2009-2019年北京市恙虫病流行特征分析

吕燕宁，别楚皞，窦相峰，陈丽娟，李 夫，孙玉兰，李仁清，王全意

恙虫病又称丛林斑疹伤寒，是由恙虫病东方体(Orientiatsutsugamushi，Ot)感染引起[1]，以恙螨幼虫为传播媒介的自然疫源性疾病，鼠类为其主要的宿主动物，其患者多有野外作业史，潜伏期5～20 d。恙虫病患者有着较为多样的临床症状、且能够出现较多的合并症，临床表现较为复杂，初起表现类似流感样症状[2-3]，临床存在较高的误诊率[4]。重症患者可导致多个脏器受累，发生损害，患者可以出现高热、毒血症、皮疹、焦痂和淋巴结肿大等多种具有特征性的临床表现，严重者可出现心肾肺等器官衰竭而危及生命[5]。建国初期恙虫病为我国法定报告传染病，第1例恙虫病疫情报告发生在1952年，但于1989年恙虫病被移出《传染病防治法》规定的法定报告传染病，此后便中断了对恙虫病的监测。1985年以前，我国恙虫病仅分布在长江以南，之后疫区逐渐向长江以北扩大。2006年我国疾病监测信息报告管理系统将恙虫病列入“其他传染病”进行传染病网络直报，重新开始监测。2009年由中国疾病预防控制中心(CDC)印发的《恙虫病预防控制技术指南(试行)》(中疾控疾发[2009]1 号)对恙虫病的诊断标准进行了明确规定，提出可参照乙、丙类传染病的要求，各级医疗机构发现病例后可在24 h内进行网络直报[6]。近年来，恙虫病疫情在我国许多省市和地区呈现上升趋势，2006-2016年间恙虫病发病县(区)数量增加了3.15倍，发病数增加了15.41倍[7]。

北京市于2007年出现首例恙虫病病例报告[8]，在2007年和2008年各报告一例病例之后，持续至今每年均有病例报告，并且发病人数逐年增加，为了解目前北京市恙虫病的流行特征，本研究对北京市2009-2019年报告的恙虫病病例资料进行分析，了解北京市恙虫病的流行趋势，为制定恙虫病有效可行的防控措施提供基础数据。

1 材料与方法

1.1恙虫病病例诊断标准 参照中疾控疾发〔2009〕1号文件《恙虫病预防控制技术指南(试行)》中的附件1恙虫病诊疗技术要点(试行)。

1.2数据来源 病例数据来源于中国疾病监测信息报告管理系统中2009-2019年北京市的恙虫病病例报告资料。各区县人口数据来源于2009-2019年北京市统计年鉴。

1.3 方 法

1.3.1数据处理与分析 收集2009-2019年北京市恙虫病病例报告数据，使用WPS Office软件对收集到的数据进行整理，并绘制相应的图表，使用SPSS 21.0软件进行卡方检验，分析北京市恙虫病的三间分布规律，研究恙虫病在人群的不同年龄、性别与职业中的分布特征。

1.3.2空间分布及地图制作 以区县为单位，将恙虫病发病率分为4个等级，分别为0(无发病)、≤0.1/10万(低水平)、≤1/10万(中水平)、>1/10万(高水平)，使用Mapinfo 9.5软件绘制北京市恙虫病发病情况空间分布图，因病例数较少，本研究将2009-2019年分为2009-2011年、2012-2015年、2016-2019年3个时间段进行地图绘制。

1.3.3时空扫描分析 时空扫描分析采用SatScan 9.5软件，分布模型采用离散变量的 Poisson模型，将圆形移动窗口作为扫描窗口，扫描设置如下：以2009-2019年作为第一次的扫描时间范围，步长设置为“1个月”，地区重叠性选项设置为“无”，将总人口的50%设置为最大扫描空间聚集区域，蒙特卡罗模拟次数默认 999 次；第二次扫描将2009.1.1-2019.12.31设置为扫描时间范围，步长“1 d”，其他设置与第一次扫描相同，通过对数似然比(LLR)进行统计推断，同时得到聚集中心与半径信息。根据LLR大小确定聚集区类型，当P<0.05 时，认为该区域存在聚集性。SatScan 9.5软件所得到的时空扫描结果shp文件可视化工作由Mapinfo 9.5软件进行。

2 结 果

2.1北京市恙虫病基本情况 2009-2019年北京市恙虫病病例报告共1 060例，其中确诊病例占55.85%(592/1 060)，临床诊断病例占43.58%(462/1 060),疑似病例占0.57%(6/1 060)，年平均发病率为0.49/10万，其中2015年发病率最高，为0.80/10万，2009年最低，为0.09/10万。2009-2015年恙虫病的病例数持续上升，于2015年达到顶峰，直至2018年呈下降趋势，2018-2019年病例报告数再次上升(图1)。

图1 北京市2009-2019年恙虫病病例总体趋势Fig.1 Overall trend in scrub typhus cases in Beijing during 2009-2019

2.2空间分布 2009-2019年北京市共报告

恙虫病病例1 060例，涉及全北京10个区(县)，包括平谷、朝阳、丰台、石景山、海淀、门头沟、通州、顺义、昌平和怀柔区，占病例总数的92.5%，其中平谷区病例数为956例，占病例总数的90.19%。2009-2011年，北京市共有3个区存在发病，分别为平谷、石景山和昌平区，其中昌平区发病率为低水平，石景山区为中水平，平谷区为高水平；2012-2015年，北京市共有4个区存在发病，分别为平谷、朝阳、丰台和昌平区，其中朝阳、丰台和昌平区发病率为低水平，平谷区为高水平；2016-2019年，北京市共有9个区存在发病，分别为朝阳、石景山、海淀、门头沟、通州、顺义、昌平、怀柔和平谷区，其中发病率为低水平的有海淀、通州、顺义和昌平区，中水平的区有朝阳、石景山、门头沟和怀柔区，平谷区为高水平(图2)。恙虫病的发病主要集中在平谷区，2009-2019年波及范围逐渐扩大，发病率也在逐步上升。

图2 2009-2019年北京市恙虫病空间分布图Fig.2 Spatial distribution of scrub typhus in Beijing during 2009-2019

2.3时间分布 北京市恙虫病发病有明显的季节性，发病主要集中在9-11月份，呈单峰分布。2009-2019年期间，9-11月份共报告病例1 039例，占病例报告总数的98.02%，其中10月份为发病高峰，占报告总数的78.49%(832/1 060)。

2.4 人群分布

2.4.1性别、年龄分布 2009-2019年北京市恙虫病1 060例病例中，男性病例529例，女性病例531例，男女数量相当，性别不同对恙虫病发病产生的差异无统计学意义(χ2=0.795，P=0.373)。病例报告在各年龄段的人群均有出现，病例主要集中在50～59岁年龄段，占总病例数的32.83%(348/1 060)(图3)，不同年龄段对恙虫病发病产生的差异有统计学意义(χ2=8 480.0，P<0.001)。

图3 2009-2019年北京市恙虫病发病年龄性别分布Fig.3 Age and sex distribution of scrub typhus in Beijing during 2009-2019

2.4.2职业分布 2009-2019年北京市恙虫病病例报告中，农民为各种职业中发病率最高的职业，占病例总数的75%(795/1 060)，其次为家务及待业人员，占病例总数的7.55%(80/1 060)，离退人员占7.36%(78/1 060)，工人占3.58%(38/1 060),见表1。

表1 2009-2019年北京市恙虫病发病职业分布Tab.1 Occupational distribution of scrub typhus in Beijing from 2009 to 2019

2.5时空扫描分析 本研究对北京市病例报告进行两次时空扫描分析，初次扫描检测到1个一类聚集区为北京市平谷区，聚集区总人口数43万人，聚集时间为2013-2017年，预期发病数9.75例，实际发病数652例，实际发病数与预期发病数比值为 66.86(RR=179.860，LLR=2 364.058，P<0.001)。第二次扫描较第一次更为精细，扫描检测到2个一类聚集区，均出现在北京市平谷区。第一个聚集区半径为20.03 km,总人口数14 217人，聚集时间为2014年9月23日 到 2015年11月10日，预期发病数22.49例，实际发病数155例，实际发病数与预期发病数比值为 6.89(RR=7.960，LLR=176.022，P<0.001)；第二个聚集区半径为4.84 km,总人口数4 452人，聚集时间为2013年10月9日 到 2018年11月10日，预期发病数17.04例，实际发病数110例，实际发病数与预期发病数比值为 6.45(RR=7.120，LLR=116.647，P<0.001)。见图4。

图4 2019-2019年北京市恙虫病发病时空扫描分析Fig.4 Spatiotemporal scanning analysis of scrub typhus in Beijing during 2009-2019

3 讨 论

恙虫病广泛流行于亚洲太平洋地区，对人类健康和经济的发展存在着威胁[9]。我国也是恙虫病的重要疫区，自2006年开始网络直报以来，十几年间，全国发病数持续增长，疫区不断扩大，同时因其存在较高的误诊率和重症病例病死率，对人群的健康产生了威胁。因为没有有效的疫苗，针对恙虫病的预防干预措施十分重要。该病影响我国多个省市，北京市也是其中之一。自2009年以来北京市恙虫病的发病率总体呈上升趋势，尤其以2009-2015年上升趋势明显，2015年后有所下降，2018-2019年间恙虫病发病率再次出现上升。同时，恙虫病的发病范围在北京市范围内逐渐变大，由开始的3个区县逐步波及到10个区县，各区县以平谷区发病最为严重，来自外省的病例报告也时有出现。北京市恙虫病发病高风险地区为平谷区，分析其成因与许多因素有关，平谷区属温带大陆性季风气候，四季分明，区内河流较多，降水量多集中在夏季，在经过温湿度适宜的夏季后，平谷区的秋季短促且温和，而这种环境最适宜各种媒介恙螨的出现。且平谷区为北京市的生态涵养区，农业为平谷区的第一产业，水资源较丰富，植被茂盛，恙虫病媒介的恙螨幼虫具有十分良好的生活环境[10]，并且从事农业等野外环境工作的人较多使得人类接触到恙螨幼虫的机会大大增加，而这恰恰增加了发病的机会，同时相较其它区县平谷区拥有更多的野外环境适宜黑线姬鼠[11]等恙虫病自然宿主生存，这些因素的共同作用导致了平谷区成为北京市恙虫病重要的自然疫源地。两次时空扫描分析的结果证实北京市存在一个一类聚集区平谷区，全区各地均有发病，同时提示平谷区疫情高发且曾发生过2次流行。

根据发病季节，恙虫病疫区可分为夏季型、秋季型和冬季型。其中冬季型发病时间从12月份到次年2月份，在我国仅分布于福建省。夏季型和秋季型是我国恙虫病的主要类型，夏季型疫区的发病高峰为5-11月，主要分布于我国南方地区，如江苏、安徽等地；秋季型为10-11月，主要分布于我国北方地区，如山东、河北等地。2种类型疫区的发病季节差异主要是由于恙螨种类、密度及其出现的季节不同而导致[1]。北京市的恙虫病病例主要集中在秋季，恙虫病流行只出现在9-11月份，这段时间的发病人数占病例总数的98.02%，发病高峰为10月。因此，北京市为典型的恙虫病秋季型疫区，有研究表示，由于各种类的媒介恙螨的时间活动不同，才使得恙虫病的传播更具季节性。北京市恙虫病的主要媒介螨种为小盾(板)纤恙螨，这种螨种的主要活动时间为9-11月[12]，此时北京市也正值秋收农忙季节，这段时间会有大量的以农业为主的野外环境工作，增加了接触媒介恙螨的机会[13]，这也就导致秋季成为北京市恙虫病的发病高峰。

北京市恙虫病的发病在不同年龄段间存在差异，男女发病高峰都集中在50～59岁这一年龄段。职业分布方面，农民在各职业中发病率最高，占总病例的75%。由此可见，北京市恙虫病的高风险人群为农民，以农民为主的野外工作者接触恙虫病的自然宿主鼠类和栖息在杂草中的媒介恙螨的机会远高于其他职业人群，且因现今青壮年参与务农的数量降低，大部分农业工作由中老年人群接替，男女均有[14]，所以出现高年龄段较低年龄段发病水平普遍更高，发病集中在50～59年龄段的现象。其他职业发病水平相较农民这一职业来说并不高，但仍有几个职业值得引起注意。在发病人群中，家务及待业、离退人员、工人以及干部职员等能够在住宅及工作场所接触到鼠类及恙螨的人员也存在一定的发病水平，此类人员并无太多野外工作，其发病与居家或工作时接触到的褐家鼠[1]等生活在人类住房和建筑物内的鼠种有关。

综上所述，为了降低北京市恙虫病发病水平，可以在发病风险高的地区进行疾病相关的宣传教育，例如认识病媒动物，做好个人防护以及识别疾病特征等内容。恙虫病的高发季节在容易产生发病的地区进行灭鼠，消杀等工作，防止该地区人群接触到恙虫病病媒动物。对易发病的重点人群进行监督，督促其做好个人防护，定期筛查，必要时可以采用药物预防等手段。

利益冲突：无