胸椎旁联合腹直肌鞘阻滞在肝部分切除术多模式镇痛中的临床应用

湖南省娄底市中心医院（417000）曾蕾

开腹肝部分切除术患者，术前常有内环境紊乱、低蛋白血症、凝血功能障碍，甚至有患者合并心肺等疾病，因此围术期除应积极完善术前准备之外，还应积极纠正低蛋白血症以及纠正内环境，电解质失衡。此外开腹手术创伤大、出血多、术中肌松药以及阿片类药物大量使用等，常常也导致术后拔管时间延迟，呼吸抑制、术后躁动、恶心、呕吐等麻醉后并发症发生率升高，故有部分患者选用硬膜外复合全身麻醉，但患者术前有不同程度的凝血功能损害，内环境紊乱，联合应用硬膜外阻滞会增加椎管内穿刺相关并发症风险以及血流动力学的不稳定，围术期保持血流动力学稳定[1][2][3]，保证心脑供需氧平衡，是手术成功以及降低术后等相关并发症的关键，因此，寻找更有效的麻醉方式和术后镇痛模式对该类患者预后以及减少手术并发症有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2019年1月～2019年12月全麻行肝部分切除术患者，性别不限，年龄18～65岁；ASA分级Ⅱ～Ⅲ级；术前无严重心肺疾病，以及甲亢、糖尿病等代谢性疾病，精神病病史；无镇痛药物，心血管抑制药物等特殊药物应用史，穿刺部位无皮肤感染及破损。排除标准：严重心血管系统疾病，慢性肺部疾病，肝肾功能障碍患者；凝血机制异常患者；低蛋白血症患者；局麻药过敏史患者；穿刺部位感染或破损患者；长期饮酒，慢性疼痛，长期服用精神类药物患者；无法配合随访或依从性差患者。选择90例，随机分成三组，即A组（静脉镇痛组）、B组（静脉镇痛+椎旁阻滞组）及C组（静脉镇痛+椎旁+腹直肌鞘阻滞组）。所有患者及家人均知晓研究详情，已经签定研究知情同意书；且此次研究已获得家庭伦理委员会认可。

1.2 方法 术前准备，术前常规禁食禁饮，入室后常规行心电监护，超前镇痛，局麻下行左侧桡动脉穿刺置管测压，B组及C组分别行左侧卧位下选择T6椎旁间隙，B超下引导行椎旁穿刺并注药（0.25%罗哌卡因25ml）以及腹直肌鞘（0.25%罗哌卡因10ml）停滞，停滞20分钟时对麻醉平面进行测量，以保障未产生局部麻药中毒症状，神经阻滞由固定的麻醉医师完成。

全麻诱导用舒芬太尼、依托咪酯、罗库溴铵，每公斤所用剂量是0.5ug，0.3mg，0.5mg。行气管插管后，予以机械通气处置，潮气量定为每公斤6～8ml，维持呼吸频率每分钟10～12次，呼末二氧化碳的分压35～45mmHg。七氟烷与瑞芬太尼维持术中麻醉，维持BIS值40～60，麻醉期间以血压水平值为基础调升20%或以上，增加舒芬太尼药量，即每公斤0.1ug，以间断式行静脉注射罗库溴胺0.2mg/kg。术毕选择静脉自控型镇痛泵，即每公斤100ug舒芬太尼和5mg托烷司琼，共计药量100ml，每小时持续注量是2ml，追加1ml/次，锁定时间30min。

1.3 观察指标 选择一位不参与麻醉过程的麻醉医师独立完成VAS评分以及术后检查。①组间患者舒芬太尼术中使用量，手术完成后24h镇痛泵使用率。②组间患者术后2、4、6、8、16、24、36、48h静息、活动时视觉疼痛模拟（VAS）评分，无痛0分，剧烈疼痛10分。③统计术后患者的康复指标：即术后排气功能好转时间，术后初始下床的活动时间。

1.4 统计学分析 通过SPSS10.0对数据实施统计并分析。用（）表示计量资料，计量资料包括正态和非正态，前者用t检验，后者用和检测，χ2判定计数资料正确性，若满足P＜0.05的条件，差异存在统计学意义。

2 检测结果

2.1 组间患者术中、术后使用舒芬太尼的剂量及术后24h镇痛泵使用率对比 C组低于A、B组，差异有统计学意义，见附表1。

2.2 术后疼痛评分 A、B组2、4、6、8、16、24h静息及活动时，VAS分值皆比C组高，差异存在统计学意义（P＜0.05)，详情见附表2。

2.3 组间患者术后的康复指标 A、B组患者的术后排气功能好转时间及初始下床的活动时间与C组相比较长，差异具备统计学意义（P＜0.05），详情见附表3。

3 讨论

腹部手术后的痛感是通过机体感觉神经传导功能诱发腹部创口传递疼痛；亦或是内脏的迷走神经系统及内脏的神经丛诱发痛感，如压迫、血管性舒缩缺血等引发的痛感。其特征是：①痛感部位的不稳定性；②牵连性，诱发膈神经异常，痛感可曲射至肩部；③曲射痛感具有自律性、情绪性、运动性；④钝痛较剧烈；⑤很难分辨的体感型深部疼痛。所以腹部术毕后，其镇痛举措不可只考虑抑制机体神经痛感，还需重视内脏神经造成的强烈痛感。

附表1 组间患者术中、术后使用舒芬太尼剂量及术后24h镇痛泵使用率对比

附表2 组间患者不同时间内静息及运动VAS的评分情况（n=30)

附表3 组间患者术后的康复指标（n=30）

文献认为硬膜外镇痛是腹部手术术后镇痛的金标准[4][5]，硬膜外镇痛主要是将局麻药注入硬膜外腔，阻滞神经根起镇痛作用，一定程度上减轻呼吸抑制以及下肢血栓形成的风险，然而若有尿潴留、低血压的发生，则是椎管内穿刺的禁忌证，从而在一定程度上大大减少其临床应用。其次，胸椎的解剖特点为：胸椎的棘是突与椎体之间呈锐角，整硬膜外强阻滞注入各呈叠瓦状排列，其解剖特点造成胸椎硬膜外穿刺要求高，棘突间隙小且进针角度大，特别是老年患者常存在韧带、骨质钙化、椎间隙更狭窄，胸段穿刺损伤及失败率更高。有研究统计硬膜外阻滞镇痛的副作用发生率，主要包括尿潴留42%，恶心呕吐发生率22%，低血压发生率3%，且胸段硬膜外穿刺操作更费时，穿刺失败率以及导管异位发生率高达8%[6]，此外有研究表明老年患者硬膜外镇痛的应用，容易引起血流动力学不稳定，可增加心脑血管意外并发症的发生率，延长住院时间。

随着超声技术的发展，超声引导下通过提供实时的超声图像引导胸椎旁穿刺，大大提高了穿刺成功率和安全性[7][8]。研究表明，予以20ml局麻药的椎旁阻滞，阻滞水平向上平均扩散2.2个节段，向下扩散4.1个节段，选择第6胸椎水平进行单点阻滞，能够完善T6-12的单侧躯体阻滞[9]，从而达到单侧硬膜外镇痛效果，且不良反应小、安全性高[10]。但手术切口及手术方式的多样性，腹直肌鞘阻滞能够弥补胸椎旁阻滞单侧躯体阻滞的疼痛不全。腹直肌鞘阻滞（Rectus sheath RSB）是将局麻药注入腹直肌与腹直肌后鞘之间，阻滞走行两者之间的神经，为正中前腹壁切口的腹膜肌肉皮肤提高镇痛的技术[11]。本实验中C组患者于术后的16h以内评估其处于静息、活动时VAS分值，比A、B两组分数低，可能是因为腹壁肌肉的内在筋膜腔隙部位局部麻醉药效处于延缓状态，术后36h～48h之间时，其静息、活动时VAS分值间差异并不显著。原因可能是药品罗哌卡因的镇痛效果不再起效，术后的镇痛方案即静脉自控镇痛泵保持，所以笔者认为行多模式镇痛有其必要性。目前穿刺技术日渐成熟，超声技术的指导，两种神经阻滞在临床多模式镇痛中的临床应用越来越受重视，成为腹部手术中多模式镇痛中的有效组成部分。围术期可以有效减少阿片类药物使用量[12]，缩短PACU停留时间，缓解患者术后疼痛，减少术后恶心呕吐、呼吸抑制等并发症，肠道功能提前恢复，缩短术后康复时间，改善患者预后，促进患者提前下床活动[13][14]，提高患者舒适性，因此不失为一种安全、有效、可靠的镇痛方式。