CRRT治疗急性重症胰腺炎的效果及对炎性因子、预后的影响

河南省南阳市第一人民医院（473000）刘斐

急性重症胰腺炎（SAP）是由于多种病因引起胰酶被激活后导致胰腺组织自身水肿的一种急性消化系统疾病，甚至可能引发腺体出血坏死，并伴有休克及脏器功能损伤等全身、局部并发症。SAP一般起病急，炎症反应剧烈，且患者预后较差，死亡率偏高[1]。随着对SAP病因、发展机制的深入研究，人们逐渐意识到各种炎症因子在SAP发生、发展中具有重要作用，降低全身炎症反应可使患者预后获得明显改善。近年来研究表明，因连续性肾脏替代疗法（CRRT）可以通过清除血液中炎症介质，解决炎症反应，拥有阻碍病程发展、降低病死率等优势，在SAP的治疗上有明显临床意义[2]。为进一步明确CRRT治疗SAP的临床效果，现将研究所得结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年9月～2019年9月期间接收并治疗的90例SAP患者为研究对象，按奇偶数排序随机分为实验组和对照组，每组45例，将奇数患者归为对照组，男27例，女18例，年龄31～72岁，平均为（45.61±11.65）岁，其中伴胰腺坏死者5例，伴胰腺脓肿者9例；偶数组归为实验组，男29例，女16例，年龄29～76岁，平均为（42.87±12.23）岁，其中伴胰腺坏死者6例，伴胰腺脓肿者8例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。诊断标准[3]：上腹部疼痛、腹膜刺激症阳性、肠鸣音减弱或消失；血清淀粉酶水平升高3倍以上；CT或磁共振有急性胰腺炎变化并伴胰周广泛渗出或胰腺坏死。纳入标准：①符合SAP相关诊断标准[4]；②年龄在20～80岁之间；③已签署知情同意书。排除标准：①合并交流障碍；②患其他全身性重症疾病；③不接受此研究治疗。本研究取得患者以及患者家属同意，经过本院伦理会批准实施。

1.2 治疗方法 对照组予抑酸、抗感染、胃肠道减压、保肝止痛、维持水电解质平衡、禁饮食等常规治疗，有呼吸衰竭者予以机械通气，于72h后观察疗效，在此期间密切观察患者生命体征并及时记录和处理。实验组在对照组的基础上予以CRRT治疗，选用百特金宝Prismaflex连续性血液净化装置，根据患者体质选用合适的抗凝剂。予患者股静脉血滤置管，起始血流量设置低于100ml/min，置换液流量控制在2000～3000ml/h，待患者适应一段时间后根据患者体质及耐受情况调整血流量（150～200ml/min）。在设备调置完成后采用普通肝素（UFH）抗凝治疗，予患者静脉注射条件适用的负荷剂量及维持剂量，一般初始剂量为15mg，酌情加量且最高不得高于10ml/h，每4h补充维持用量，根据活化的全血凝固时间（ACT）调整用药剂量。若出现出血患者，可予以以枸橼酸行体外抗凝治疗。一般持续72h，且12h换过滤器一次。

1.3 指标检测方法 于治疗前及治疗72h后，采集患者静脉血样，低温下离心获取血清，采用酶联免疫吸附测定（ELISA）法检测血清白细胞介素-6（IL-6），快速免疫比浊法检测血清C-反应蛋白（CRP）在血清中的浓度水平。

1.4 评估标准 于治疗72h后对患者治疗效果进行评估[5]。治愈：即临床症状完全消失，患者一般情况良好，体液循环恢复正常；显效：即临床症状得到改善，生命体征逐渐恢复正常水平值；有效：即部分症状得到改善，但仍有个别体征未能得到改善；无效：即症状体征未能得到改善，甚至出现加重或者死亡。有效率=（45-无效）/45×100%。于治疗前及治疗72h后采用急性生理学及慢性健康状况评分系统（ApacheⅡ）对患者危急程度进行评估，ApacheⅡ是由急性生理学、年龄、慢性健康状况三组评分共同决定，总得分为三者之和[6]，理论最高71分，病情程度与分值相对应，分值越高病情越重。

1.5 观察指标 观察治疗前与治疗72h后两组患者在同一治疗时间IL-6、CRP水平及ApacheⅡ变化情况，分析治疗72h后两组治疗效果的差异。

1.6 统计学分析 数据分析采用SPSS19.0软件，计量资料用（）形式表示，采用t检验；不良反应发生情况以例（n）及百分数（%）形式表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异显著。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 治疗72h后，实验组治疗有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见附表1。72h内，实验组患者死亡1例（2.22%），与对照组死亡2例（4.44%）相比，差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。

附表1 两组治疗效果比较[n(%)]

附表2 两组治疗前后炎性因子水平比较（）

附表2 两组治疗前后炎性因子水平比较（）

附表3 两组治疗前后ApacheⅡ评分比较（）

附表3 两组治疗前后ApacheⅡ评分比较（）

2.2 两组治疗前后炎性因子水平比较 治疗72h后，两组血清CPR、IL-6水平较治疗前均有显著降低，且实验组明显低于同一时间对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见附表2。

2.3 两组治疗前后ApacheⅡ评分比较 治疗72h后，两组ApacheⅡ评分均较治疗前显著降低，差异具有统计学意义（P＜0.05），且实验组明显低于同一时间对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见附表3。

3 讨论

SAP发病机制较为复杂，多种因素互相关联、作用，使其发生与进展迅猛。由于目前尚未出现针对性的治疗方法，SAP死亡率高且预后差。既往研究表明SAP引发的全身性炎症反应是判断SAP发展及预后的重要指标，CRRT在治疗脓毒症患者全身性炎症反应综合征上有很大优势[7]，故研究CRRT治疗SAP对改善患者预后有重大意义。

SAP常合并有休克、呼吸困难、急性肾功能衰竭等严重并发症，起病急、病情发展快且病情较为凶险，一般予以禁食、胃肠减压、肠内营养支持、镇痛等常规治疗，其病死率高达30%～40%[8]，通常预后较差。常规治疗的抗感染药物是通过胰管和胰液的弥散到达坏死组织，而非通过血液循环途径，因此常规治疗效果并不理想，而CRRT作为连续24h的体外血液净化疗法，可通过弥散、对流及吸附机制对溶质进行清除，清除率与溶质分子大小则由膜通透性及膜两侧浓度差决定。本研究发现，采用CRRT的实验组治疗有效率较对照组更高，提示CRRT治疗SAP效果较为理想，探究其原因，CRRT治疗时能够重建患者机体内环境和免疫功能，可以在稳定血流动力学的同时，清除体内多余的水分、代谢废物、有毒物质，纠正水电解质平衡，强化清除各种细胞因子、炎症介质。与部分学者观点不谋而合，认为CRRT不仅可以对患者病情程度起到缓解作用，对相关器官的损害也有积极的抑制作用。

有文献指出，CRRT在SAP的治疗上具有显著效果，多表现在患者机体炎性因子的良好清除作用及患者免疫功能的重建。SAP患者炎症反应剧烈，血清CRP、IL-6水平均异常高于正常水平，其中血清CRP是反映全身炎症较敏感的标志，CRP在血液中浓度越高，表示机体炎症越重，若在抗感染消除炎症过程中，CRP缓解或恢复正常水平，说明炎症好转或消失；IL-6可调节免疫应答，急性炎症反应过程中会迅速生成，在机体抗感染免疫反应中有重要的作用。本研究中，两组患者血清CRP、IL-6在治疗72h后浓度较治疗前明显降低，且实验组较对照组下降程度更为明显，这说明CRRT治疗对炎症因子具有良好清除效果，推测其原因，CRP及IL-6分子量均小于50ku，可通过CRRT进行清除，从而消除炎症反应，并借此调整水、电解质和酸碱平衡，清除代谢产物，令微循环得以改善，同时增强患者免疫功能。此外，ApacheⅡ评分通常可预测患者死亡风险率，和其实际病死率成正相关关系，对评估SAP的病情危急程度及预后有较高参考价值。连续治疗72h后，两组患者ApacheⅡ评分较治疗前均明显降低，采用CRRT治疗的实验组评分下降程度明显大于常规治疗组，证实CRRT治疗SAP患者可获得更理想的预后。

综上所述，CRRT治疗SAP效果突出，且对炎症因子清除有较强优势，对患者预后有利，在临床治疗中应用价值较高。