病历档案管理策略

杜育林

（海南省海口市琼山区龙塘中心卫生院，海南 海口 571149）

病历档案管理工作是一项长期又艰巨的任务，不仅需要卫生院领导的高度重视和统筹规划，更需病历档案管理人员的高度自觉和刻苦钻研。病历档案源于医患真实记录，经整理研究，提炼升华成为医学科学学术成果，服务于人类社会， 而普度众生。这也就是档案人虽苦尤荣，甚受世人称道的原因，可见干这行事业也能实现自身价值。本文就病历档案管理，谈点粗浅的看法，并提出相应对策。

1 病历档案概述

病历档案是个人的医疗记录，其中医疗信息是患者隐私 权的核心内容，是患者隐私保护的重点。凭证性也是病历档案的基本属性之一，病历档案是患者与医护人员间的唯一记录，是证明医疗活动正确与否的重要证据之一，从而成为医疗纠纷过程中最具权威性的证据文书。病历档案是医务工作者记录病人病情、疾病诊断、治疗护理过程的法律文件，它客观真实完整连续地记录了病患从入院到出院的病情变化、疾病诊疗、治疗效果及最终转归情况，是临床及科研教学的基础性资料，也是反映患者身体状况的原始档案资料。即对病历档案资料的收集、编号、整理、装订、归档和提供利用等一系列程序。随着电子信息技术在医疗工作中的不断推广 利用，实现病历档案信息化管理已经成为各医疗单位建设的需要，也是病历档案管理学本身发展的必然趋势。

2 病历档案的重要性

1）方便医生研究病情。在医生临床研究过程中，病历信息能为其提供相应的参考和引导，方便医生在研究中收集病情数据，为更好地结束病人病痛奠定良好信息技术基础。

2）方便医生制定医疗计划及方案。加强病历档案信息化建设，有利于医务人员制定医疗计划、方案，也有利于其对患者的病情做详细记录，使医务人员随时能准确了解患者病情，从而提高工作效率。每个人的记忆都是有限的，医生也是，任何一个医生都不可能永远记得患者的健康状况。

3）医疗诊断的依据。病历档案科学地、完整地和准确地记录了医疗、护理工作的质量，也是疾病诊断和拟定治疗方案必不可少的依据。病历档案信息有重要作用，若实现信息化管理，将有效提升档案价值。病历档案在卫生院管理中占重要位置，实现病历档案信息化管理，将提升病历档案服务，使卫生院档案管理更加合理有效。卫生院主要以患者为中心，其责任与使命重 大。

4）医疗纠纷、伤残鉴定的依据。病历档案作为解决医疗纠纷的一个重要依据越来越被人们所重视。一份完整的病历资料可为医疗纠纷、医疗事故及伤残鉴定提供可靠的法律依据。它成为保护病人、医生及医院利益的重要凭证，是保险合理赔付的依据。

3 病历档案的现状

1）认识不到位。目前档案管理中普遍存在着管理人员不足、人员整体素质不高等问题，还有部分管理人员认识不到位，工作态度不认真，不利于档案管理工作水平的提高。病历档案管理是一项专业性强的工作，对档案管理人员素质有着较高的要求。 同时档案管理的信息化建设，对档案管理人员提出了新的要求，除专业素质外，还要求其具备一定的计算机、现代化信息管理等知识和技术。

2）书写内容不规范。病历书写并不充分，顺序比较杂乱，医疗术语的使用并不规范，降低了病历档案的价值。就当前来看，部分医护人员在书写病历档案时，字迹过于潦草，书写内容不规范，往往存在漏填或误填等现象，最终不能够如实的反映医疗质量。

3）不利于卫生院管理。随着网络信息技术在档案中的广泛应用，电子档案的使 用越来越普及，如果这种档案在利用时损坏或者丢失，将会很难恢复，带来不良的后果，不利为后期科研、卫生院管理及医疗纠纷提供参考依据。

4 病历档案管理的策略

1）依法建立病历。由于病历是从入院到出院整个过程的记录。因此，应做好病历形成过程中的管理。一是依法书写病历。必须具有关联性、真实性及法规性，杜绝由于粗心或者知识面狭窄所造成的漏写、误写等。应严格按照相关条例中的规范来书写病历，进而确保病历书写的规范性及准确性。对于书写不规范、字迹潦草者应给予处罚，对于表现优秀者则给予奖励，做好激励工作，进而提高病历书写的正确性、客观性及可靠性。二是依法建立病历。病历档案作为临床诊治与护理的重要基础资料，可客观及全面地反映患者病情变化及诊疗过程。在一些涉及人身妨害及民事案件的审理时，往往可提供时效 性的依据。应根据相关规定建立病历档案，是所有医疗活动性的重要标志。

2）依法管理病历。根据卫生部制定的《病历书写基本规范》及《档案法》中的相关规定，应实行全国统一的住院病案首页填写制，并在首页上列出详细的项目，并逐一对其填写。按照全国疾病分类正确填写疾病的名称及手术操作名称。用统一的编号，并注明页码。首页的填写应符合《病历书写基本规范》的相关要求。才能够确保病历档案的标准化、规范化及程序化，充分发挥其服务作用。病历形成后还应做好相应的依法管理工作。正确行使病历的保管权，根据我国《档案法》中的相关规定，病历档案的所有权应归于卫生院所有，严禁任何人对其进行涂改、抢夺、伪造或窃取等，除了对患者实施医疗活动的医护人员外，任何单位或个人都无权擅自查阅该患者的病历。必须依法妥善保管病历，一旦发现病历的丢失、涂改等事件，应追究当事人的法律责任。

3）依法使用病历。在使用过程中应按照规定提供有效的身份证明来查找患者的法定证明材料。若为公安或司法机关由于案件需要使用病历档案，则需要提供司法机关提供的法定证明及有效身份证明，才可查看患者病历信息。若为保险机构，则应提供保险合同复印件及有效身份证明，经过患者本人或代理人的同意，方可查看。此外，在使用的过程中应注意保护患者的隐私，只要患者并未授权医护人员公开或泄露这些信息，则不应向第三者泄露。一旦泄露，则按照相关法律规范承担法律责任。不仅需要做好病历形成过程中及形成后的依法管理，还应做好病历使用中的依法管理。病历档案的价值是通过利用来加以实现的。随着保险业的逐渐兴起，人们的法律意识不断增强，使得病历档案成为处理医疗法律事件的重要依据。

4）提高病历档案质量。病历质量是体现卫生院质量的重要组成部分。每位医生对患者不仅要做好检查、诊断和治疗，而且要以高度的责任心，及时、准确、全面、规范地书写病历档案。上级医师和质控员必须严格审核检查每一份病历资料，确保每份归档的病历档案完整、准确。主管部门应对各科室和个人进行定期的质量考核，从根本上提高病历档案的书写质量和管理水平，使病历档案管理工作达到制度化、规范化、标准化。病历档案质量控制是对病历档案在形成过程中及形成后的全面管理，其中病历档案的书写质量尤其重要，临床一线的医务工作人员是决定病历档案质量好坏的关键。

5 结语

病历档案是评价卫生院管理、医护质量的重要依据，同时也是处理医疗纠纷的重要凭证。病历档案是一种特殊的档案，可作为卫生院临床的基础资料，也可为处理医疗纠纷事件提供依据。因此，在病历档案管理时应注意形成过程中、 形成后及使用中的依法管理，提高管理人员的法律意识，充分发挥出病历档案的作用，真正做到服务于人民、服务于社会。