多学科协作管理模式在胃癌合并糖尿病术后辅助化疗患者中的应用

刘朝霞，岑 瑶△，杨 慧，周威龙，梁 杉，邓富容，潘常辉

1.四川省肿瘤医院 综合内科(成都 610041)；2.四川省肿瘤医院 胃肠外科一病区(成都 610041)

我国胃癌发病率仅次于肺癌，居第2位，死亡率排第3位[1]。研究[2]表明，由于胃癌患者进食少，胃肠功能存在吸收障碍；且肿瘤本身是消耗性疾病，患者更易发生营养不良。胃癌手术后辅助化疗可提高患者5年生存率，目前其已成为胃癌临床治疗的常规手段之一[3]。Gorin 等[4]研究显示，体重减轻或体重指数(body mass index, BMI)较低均具有不良影响，当患者体重减轻≥5% 死亡风险升高，BMI<19.4 kg/m2死亡风险明显升高。研究[5-6]表明，治疗药物和化疗药物可使糖尿病加重，化疗期间由糖尿病引起的并发症死亡率高达5%。对糖尿病的饮食控制和对肿瘤的营养支持互相矛盾，患者必须在合理分配三大营养素的基础上控制血糖，同时维持癌症患者的基础代谢。因此，如何科学、有效管理胃癌合并糖尿病术后化疗期间患者的体重及血糖是亟待解决的关键问题。20世纪90年代，美国学者Wagner[7]提出多学科协作模式，指由不同专业人员组成的，以患者为中心的照顾团队，根据不同的情况，以小组交流理论的形式制定规范化、系统化的护理措施，让患者享有全面性、一体化的照护[8-9]，可有效弥补单一科室对血糖、营养管理知识的缺乏，提高患者治疗的依从性[10]，使患者尽快康复。本研究应用多学科协作模式管理胃癌合并糖尿病术后辅助化疗患者的血糖和BMI，效果明显，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年7月至2019年6月四川省肿瘤医院收治的胃癌合并糖尿病术后行第1周期辅助化疗的患者为研究对象，按照入院时间不同分为两组，2018年7-12月入院的30例患者为对照组，2019年1-6月入院的38例患者为干预组。纳入标准：符合中华人民共和国国家卫生健康委员会《胃癌诊疗规范(2018年版)》标准；符合2型糖尿病诊断标准，口服二甲双胍、未使用胰岛素及其他降糖药，无糖尿病急慢性并发症；化疗方案为FolFox；既往和现在无精神疾患或意识障碍、年龄≥18周岁、生活能自理(Barthel指数≥90分)；患者知情同意、自愿参加。排除标准：终末期患者、恶病质患者、妊娠期糖尿病患者、急性感染、近1月使用糖皮质激素或类糖皮质激素样作用的其他药物、因并发症或合并症所致视力障碍患者、合并严重急性并发症及糖尿病肾病、肠梗阻患者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理：入院指导、基础护理、饮食干预、心理支持及健康宣教等。

1.2.2 干预组 实施多学科协作管理模式：1)成立医院营养血糖管理专业团队，组长由科室主任担任，副组长由护士长担任，组员由医院营养科营养师(取得营养师三级、二级证书)、内分泌医生、糖尿病专科护士(护师及主管护师，且取得国家级或省级糖尿病专科护士证)、营养食堂主任、心理咨询师(正副高级职称)担任，组长及副组长均多次参加省级及以上培训，同时具有多年临床护理经验，系统掌握糖尿病及恶性肿瘤患者营养支持知识。2)计划实施：入院时使用营养风险筛查2002(nutrition risk screening 2002,NRS2002)量表筛查患者有无营养风险，≥3分患者使用患者主观整体评估(patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)[11]量表评估患者是否有营养不良，根据 PG-SGA总评分确定相应的营养干预措施(表1)。3)营养师根据患者身高、体重、疾病及各项检验指标选择营养液的种类及剂量，管床医生、营养师、糖尿病专科护士共同制定营养计划；制定每日1 500、1 600、1 800、2 000 kcal食谱。4)小组成员将食谱悬挂于床头，每日营养食堂将配置好的套餐送至病房后由小组成员再次核对并及时做好记录。5)直视督导:实施干预措施前3 d小组成员陪伴患者进食，保证患者每日每餐进食量和方法均正确。6)糖尿病专科护士每天进行查房，营养方案均由责任医生、营养师根据每日实际情况制定和调整。7)扫描二维码进入多学科管理群，患者每日分享自己的感受，心理咨询师对有焦虑情绪患者给予会诊。所有干预措施由营养管理团队成员根据营养护理质量评分标准进行监督、评价。此干预措施施行过程从患者入院直至出院。

表1 营养分级建议

1.2.3 评价方法 评价指标：1)BMI：体重和身高均由研究者统一测量和记录，使用同1台体重秤，患者均需空腹，穿病员服、病房拖鞋；身高测量赤脚，呈立正姿势，脚跟、骶尾部、两肩胛间与身高计立柱接触，耳屏上缘与眼眶下缘的最低点齐平。2)血糖代谢指标：以毛细血管血糖值为准，FPG 4.4～7.0 mmol/L、2 h PG<10 mmol/L为达标。3)血糖达标时间：以d为单位，至每日24∶00算1 d，入院当天不计入达标时间，连续3 d FPG、三餐后2 h PG均达标视为血糖控制达标，记录时间。4)FPG、2 h PG值为入院时、出院当天测得血糖值。5)化疗前、化疗中、化疗后分别为入院时、化疗第3天、出院当天测得BMI值。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

入院时，两组患者年龄、性别、文化程度、患糖尿病病程、肿瘤分期、肿瘤部位、手术方式等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表2)。

表2 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者干预前后FPG、2 h PG比较

入院时，两组患者FPG、2 h PG比较，差异无统计学意义(P>0.05)；住院期间两组患者FPG、2 h PG均达标，但差异无统计学意义(P>0.05)(表3)

表3 两组患者干预前后FPG、2hPG比较

2.3 两组患者血糖达标时间比较

干预组患者血糖达标时间为(5.79±1.44)d,低于对照组血糖达标时间(8.17±2.31)d，两组比较，差异有统计学意义(t=5.209，P<0.001)。

2.4 两组患者化疗过程BMI比较

通过将化疗各观测点及多学科协作管理模式干预设定为固定效应，将患者设定为随机效应，分别比较全模型、削减模型及零模型后采用零模型(随机截距模型)进行建模。模型结果显示，主效应中以化疗前作为参考，化疗中、化疗后的BMI改变差异均有统计学意义(P<0.05)；而多学科协作管理模式干预后BMI变化比较，差异无统计学意义(P>0.05)。当考虑多学科协作管理模式干预与化疗交互作用时，对照组患者化疗中、化疗后BMI值均较化疗前下降(P<0.05)；干预组患者BMI值化疗中比化疗前下降，化疗后比化疗前下降，化疗后比化疗中呈增加趋势，但上述改变比较，差异无统计学意义(P>0.05)；化疗前对照组BMI值略低于干预组，差异无统计学意义(P>0.05)；化疗中、化疗后对照组与干预组BMI值比较，差异有统计学意义(P<0.05)(表4～6)。

表4 零模型分析结果

表5 零模型多学科协作管理模式BMI各组内事后检验

3 讨论

3.1 多学科协作管理模式能促进患者血糖达标时间

本研究结果显示，采用常规护理和多学科协作管理模式均能使FPG、2 h PG达标；相较于对照组，干预组血糖达标时间明显缩短(P<0.05)。研究[12]表明，化疗对消化道恶性肿瘤伴糖尿病患者胰腺功能影响较大，胰岛素分泌减少进一步加重患者糖代谢紊乱，增加了肺部感染、低血糖及糖尿病急慢性并发症发生率，导致住院时间延长，治疗费用增加。冯升等[13]通过组织护士领导的多学科小组，制定了规范化的危重症患儿营养支持流程，加快了患儿康复；曹岚等[14]专门成立了营养支持专业小组，通过系统的培训使临床营养治疗更规范，大大降低了接受营养治疗患者发生并发症，促进营养支持护理质量持续改进。熊真真等[15]研究表明，医院内的糖尿病护理小组可提高非内分泌科血糖异常患者的血糖达标率，帮助患者掌握血糖管理基础知识。 由于胃癌患者多营养不良，导致胰岛B细胞功能损伤并引起患者代谢变化，导致出现胰岛素抵抗[16]，肿瘤组织所分泌的胰岛素相似的生长因子可加重机体发生胰岛素抵抗[17]，导致患者血糖难以控制。因此，运用多学科协作管理模式来改善胃癌术后化疗患者的营养状况，同时使血糖达标极为重要。本研究有别于国内其他多学科血糖管理小组的模式，多学科协作管理模式成立后，一方面可通过糖尿病专科护士查房，详细评估患者的血糖，给予个体化的指导及健康宣教；另一方面该模式有营养师、内分泌科医生、心理咨询师等对患者血糖及营养问题进行讨论，将患者纳入规范、专业、全程的血糖管理，制定出每日不同热卡的食谱，对护理方案进行动态调整；同时与营养科合作，根据患者的喜好适当进行同类食物交换，干预措施前3 d团队行直视督导，保证每日进食量，方法正确，相对单一学科的治疗更加全面。

3.2 多学科协作管理模式可使BMI更稳定

本研究结果显示，以化疗前作为参考，对照组化疗中、化疗后BMI值比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；干预组BMI值变化比较，差异无统计学意义(P>0.05)。对照组患者化疗中、化疗后BMI值较化疗前下降(P<0.05)；而干预组患者BMI值化疗中较化疗前下降，化疗后较化疗前下降，化疗后较化疗中增加(P>0.05)。良好的营养摄入可增加患者身体免疫力，加强对化疗药物的耐受性[18]。多学科协作管理模式组建了全院优质营养管理团队，使用NRS 2002量表筛查患者有无营养风险，≥3分患者采用PG-SGA量表评估其是否有营养不良，根据PG-SGA总评分制定相应的营养干预措施及流程，这与欧洲临床营养和代谢学会推荐应用NRS2002量表对所有住院患者进行常规筛查[19]结果一致。通过营养干预措施保证患者营养素的目标需要量，团队共同制定个体化营养食谱[20]，由此对不能达到目标需要量的患者给予口服营养补充，口服营养制剂的种类、剂量、频次由医师、糖尿病专科护士、营养师共同讨论决定，避免血糖波动太大，使患者空腹血糖维持在4.4～7.0 mmol/L[21-22]。口服营养补充可改善住院患者营养素摄入量，增加体重，与丛明华等[23]研究结果一致，说明实施多学科协作管理模式可改善患者营养状态。

综上所述，多学科协作管理模式可缩短胃癌合并糖尿病术后辅助化疗患者的血糖达标时间，可在血糖达标的基础上使BMI更稳定。在以后的研究中还需进一步对人体成分进行测定分析，并增加相应的随访研究，使结果更加完善。