

理性生命观和死亡观的培育并不限定于老年人，而应覆盖不同年龄群体及贯穿人的整个生命周期。从广义上讲，每个生命体从出生开始就在一步步走向生命的终点，因此，应该将对生命观和死亡观的教育和引导置入个体的成长与社会的发展过程之中，培育全体社会成员理性看待死亡、客观评价死亡和科学应对死亡的社会氛围。

(二)死亡权也是人权之一

根据2014年世界卫生大会的决议，死亡质量是不可忽略的人权之一。电击、心肺复苏及插管等现代医疗技术可以维持生命征象，使得生命在临床意义上得到了延续。但这延续的生命是否带来了更严重的创伤、是否能使病患活得更有尊严，简而言之，是否真正是临终者的愿望，一直存在着很大的争议。通常在这个阶段，临终者已经无法表达内心的诉求，其生命质量也因此难以得到应有的关注和重视。从某种意义上来说，家属替代临终者本人行使了选择死亡方式和死亡地点的权利。这一段“被拯救”下来的生命更多的是对家属的心灵慰藉和对道德风险的规避，而临终者本人的意愿和权利则处于被剥夺或被忽视的状态。

生前预嘱是对生命权利的一种自我行使，是人们在健康或者意识清楚时签署的、旨在说明在不可治愈的伤病末期或临终时自主选择医疗护理的指示文件。[30]生前预嘱并不提倡或者反对安乐死，也不归类于临终关怀，其目的是强调实现个人对于死亡方式的选择，是从生命伦理学的角度重视病患的尊严和选择的权利。[31]这一形式是对个人死亡权利的某种确立和自我掌控。

(三)开展死亡教育

中国的传统文化中除了“生的伟大，死的光荣”这一英雄主义的死亡观以外，很少涉及关于死亡的教育；古代圣贤孔子的“未知生，焉知死”是中国传统文化看待死亡和理解生命较为深刻的解读。在新的时代背景下，“未知死，焉知生”是透过死亡对生命意义的再认识。死亡教育的本质即是生命教育，它通过以下四个层面获得确立：第一，获取关于死亡问题的认识；第二，建立对死亡问题的个人看法与态度；第三，获取处理死亡问题的技能，包括处理自身和他人的死亡；第四，树立正确的死亡观，形成正确的关于死亡及生命的自我意识与价值观。

随着人类进入信息时代，死亡问题更是成了现代物理学、环境科学、社会心理学等学科的重大课题，并由此产生了一门综合性的新兴学科——死亡学。随着哲学意义上的关怀又诞生了死亡哲学。死亡教育的终极目标是运用生死学的知识与理念，帮助生命末期的老年人解决死亡恐惧的问题，这是全社会、全人类都需要在观念上进行的一场革命，使得人们可以更加坦然地面对死亡、平静地接纳死亡，甚至满怀喜悦地拥抱死亡。对死亡问题的科学讨论不应成为社会禁忌，甚至更应该从死亡学、社会学、心理学、哲学、宗教学等多角度切入，提高公众的参与度和知晓度，将死亡教育纳入通识教育的体系，确立正统的死亡观教育。

(四)构建安宁疗护体系

现代意义上的临终关怀运动发轫于西方社会，由英国人塞西·桑德斯于1967年建立圣克里斯托弗临终关怀医院为起点，其推动了临终关怀和死亡领域的研究，该类研究迅速在全球得到扩展。死亡质量指数排名全球第一的英国，临终关怀体系全面融入国民健康服务体系，宁养服务发展优良并被民众广泛接受。我国台湾地区亦是全球最先实行临终关怀体系的地区之一，并已做到由全民健保承担安宁疗护的费用，所以多年来台湾地区的世界排名一直靠前。安宁疗护既不会加速死亡，也不会延缓死亡，它使得生命自然地走向终点。

国家卫健委在全国范围内的癌痛现状调查结果显示，我国癌痛发生率为61.6%，其中50%的疼痛级别为中度至重度，30%为难以忍受的重度疼痛。[32]疼痛管理是临终老年人迫切需要的服务。由于担心包括吗啡在内的止痛药作为非法毒品滥用的问题，政府往往在这一问题上采取保守态度。吗啡的制作成本低廉，如果管理得当、监管到位，那么在风险可控的情况下，即便是发展中国家也完全可以承担这一成本。一个有力的证明是，乌干达尽管2019年人均GDP不足800美元，却是疼痛管理做得最好的非洲国家。可见，死亡前的疼痛管理更重要的是意识和观念，死亡并不一定要伴随着无尽的疼痛。每个人都有权利利用合法途径获取必要的医疗公共资源，以尽可能小的痛苦走向生命的终点。

(五)构建新殡葬理念和服务制度

丧葬仪式是人类所独有的一种社会活动和文化行为，是连接生者与死者的沟通纽带，生者的面子往往通过对死者的殡葬仪式体现出来。[33]西方社会由于深受基督教“轻尘世、重后世”文化的影响，其殡葬活动具有简丧薄葬的特点；东方文化中的佛教思想虽然也具备“轻尘世、重后世”的相似特征，但主要仍是以儒家文化主导下的厚葬文化和繁冗仪式为特点。

逝者的殡葬活动在过去主要由以血缘关系为纽带的宗族安排及操持，发挥着凝聚家族和基层自治的重要作用。随着新中国成立后的移风易俗改革，逐渐建立了起一套殡葬服务制度及与之相关的公墓等殡葬设施。但殡葬领域保障不足、乱象丛生，已成为人生的最后之忧。新时代的新殡葬观念和服务制度亟待确立和构建。在人地矛盾日益突出的老龄化社会，应在保障殡葬活动文化属性的前提下，构建新时代具有文化内涵的殡葬礼仪，保障逝者的尊严，体现国家和民族的基本价值认同和文化特征。

六、结语

死亡是人生的必修课，学会面对死亡，就是个人内心与周遭世界达成了和解，这应该成为人生的重要一课。科技进步与社会发展并未能使死亡这件事变得轻松，也从未使得任何个人可以免除死亡。当现代性无法在死亡上给人们带去真正的超脱与释然时，对中国哲学中的死亡观进行合理扬弃，以使其和当下现实中的文化断层有效衔接，从而构建具有浓厚中国元素的、积极健康的新时代死亡观，无疑是改善死亡质量的一剂“药引”。生命的真正意义在于思想和爱，思想和爱的传承才是对生者和逝者最大的慰藉，而死亡则是这当中最为生动的一节必修课。

致谢

重庆医科大学医学人文研究中心郭德君教授对本文有重要贡献，特此感谢！