自主治理视角下茂名市某公立医院公益性与逐利性的相容与失衡成因研究

黄振羽，沈 影

1大连海事大学公共管理与人文艺术学院, 辽宁大连, 116026；2黑龙江中医药大学临床医学院, 黑龙江哈尔滨, 150040

公立医院的公益性与逐利性的矛盾是政府、学界乃至公众长期关注的焦点问题。在学界看来，政府对医生群体的管制及医院制度管理的行政化，是该问题未能得到有效解决的一个主要原因[1-5]。政府期望通过管制医生的知识技术应用方式及医疗服务价格，实现控费目的和强化公立医院公益性，但结果是医生选择一些政府期望以外的行为来弥补因管制导致的价值损失，这反而突显了其逐利行为[6-7]。公立医院追求公益性正当合理，但医护人员合理追求技术劳务价值亦无可厚非。因此，自2009年“新医改”提出以来，国家高度重视医护人员的激励有效性问题，并在多个城市开展了改革试点[8-9]。然而，这些试点在取得一定成绩的同时，矛盾却依然难以解决，甚至要依靠强度更高的管制手段来降低医疗服务费用[10]。为保障公益性，就不可能完全采用市场机制，但完全转向政府管制，医护人员的技术劳务价值亦难以有效体现。鉴于此，本研究从自主治理理论出发，对茂名市某公立医院展开调查，分析公立医院公益性与逐利性的相容性，对市场机制或政府管制之外，是否还有其他制度选择进行探讨。

1 自主治理理论与分析框架

埃莉诺·奥斯特罗姆(Elinor Ostrom)是美国公共选择学派创始人之一，是“一个研究实际现象的制度主义者”，并“假定个人是力求尽可能有效地解决问题的”[11]。在该准则下，奥斯特罗姆进行了大量案例研究，发现在政府管制和市场机制之外，许多社群对某些自然资源系统成功实行了适度治理，并因此发展出了自主治理理论[12-13]。

奥斯特罗姆指出，国家管制或自由市场的二元政策选择，往往是“公地悲剧”、“囚徒困境”和“集体行动问题”3类模型的隐喻用法，以隐喻作为政策基础，会导致与设想完全不同的结果[11-13]。当给予足够时间和空间，“力求尽可能有效地解决问题”的人们会因环境和能力的不同而发展出不同的制度安排，即自主治理制度[11]。在这种制度下，公共利益最大化是实现个体利益最大化的一个约束条件，而建立这种制度至少需要解决以下3个难题[11-13]。①新制度供给与集体内部制定规则。为了使个体之间能够组织成为一个合作的集体行动，全部规则或至少部分规则由该集体内部制定。②可信承诺与监督惩罚。人们为了取得长期集体利益而组织起来后，遵守规则的预期长期净收益要大于“搭便车”或其他破坏规则的预期长期净收益。而监督惩罚与可信承诺是相互相成的，没有监督惩罚就不可能有可信承诺，反之亦然，这种监督惩罚最先由集体内部做出。③政府支持。由政府建立集中管制的信息、监督、制裁以及行政成本相当高昂，这是政府集中管制效率低下的主要原因，然而，如果政府在行动或规则上并不支持自主治理，如总是倾向于选择外部强制的方式，自主治理可能根本无法实现。

虽然奥斯特罗姆在后来的研究中发展出了更为具体的分析框架，但框架的核心依然是要解决上述难题，而这些难题的解决过程就构成了本研究的分析框架。

2 研究方法与数据来源

从分析框架看，新制度供给、集体行动选择、承诺可信性及监督惩罚有效性、政府是否为新制度提供外部支持等因素之间的相互关系是一个复杂的过程，需要采用能够探讨其复杂性的研究方法。案例研究能够对现象进行厚重的描述，有利于把握现象的丰富性，奥斯特罗姆及其追随者正是通过大量的案例研究发展了自主治理理论[14-15]。因此，本研究主要采用案例研究法展开分析。

选择茂名市某公立医院作为本研究案例的原因有二：其一，某公立医院位于茂名市的一个国有农场内，是该农场下属事业单位，该医院从1980年代至今，绩效发生过近乎戏剧性的转变，即2004年近乎破产，2013年人均工资水平位于该地区12个国有农场的前列，2014年起绩效下降显著；其二，茂名市已经有越来越多的新闻报道出与某公立医院有类似经历的乡镇医院和县城医院，这说明该医院并非个案，剖析该案例有助于为探索新时代下的中国特色现代医院管理制度提供现实经验。

本研究资料一方面来自某公立医院时任院长和护士长的访谈，访谈对象均在该医院工作了近30年，于2018年2月对时任院长和护士长进行访谈，并于2019年6月进行回访，从而获得了该医院从1980年代至今的整个发展史；另一方面来源于某公立医院2005-2018年的年度分配和管理方案文本，这些文本揭示出了某公立医院在这段历史时期内的不同制度选择。

3 自主治理制度的建立与消解

3.1 第一阶段：制度变革前夕与走向衰败

从1980年代到2004年，某公立医院的工资缺乏激励性，医护人员欠缺工作热情，上班打牌是常有的事情。据护士长回忆：“除了晚上打牌比较厉害之外，每天早上，大家来上班的第一件事情，不是去各自的岗位上候着，而是先占一个‘牌位’，要是动作慢了，等别人凑够一桌，就没有位置了。”1990年前后，“私捞”(私下执业)成为了医生们获取额外收入的主要手段。“私捞”有着很高的风险与工作量，一方面，如果“私捞”被发现，将会被扣钱或辞退；另一方面，“私捞”需要24小时待命，因为随时可能有患者上门问诊。尽管如此，医生们仍然选择冒险，因为“私捞”改善了其住房、交通出行、子女上学等。从另一个角度看，医生选择“私捞”，说明了其技术劳务价值在正常上班中未得到体现。

自20世纪80年代起，公立医院开始被要求自负盈亏，财政补贴越来越少[16]。尽管在完全实行自负盈亏之前的最后3年里(2002年前后)，农场给到医院的补贴还占到整个医院收入结构的70%，剩下的30%由医院自行解决，但3年时间尚未结束，医院就已经入不敷出。不仅欠缺药物和耗材购置费用，基础设施维护和更新工作也基本停顿，医院大楼已近乎“危楼”。

3.2 第二阶段：自主治理制度的建立与10年中兴

3.2.1 集体内部制定规则。2004年11月初，工资的持续停发导致医院职工联名向场部机关提出更换院长的诉求。随后，医院召开了全体职工大会，在没有候选人的情况下，通过不记名投票的方式选出了一名正院长和一名副院长。某公立医院近10年的自主治理制度探索由此开始。新的医院领导班子于2004年12月底向场部机关提交了一份500多字的2005年度医院分配方案，这份方案构成了该医院近10年的制度基础，其核心是“分成工资制”和“医生中心制”：一方面，建立了以“按劳分配、多劳多得”为原则的“分成工资制”，即医生与医院对个人赚取的纯利润进行分成，医生的收入不设基准数、最低工资和分配上限；另一方面，建立了以医生的收入为中心参照系的“医生中心制”，在这一制度下，医生被确立为整个医院的价值创造核心，除了清洁工人领取固定工资外，其他职工(包括领导)的收益分配全部依赖于医生创造的价值。在2014年之前，两项核心制度没有发生过根本性的变动。

“分成工资制”和“医生中心制”是某公立医院医生集体内部根据“私捞”经验而形成的新制度。“私捞”是一项“技术活”，其植根于医生的非关系专用人力资本特点。非关系专用人力资本是相对于关系专用人力资本而言的，两种人力资本都具有高度专用性，且需要长期的学习、培训、实践等方式习得。区别是，关系专用人力资本往往专用于某种特定的组织，如某种特定型号车身制造工厂的工人[17]；而非关系专用人力资本则是“带轱辘”的、可移动的，如何使用往往取决于拥有这种人力资本的人本身[18]。医生，特别是经验丰富的内科医生，其行医工具主要是便于携带的体温计或听诊器等，其工作开展不受特定组织环境制约。经历过“私捞”的该医院院长及医生多数是内科医生，虽然不一定了解人力资本理论，但他们的经历使其能够制定出具有自我雇佣性质的分成制度，这契合了医生的非关系专用人力资本特点。此外，该医院职工对“医生中心制”是存在共识的，正如护士长所说：“在医院里，我们都是配合医生的。只有当医生开出一张处方之后，才会有随之而来的一整套运作流程。”

3.2.2 可信分配承诺与有效监督惩罚。“工资分成制”使某公立医院职工建立了可预期的长期收益，且每个月的工资收益与制度分配承诺完全相符，这促使了该医院的员工们选择遵守规则。就如护士长所说：“每次到发工资的前一天，大家就已经把应得工资算出来了，以便在第二天与财务公布的情况对照，每次都是分毫不差。”在可信的分配承诺下，医生不再需要通过“私捞”来实现技术劳务价值。

“医生中心制”则使某公立医院除清洁工人外的所有人员收益均取决于医生收益，因此，通过正式和非正式的互相监督及惩罚措施来确保医生的工作不受影响，成为了该医院员工们的共同行动选择。例如，在设备采购方面，医院员工们因为担心领导在设备或药品采购过程中“吃回扣”，影响到个人收益，从而积极组建和参与到相应的采购小组中。以X光机采购为例。据院长说：“首先召开科组长会议，说明购买X光机的必要性。然后，由科组长组成的采购小组到各大医疗器械机构进行比价研究，并将资料带回医院共同讨论购买哪家机构和哪种型号的机器。为了能够维持发展，我们规定，在赚回X光机的成本以前，凡是基于这台机器开出的处方，收益全部纳入医院发展基金账户。而在回本以后，基于这台机器开出的处方收益就按照分配方案的规定执行。”分配承诺的可信性与基于采购小组的内部监督机制保障了制度运作的有效性。此外，还有药品采购小组，采购流程类似。

3.2.3 政府支持。2004年，时任场长对某公立医院的新领导班子提出，农场不再补贴医院，在留有医院发展基金的前提下，医院自主经营、自负盈亏。场部机关虽然为了减少负担而不再补贴医院，但也确立了一个“不干预原则”。农场的支持，为医院建立与完善自主治理制度提供了充足的时间及空间。国家层面制定的各种管制政策表明，降低公共医疗服务价格，让患者获得更优质的公共医疗服务，是公立医院公益性的一个主要体现。以管制作为约束条件，即是以“公益性”作为约束条件。2004-2013年期间，医院完全自主制定方案和按照方案自主决策。农场政府所做的主要工作，是年底时核查医院发展基金账目和审核医院下一年度的分配方案。在“不干预原则”下，农场政府并没有把“药占比”管制、设备采购管制、医药服务价格管制等纳入行政过程，这些管制是该医院作为公立医院所自主遵从的外部约束条件。据护士长所说：“本院的医药服务价格与周边村镇卫生所或医院比较，要相对更便宜些。”换言之，某公立医院体现了公立医院应有的公益性。

3.2.4 公益性与逐利性的相容。以上分析表明，某公立医院既没有完全采用市场机制，也没有直接受到政府行政管制干预。从患者收费和服务情况看，医院并未因逐利性产生“败德行为”，而是演化出以医生为中心的自主治理制度，不仅形成了良好的医患关系，也提升了医护人员的收入水平和总体绩效。2009年，医院补发了拖欠的职工工资，并开始按照每人全年收入平均水平发放第13个月工资作为年度绩效奖励。2010年，新医院大楼落成。2013年，医院从最初的17人规模发展到54人规模，医疗设备全部重置完善，医院发展基金累积了近500万元，护理人员的人均工资达到6000元，而医生的人均工资一度达到10000元。在这10年间，某公立医院从最初拖欠职工工资，走到了该地区12个国有农场医院工资水平前列。

3.3 第三阶段：自主治理制度的消解与重走下坡路

3.3.1 政府支持中止。2013-2014年，场部领导班子进行了更替，某公立医院所处的制度环境也因此发生了重大转变。面对该医院的高收入，新的领导班子提出了“三不应原则”：按照行政级别，某公立医院是农场下属事业单位，院长工资原则上不应高于场长；科组长工资原则上不应高于场部机关的科级干部；一般医护人员工资原则上不应高于场部机关的一般科员。自2014年起，“三不应原则”正式替代了原来的“不干预原则”，这表明更替后的农场政府中止支持医院的自主治理，自主治理制度的消解由此开始。

3.3.2 行政化管理下的外部政府制定规则。在“理顺农场卫生医疗管理体制”的名义下，某公立医院的财务审批权、设备采购权、年度方案制定权等权力被纳入到场部机关的行政管理中，医院接受农场企业生产管理科(以下简称“企管科”)的直接行政指导。企管科的主要职责是管理农场的农业生产连队，且以营利为目的。在接管医院之后，企管科把生产连队的经营管理模式直接应用到医院管理上，不仅提出了有违公立医院公益性质的年度经营目标，同时也彻底改变了原有的分配制度。

其一，以“绩效目标制”和“结构工资制”取代“分成工资制”。场部机关从2014年起按照企业经营管理模式，为医院建立起一个“绩效目标制”和“结构工资制”。“绩效目标制”是指提出一个总体的医院经营目标，并将该目标与职工工资分配挂钩。“结构工资制”则是指以“基础工资、绩效工资和其他补贴”为主要构件的分配方式，其中，“基础工资”在2015年起不再发生大的变化，而“绩效工资”和“其他补贴”部分却在这4年中数经更改，特别是“绩效工资”部分，其计算方式几乎每年一变。在这一制度下，某公立医院起源于“私捞”、具有自我雇佣性质的分成工资制度被取消。

其二，以“药房中心制”取代“医生中心制”，从2014年起，除了院长、副院长和勤杂人员外，包括医生在内的其他人员月绩效工资全部参照药房人员绩效工资分配方法计算。这种由政府从外部自上而下制定的行政化分配制度，导致价值创造核心的医生被边缘化。

3.3.3 分配承诺失信与监督惩罚失效。虽然分配方案在程序上仍由某公立医院制定后提交到场部机关审批，但实际上，方案在接受场部机关的审核过程中，与分配有关的内容，特别是绩效工资部分，会被重新修订，目的是贯彻“三不应原则”。不仅如此，方案审批通过只是场部机关干预医院的开始，每个年度的具体措施，特别是与分配相关的措施，场部机关会持续进行修改和干预，这导致了新制度下的分配承诺可信度不断降低。例如，工资和绩效经常不能按期发放。分配承诺失信还体现在退休返聘医生管制上。该医院的退休返聘医生经历了“私捞”和“医院衰败”的年代，除了丰富的行医经验之外，更拥有大量对其保持着高度信任的患者群体。然而，从2014年起，场部机关开始通过各种方式来限制退休返聘医生的工资收入。2017年之后，完全取消返聘人员。不再雇佣返聘人员，导致医院流失了基于信任所建立起来的患者群体。

场部机关的分配承诺失信和持续干预，导致某公立医院内部监督惩罚失效。例如设备购置和药品采购，医院此前建立的采购小组已经被取消，除了提出购置需求和支付购置费用之外，中间的整个招标采购过程完全由企管科负责。据时任院长透露：“有一台由企管科去招标购置回来的B超机，已经在场部机关里空置两年了，因为之前的医院房间放不下。”而曾经有效的内部互相监督制度也在这个过程中变得形同虚设，正如护士长所说：“现在大家上班不想来，下班时间还没到就想回去。上班期间，大家就相互串岗聊天，还有玩游戏的。这种无心上班的工作态度大家都看到，但谁也不想得罪谁。这不像以前，看到哪个人偷懒了或者服务态度不好了，别的职工就会说他，科组长也会管着他，因为这一个人不好，可能就会影响到所有人的收入。”至此，以医生为中心的自主治理制度被消解，某公立医院每个个体的逐利行动从一致走向了碎片化，与之伴随的是医院绩效重新走上了下坡路。

3.3.4 公益性与逐利性的失衡。2014年之后，更多的利润被留在了医院账户，而工资却逐年减少。2015-2016年期间，每月奖励绩效的发放，要求当月的营业额达到32万元；从2017年起，只要达到27万元即可发放绩效。而2018年的方案直至该年的5月底才得以正式印发，绩效达标要求与2017年相同。绩效的减少不仅打击了职工的工作积极性，也推动了“私捞”的重拾。除了退休在家的老医生外，一些年轻医生也开始在家里开设“私人诊所”。医生的逐利行为与基层医院的公益属性似乎渐行渐远。新的制度在影响医生及其他职工态度和行为的同时，也逐渐影响医院的总体绩效。院长在2018年的访谈中说：“前几年，附近乡镇的医生还挤破头皮要来这里，现在一些有点本事的医生都想走人了。”2019年6月，已经退休的护士长在回访中说道：“2018年年底，一名心电图医生和几名护士已经离职。他们是2014年左右从附近的镇过来的，现在又回去了……”

4 结论

作为一个现实案例，某公立医院的“10年中兴”证明了公立医院的公益性与逐利性是可以相容的。与一些由“试点”产生的医改模式相比，该医院的经验可能更具参考价值。“试点”的制度规则通常由推行“试点”的主管部门制定，在政绩追求和绩效考核压力下，被“试点”医院不仅会被要求在短时间内建立相应制度，同时也会被要求在短时间取得“成效”。虽然“试点”在我国渐进式改革过程中曾获得成功，但“试点”的成功往往是在压力型体制中自上而下发动的运动型治理的结果，成本极高，离开了特定的改革背景，“试点”模式就可能难以推广[19]。

相较而言，某公立医院通过解决政府支持、集体内部制定规则、可信分配承诺、有效内部监督惩罚等难题，建立自主治理制度，为实现公益性与逐利性的相容提供了一条“政府-市场”二元选择之外的有效制度路径。在“10年中兴”的发展过程中，农场政府和医院之间的“管办分离”边界是清晰的，此时的农场政府并没有像其他“试点”政府那样付出高昂的改革成本或做出过多的行政干预。然而某公立医院的自主治理制度又是脆弱的，2014年以后，农场政府的干预迅速消解了医院的自主治理制度，绩效也因此下滑。但这种干预在现行体制下却具有合法性，由于自主治理的制度逻辑尚未进入政策层面，相应的制度保障也就无从谈起。可见，公益性与逐利性的失衡背后，是更深层的政府与公立医院管办边界问题。

总的来说，某公立医院的故事揭示出，一项有效的医院管理制度，需要充分考虑医护人员本身的人力资本专用性的特点，这是某公立医院的医护人员通过集体内部制定规则、建立自主治理制度的基础，也是医护人员利益得以实现的基础，对这一基础的破坏是外部政府干预无效的主要原因之一。自我国揭开医改序幕以来，某公立医院的故事不过是沧海一粟，我国医护人员在平衡公益性与逐利性之间的努力和实践，以及政府与公立医院之间的管办边界问题，还需要更多的探索，而考虑医护人员人力资本专用性的自主治理制度是一个可行的探索方向。另外，本研究仍存在一些不足，虽然获得了较为充分的制度文本资料，但在访谈资料方面，只访谈了时任院长与护士长，未能对农场场长及农场机关的相关管理人员开展进一步的访谈，这影响了本研究对外部政府行为动机的分析。