新冠肺炎疫情下互联网慢病管理探讨*

吴山君，王昳佳，陆 耀，陈怡雯，金文忠

上海交通大学医学院附属第九人民医院·上海交通大学中国医院发展研究院学科建设研究所(上海 200011)

随着社会经济的发展和医疗技术的提高，慢性疾病(以下简称“慢病”)发病率逐年增加。在当前新冠肺炎疫情下，针对慢病的管理是社会面临的一项新课题。多项研究[1-2]表明，糖尿病、高血压等慢病患者与新型冠状病毒(简称新冠病毒)感染关系密切。慢病患者的抵抗力比健康人差，感染新冠病毒的风险更大，而一旦感染，转变为重症或发生死亡的比例较高。在新的形势下，慢病防控管理需要寻找新的思路。

在此次抗击新冠肺炎的过程中，互联网行业表现出惊人的凝聚力和服务能力，开辟了疫情防控的“第二战场”，影响和培养了大家利用互联网的习惯[3]。习惯的改变意味着两层含义：一方面，老习惯被打破，由于疫情的突然爆发，线下慢病门诊大量减少，线下慢病义诊和咨询被迫取消；另一方面，新习惯产生并随之替代老习惯，推动慢病诊疗模式的改变。大量互联网药商业务量井喷，网上购药物流到家成为一种新习惯，不少大医院在疫情期间提供互联网线上咨询，做云直播健康科普，使老百姓足不出户也能享受最优质的医疗服务。疫情背景下，慢病管理模式的转变进入机遇期，但同样面临着挑战。最主要的挑战来自于如何构建好强大的信息化数据和网络平台，为“互联网+医疗”的新需求提供坚实的基础，为慢病管理互联网化提供安全可靠的数字化服务引擎。慢病患者需要长期规律服用药物，接受周期性治疗以稳定病情。在新冠肺炎疫情影响下，为避免人员交叉感染，国家出台了3个月的慢病“长处方”便民政策，可减少患者就诊次数和节省往返医院的费用。互联网具有“零”距离、异地同步在线等特点，因此在当前新冠肺炎疫情的背景下，建设互联网医院的优势尤其突出。

传统信息化系统存在以下缺陷：医生缺乏对慢病患者进行有序管理的有效手段；医院内的治疗与院外患者的管理、随访、康复指导没有形成一个整体，存在数据孤岛，院内、院外缺乏有效的数据共享；预防医学、临床医学、康复医学缺乏连接，患者急需院外健康指导，需要感受到医疗的温度，提高治疗过程透明度，改善医患间的关系。由此，本文提出一种基于“互联网+”的慢病管理平台，借助于互联网线上诊疗、慢病全过程管理、健康监护计划管理，有效整合医疗资源，实现慢病一体化服务，以建立慢病患者全视图健康档案为基础，为慢病患者提供慢病监测与评估、慢病干预、慢病疗效持续跟踪等核心内容，从而提升慢病管理的服务质量与效率水平。

1 整体架构设计

1.1 互联网线上诊疗

新冠疫情发生后，上海交通大学医学院附属第九人民医院在开展全预约诊疗6年多的良好基础上，倍速建设互联网医院，从线上预约到线上门诊，开设空中诊室，不仅有利于推动智慧医院的建设，也更有利于医院优质医疗资源的更大化发挥。利用互联网平台优势，开通互联网医疗免费咨询服务，让患者了解哪些情况下应当去医院就诊，充分利用“互联网+医疗”的优势作用，在疫情防控中积极做好互联网诊疗咨询和预约就诊服务[4]。通过开通互联网医疗在线一对一咨询服务，慢病随访患者也可足不出户预约在线随访。

考虑疾病变化可能，为保障患者安全，互联网医院在线看诊一般支持为两个月内就诊过的一些慢病患者进行在线复诊续方服务。药品配送方面，由医院药房配出药品，快递配送到患者手中，减少患者到院取药的接触机会。快递包裹内附患者互联网医院处方单，包括就诊科别、医生、诊断、药品名称、数量、用量等信息(图1)。

图1 互联网医院针对慢病复诊患者的线上操作指引

1.2 慢病全过程管理

近年来，信息系统建设是大数据时代下医院管理现代化的必然趋势。随着电子病历系统、医嘱系统、护理系统的开发与应用，不仅优化了临床工作流程，节约了人力和时间成本，也逐渐形成了慢病健康管理的院内基础。

通过“互联网+”的技术手段，进一步拓展慢病健康管理范围，构建贯穿慢病管理全过程的健康档案。一方面，支持患者通过手机端自主上传功能，将院外病程数据上传至慢病管理平台；另一方面，平台自动从院内获取检验检查报告、处方记录、手术记录、护理记录。医生能准确而完整地掌握病情变化从而保障患者的健康，并通过智能化服务对接实现患者慢病全过程管理(图2)。

图2 贯穿健康管理全过程的健康档案

1.3 健康监护计划管理

“互联网+”健康监护计划根据计划节点对不同时期患者进行分类健康计划管理。医护人员可根据不同慢病病种的需要创建健康计划模块并制定常用的推送消息内容，批量化、自动化推送消息，对慢病患者开展定期的疾病随访、复诊提醒和康复指导等工作。适时的日程提醒患者详尽记录康复情况反馈数据、身体指标数据等。提醒患者按时吃药，按时复诊，以及后续需要进行的检查检验等内容，及时自动化提示患者，不错过任何重要的治疗、康复程序。

2 互联网慢病管理核心功能设计

2.1 慢病监测与评估

随着医疗监测技术的提升和普及，血压、血糖等慢病常态化监控指标已可完全实现居家自我监测，并且可随时通过互联网慢病管理平台自主上传，使医疗管理团队第一时间掌握慢病控制情况。进入5G时代后，基于5G生态的万物互联健康设备陆续研发成熟，一大批安全可靠的物联可穿戴小型化设备会普及到每个慢病患者体表。监测数据不再需要主动人工上传，而是7×24 h无间断自动上传，再结合AI技术，自动监控异常趋势，评估危险因素，机器人及时预警患者本人和慢病管理团队，识别出危险产生的根本原因，推荐纠正措施或治疗方案，实现5G+AI的新应用模式，进一步提升慢病管理智能化监测与评估水平。

2.2 慢病干预

通过主动、有计划、有组织、有系统的健康知识推送，使患者采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病、促进健康、提高生活质量。及时获取患者动态数据，并通过实时动态指令来管理患者健康，通过对接打通医嘱、复诊、复查等环节，提高患者生活质量。

2.3 慢病疗效持续跟踪

通过平台，患者可随时随地与医务工作者互动，进行在线咨询沟通，反馈慢病治疗效果。医务工作者可以第一时间针对个性化治疗方案提出专业的指导和意见，并且依据患者疗效修正治疗方案。医生与医生之间、医生与护士之间，通过授权协作，分享患者，完成持续为患者提供疗效跟踪的目的。

3 讨论

3.1 慢病自我管理

慢病管理的核心参与者是患者，除了一些必要的医疗干预由医护人员参与，绝大部分慢病预防和日常健康管理内容由患者自我主导。通过慢病自我管理，提升患者积极主动性，从被动治疗观念转变到主动预防观念，自我纠正不良生活方式，坚持合理饮食，坚持规律作息，坚持运动习惯。通过平台的宣教引导和慢病自我管理功能，使慢病危险因素可控可防，有效提高生活质量和健康寿命。

3.2 慢病一体化服务

慢病属于需要长期甚至终生管理的病种，是一类可以被管理，但无法被治愈的持续状态，割裂的环节不利于慢病一体化服务。狭义的“慢病一体化服务”体现于患者在一个平台得到咨询、诊断、预约、挂号、随访等服务。对于患者而言，一体化服务体验更连续，沟通更高效；对于医生而言，一体化服务掌握患者情况更完整，降低信息获取成本。广义的“慢病一体化服务”是更广泛的服务延伸，将慢病防治的关口前移，服务贯穿家庭、社区、养老机构、医疗机构，服务链条串联起检测、评估、干预、康复等慢病管理的各个环节，真正实现从“以医疗为中心”向“以健康为中心”的慢病健康一体化管理转变。

3.3 全视图健康档案

健康档案是一种客观、完整、规范的科学记录，适用于健康人群、亚健康人群和非健康人群。健康档案对于慢病管理至关重要，慢病防控的效果与健康档案记录的详细程度、完整性呈正相关。医院信息化经历了几十年的发展历程，大大小小的信息记录系统先后建立，新系统建设速度呈逐年提升趋势，尤其大医院的信息系统总数大多已超100个。健康档案涉及的数据就存在于这些系统中，其中最核心的是电子病历系统。绝大部分健康档案数据存在于电子病历中，但仍有部分数据分散于HIS、LIS、RIS等系统，甚至还有院外健康档案数据无法在院内信息系统直接获取情况。可以通过数据平台将分散的数据集成到一起，形成完整规范的全视图健康档案。

根据病种数据模型，从HIS、LIS、RIS、EMR等院内业务系统自动抽取数据，并可通过“互联网+”技术补充患者院外数据。形成跨院前、院中、院后的全视图健康档案记录，并可以通过数据索引和标签对数据进行标注，生成目标数据集，以支持慢病患者管理和疾病临床研究(图3)。

3.4 互联网服务带来的网络安全挑战

3.4.1 互联网慢病管理平台网络安全建设的目的 互联网慢病管理平台是典型的“互联网+医疗”的业务，此平台在为广大慢病患者带来方便的同时，由于平台需要与医院内部系统进行数据交互，使医院原来物理隔离的内网网络不再完全独立，与互联网的边界正变得相对模糊，对医院信息安全管理者提出了更高要求，医院信息安全必须要做到局域网与互联网的全面管理[5]。互联网慢病管理平台存储着大量公民个人隐私数据，因此会被定义成关键基础设施。依据《网络安全法》，在开发建设互联网慢病管理平台的同时，也要保证平台的高可用性，因此必须遵循平台建设和安全技术措施“同步规划、同步建设、同步使用”[6]。平台管理者既要保障服务的敏捷性和持续性，又要保障数据的安全性和保密性，还要防止系统被黑客入侵或被攻击行为所破坏[7]。

3.4.2 互联网慢病管理平台网络安全责任主体 按照“谁主管、谁负责；谁使用、谁负责；谁运营、谁负责”的要求，医院有责任保障互联网慢病管理平台的网络信息安全。

3.4.3 互联网慢病管理平台网络安全技术措施 互联网慢病管理平台所在的微信服务号前端是展示与入口，患者与平台间所有交互的个人健康档案数据不会存在微信平台中，最终是通过专线与接口落地在后端的慢病管理平台服务器中。而这些数据都需要跟医院内部的核心信息系统进行交互，这就需要合理划分区域，部署下一代防火墙和WEB应用防火墙。根据慢病管理平台需要使用的控制权限，在每个防火墙上设置严格的安全策略，阻止非法流量的访问。部署态势感知平台，能够实时掌握慢病管理平台所在区域的安全态势，及时发现攻击与威胁，并可联动防火墙。通过设置好合理的策略，即可实现无需人工干预，立即自动响应与处理相关事件的能力。部署数据库审计和日志审计平台，审计并追溯安全事件。应用云安全防护，通过流量清洗、负载均衡等技术，全方位保护慢病管理平台抵挡DDOS、CC攻击等，提高平台的高可用性。

同时，互联网慢病管理平台引入数字签名技术，实现信息的机密性和完整性。由于上海交通大学医学院附属第九人民医院上线了CA认证，慢病管理平台的医务人员均由数字认证中心发放数字证书确认身份，确保医生身份的真实性；信息在传输和存储过程中采用加密技术，确保信息的真实性和保密性。

3.4.4 互联网慢病管理平台网络安全管理措施 互联网慢病管理平台既需要依靠合理的技术手段，也需要完善的制度规范来保障平台持续稳定运行。建立健全慢病管理平台的管理制度，包括人员安全管理、平台建设安全管理、平台运维安全管理，并详细制定各种情形对应的应急预案，包括平台设备断电、断网、服务器软硬件故障、网络安全突发事件等。一旦发现隐患或事件，要及时防范、处置，避免产生严重后果。

4 小结

新冠疫情的爆发打乱了医院和社会的秩序，对慢病患者就医产生了较大影响。但坏的影响推进了好的转变，从一开始线下传统就医模式的低效无序转变为线上互联网就医模式的高效有序；从一开始线下慢病管理的短暂停止转变为线上慢病管理的长久持续。在疫情防控背景下，拥抱“互联网+医疗”成为医患双方共同的诉求，慢病管理模式的互联网化提升了医疗服务的可及性，提高了健康数据的完整性和医患沟通的效率、效果。