浅析新形势下住院病历管理存在问题

徐曲荣

（应城市人民医院，湖北 应城 432400）

随着社会经济和时代的发展，人们的法律意识和自我保护意识两个方面都得到了显著的提升，特别是患者在就医过程中，遇到的各种医疗纠纷，人们越来越重视维权，这个时候住院病历的法律作用显得越来越重要。随着近些年来医疗纠纷的不断出现，调解隐患纠纷的一项重要证据就是病历资料。患者的住院病历资料是其在住院期间记录病情变化、治疗过程的重要资料，同时也为后续临床医学研究提供重要数据和病历支持。因此，医院要给予住院病历管理工作充分的重视。

1 管理住院病历过程中需要重视具有不安全性的因素

1.1 没有对住院病历进行及时的归档

患者的住院病历中涉及的内容极为的丰富，不仅需要记录患者的个人基本信息、检查结果、用药和护理记录，还需要收纳手术护理记录单、辅助检查报告单、输血记录单、手术中使用的特殊置换物标签等，如果在管理住院病历的过程中，没有把这些资料完整的归入到患者档案中，就会导致住院病历不完整。这样不仅会影响到患者的后续治疗，还会在出现医疗纠纷的时候导致医院举证困难[1]。

1.2 住院病历出现丢失的问题

患者的住院病例资料在一定程度上影响着患者的后续治疗以及与之相关的临床研究。医院管理住院病历工作过程中，时常会遇到教学或是研究机构需要借调住院病历，在这个过程中，由于患者的住院病历涉及的内容资料非常的多，在借调的过程中非常容易出现丢失、缺损等现象；一些患者在进行二次治疗或是报销保险的时候需要借阅住院病历资料，这个过程中也十分容易导致一些资料丢失或是损毁；还有一些患者处于各种个人原因在借阅住院病历后，不再归还，私自带走。这些现象的出现都会对患者的后续治疗以及一旦出现医疗纠纷产生严重的不良影响[2]。

1.3 封存住院病历的过程中，出现住院病历不完善或夹杂他人住院病历的问题

人们法律意识和自我保护能力进一步的提升，患者也越来越意识到住院病历作为法律证据所具有的重要作用。现阶段一旦出现医疗纠纷或者是患者对治疗、护理、死因存在疑义的时候，都会要求对住院病历进行封存，以达到能够从住院病历中得到有利的证据。但是很多的医护人员有的是忙着进行抢救工作，还有的是因为不了解封存住院病历的相关事宜，再加上住院病历没有进行及时的书写、归档的不完整，甚至由于紧张等原因错把他人的病历资料封存进住院病历中，导致处理医疗纠纷的时候埋下隐患。

2 强化住院病历管理的有效措施

2.1 对管理住院病历的相关制度进一步的完善和健全

对管理住院病历的相关制度进一步的完善和健全，及时的解决可能出现问题的安全隐患。首先，及时的整理和归档患者在住院期间涉及的所有医嘱、检查单据等，责任护士要充分重视管理患者住院期间的病历资料工作，不能因为任何原因对住院病历进行延后归档或任意堆放，这样才能最大程度的避免出现住院病历混乱的现象。其次，还需要提高管理住院病历的安全性，需要根据住院病历的实际情况选择存放的位置，避免丢失、损毁住院病历资料的现象，与此同时还需要做好防盗措施，使用前后需要把存放住院病历的设施锁好。一旦有医患纠纷的出现，需要单独处理和封存相关的住院病历资料[3]。

2.2 对管理归档后住院病历的相关制度进一步的完善和健全

患者一出院就又要对其住院病历立即进行归档，交接双方需要在归档前详细的检查住院病历是否完整，共同确认住院病历资料完整和没有错误的病历资料出现，交接结束双方共同签字进行确认。交接过程中一旦发现住院病中存在问题，首先就要确定相关的责任人，在对住院病历及时有效的处理的基础上，就相关人员进行一定的处罚，这样才能最大程度的避免在以后的工作中出现相同的错误。住院病历归档以后，需要完善相关的管理借阅制度，要明文规定借阅人的资质，并严格针对借阅时间提出要求。如果到了借阅时间还没有归还住院病历，相关工作人员要马上进行催还；医护人员如果在借阅住院病历的过程中，出现了丢失、损毁、私自涂改等问题，需要对其严肃的进行出来；在司法、卫生等行政部门借阅住院病历的时候，首先要确认来者的身份信息，然后进行借阅登记，才能让其对住院病历进行借阅；如果患者会诊的过程中需要使用住院病历，需要对借阅人的个人资料进行确认，经登记以后方可借阅[4]。

2.3 对医护人员加强管理住院病历的培训力度

其一，对医护人员加强管理住院病历资料的培训力度，使其充分的认识到管理住院病历资料所具有的重要意义，促使其详细的了解和把握相关的制度和要求。其二，对医护人员加强法律意识培训的力度，使其了解国家在住院病历方面提出的要求，并详细的了解和把握损毁住院病历所承担的法律责任等。

3 结束语

对于医院来说，管理好住院病历资料具有重要的现实意义，住院病历资料涉及的内容极为的丰富，其中会涉及患者的各项个人信息资料、检查结果、治疗流程等诸多的内容，对于患者来说影响着其后续的治疗，对于临床医学研究来说具有重大的意义。一旦发生医疗方面的纠纷，住院病历资料会成为最具有价值的法律证据。目前各个医院在管理病历资料方面都存在着一系列的问题，因此，医院要制定完善和健全的管理病历资料的制定和相应的奖惩制度，需要对医护人员加大培训的力度，要对管理住院病历资料的质量和水平进一步提升，从而达到降低由于病历引发纠纷发生概率的目的。