腮腺淋巴上皮癌22例临床分析

张曙光， 尹西腾， 徐文光， 韩伟， 刘喆

1.淮安肿瘤医院口腔科，江苏 淮安（223001）； 2.南京大学医学院附属口腔医院，南京市口腔医院口腔颌面外科，江苏 南京（210008）

淋巴上皮癌（lymphoepithelial carcinoma，LEC）是临床上一种较为罕见但分化差的恶性肿瘤，以未分化的上皮肿瘤细胞为特征，伴有丰富的淋巴样间质组织；其可以发生在不同的原发部位，如鼻咽、唾液腺、扁桃体、胸腺、肺、乳腺、子宫、胃、尿道、膀胱和皮肤等。涎腺淋巴上皮癌仅占所有涎腺恶性肿瘤的0.4%，其中80%发生在腮腺［1］。目前临床医生对于腮腺淋巴上皮癌的认识以及治疗尚不统一，因此需要获得更多的临床资料，以期能制定出最佳的治疗策略。本文回顾了南京大学医学院附属口腔医院口腔颌面外科自2012 年10 月至2019 年11 月收治的22 例腮腺淋巴上皮癌病例，对其临床诊治资料进行总结分析。

1 资料和方法

1.1 病例来源

南京大学医学院附属口腔医院口腔颌面外科2012 年10 月至2019 年11 月收治的患者22 例，所有病例均经病理学检查，由两名经验丰富的病理科高级职称医师独立诊断，并通过鼻咽纤维镜检查排除鼻咽癌可能。通过查阅病例资料获取所需信息。

纳入标准：①经病理已确诊且为腮腺原发的淋巴上皮癌病例；②按确诊时所有病例已排除鼻咽部和其他部位来源的转移癌；③病变均为单侧；④随访时间为术后至少1 年。

1.2 研究方法

对22 例腮腺淋巴上皮癌患者的基本临床资料、临床表现、影像学检查、治疗方式及预后情况进行总结分析。

2 结 果

22 例腮腺淋巴上皮癌患者临床资料如表1 所示。本组病例共22 例，其中男性8 例，女性14 例；年龄26～61 岁，平均年龄（44.09±10.26）岁；主诉病程3 日至18 年不等。

单侧腮腺区多发肿块1 例，其余21 例均为单侧腮腺区单发肿块；肿块均表现为质地中等偏硬，活动度一般，大部分界清，无明显触压痛。所有病例中仅1 例患者术后出现患侧额纹消失的神经损伤症状。

术前检查双侧颌下及颈部均未扪及肿大淋巴结。所有患者均行术前螺旋CT 检查，CT 所示腮腺组织内软组织肿块影，其内密度影欠均匀，CT 值介于26～81 HU，15 例表现为类圆形，界限尚清晰（图1a）；7 例表现为结节状，界限稍不清晰或部分不清晰（图1b）。22 例患者颈部CT 检查均未见明显肿大淋巴结。

22 例患者首次手术先行腮腺肿物及部分腺叶切除术，术后病理明确诊断后，根据临床分期及结合患者及家属意愿制定进一步治疗方案。手术治疗包括：腮腺肿物及部分腺叶切除+面神经解剖术、腮腺肿物及腮腺全叶切除术、腮腺淋巴上皮癌扩大切除术+腮腺全切术+面神经解剖术+肩胛舌骨上淋巴清扫术、腮腺淋巴上皮癌扩大切除术+腮腺全切术+面神经解剖术+全颈淋巴清扫术（表1）。

所有病例诊断最终依据病理学检查，镜下可见肿瘤细胞边界清楚，上皮细胞生长活跃伴有异型性，可见核分裂像，肿瘤间质可见丰富的淋巴细胞浸润；免疫组化检测显示，上皮组织CK8/18（+）、CK5/6（+）、p63（+）、S⁃100（+），间质淋巴细胞CD3、CD43、CD20 均（+）（图2）；行颈淋巴清扫的患者有13 例，颈部淋巴结均未见明显转移癌。

表1 22 例腮腺淋巴上皮癌患者临床资料Table 1 Clinical data of 22 patients with LEC in the parotid gland

Figure 1 CT axial image of lymphoepithelial carcinoma of the right parotid gland图1 右侧腮腺淋巴上皮癌CT 轴位影像

所有患者术后均行鼻咽纤维镜检查提示鼻咽部未见新生物，排除鼻咽癌可能。22 例病例中有13 例进行同侧颈淋巴清扫，其中8 例患者行肩胛舌骨上淋巴清扫术，5 例患者行全颈淋巴清扫术，全部病例均保留患侧面神经，经治疗后无瘤生存13个月～7 年；9 例患者未行颈淋巴清扫，其中6 例Ⅰ～Ⅱ期患者，术中可见肿物包膜完整，与周围组织无明显粘连，术前颈部CT 未见明显肿大淋巴结，则未予以同期颈淋巴清扫，余下3 例与患者及家属交代治疗方案无法接受颈淋巴清扫术，未行颈淋巴清扫的病例无瘤生存16 个月～8 年。

Figure 2 Pathological manifestations of lymphoepithelial carcinoma图2 淋巴上皮癌的病理表现

20 例患者术后接受辅助放疗，其中10 例同时行辅助化疗；1 例患者术后仅行化疗，1 例患者术后未行其他任何辅助治疗。术后辅助放疗剂量66～70 Gy，放疗范围包括原发病灶区加同侧颈部淋巴引流区域；术后辅助化疗，化疗药物为5⁃氟尿嘧啶加顺铂。

3 讨 论

淋巴上皮癌又称为淋巴上皮瘤样癌、恶性淋巴上皮病变、伴有淋巴样间质的未分化癌等［2］。1962 年，Hilderma 及同事首次报道1 例40 岁男性患者的腮腺淋巴上皮癌。该病具有明显的人种和区域差异，好发于北极地区的爱斯基摩人、日本人及中国南方人［3］。一般女性发病率高于男性。

腮腺淋巴上皮癌临床表现为质地中等偏硬的无痛性肿块，生长缓慢，界限尚清，活动度一般，常与腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤较难区分。当病程较长时可出现与周围组织粘连，累及面神经出现面瘫症状，颈部出现肿大淋巴结等。术前行CT 或MRI 检查可以评估肿物的位置及与周围组织的关系，仍然是术前检查重要的辅助工具。对于唾液腺淋巴上皮癌是否存在特征性影像学表现，Ban等［4］通过回顾性分析28 例涎腺淋巴上皮癌的CT及MRI 影像学表现，根据边缘及形态将病变分为三类：边界清晰的类圆形、部分或界限不清的分叶状或斑块状及浸润生长界限模糊的不规则形状，并且病变内未见囊性病变及钙化，病变中心未见坏死，这可与唾液腺常见的恶性肿瘤如粘液表皮样癌、腺样囊性癌相区分。本组病例影像学检查结果显示腮腺肿物CT 表现为2 种情况，其中68.2%（19/22）病例的影像学表现为肿块形态规则、界限清晰，与涎腺良性肿瘤特征相似，31.8%（7/22）病例表现为界限不清的结节状。淋巴上皮癌在临床表现和影像学上均缺乏特征，鉴别较为困难。而本组病例术前均未出现颈部淋巴结转移，这与术前影像学提示颈部未见明显肿大淋巴结基本一致。因此，术前行影像学检查对于制定手术方式及术后放疗方案具有参考价值。

唾液腺淋巴上皮癌的治疗方式包括手术切除、放疗和化疗，而规范治疗存在一定的争议，目前，手术切除加术后辅助放疗被认为是唾液腺原发性淋巴上皮癌的首选治疗方法［5］。由于淋巴上皮癌局部侵袭性强，在考虑功能和解剖情况下应尽可能扩大范围切除，保证足够的安全边界。淋巴上皮癌具有区域淋巴结转移倾向，文献中唾液腺淋巴上皮癌的颈部淋巴结转移率大不相同，一般为20%～67%，20%出现局部复发和继发淋巴结转移，20%在3 年内出现远处转移，累及部位包括肺、肝、骨、脑等［6］。对于是否同期行颈淋巴清扫，主要争议存在于临床检查及影像学未见可疑淋巴结转移的患者是否需行预防性颈淋巴清扫，大多学者认为应该重视淋巴上皮癌的早期转移，选择性颈淋巴清扫有一定的必要性，颈清的范围包括Ⅰb、Ⅱ区；利伟军等［7］对25 例唾液腺淋巴上皮癌的研究指出，预防性颈淋巴清扫，可使1/5（5/25）患者免于带瘤离院，减少复发；Yin 等［8］报道，对于腮腺淋巴上皮癌的淋巴转移分布，T1⁃2 和T3⁃4 肿瘤的淋巴受累发生率差异无统计学意义，这表明颈部切除范围或预防性颈部放疗剂量不应取决于原发灶大小。而本组病例中，13 例患者进行颈淋巴清扫，9 例患者未行颈淋巴清扫，术后随访中1 例未行颈淋巴清扫且术后未行放疗的患者死亡，其余患者均未发生复发或转移；基于本次研究，对于不同临床分期的患者，预防性颈淋巴清扫与不做颈淋巴清扫的患者相比，并没有显著提高患者生存率及降低肿瘤复发率，但考虑本研究病例数量有限，该结论需更多病例验证。同样有文献报道，对于临床及影像学检查均未发现颈淋巴结转移的早期唾液腺淋巴上皮癌，预防性颈淋巴清扫对生存率无明显改善，建议仅行原发灶切除及所在腺体摘除即可，不必行颈淋巴清扫，但同时应保证严密随访。而对于临床上颈部有可疑小淋巴结转移时应对同侧颈部淋巴结进行清扫［9］。

尽管面神经在临床上80%都是完整的，但是腮腺淋巴上皮癌经常侵犯神经，Whelan 等［10］认为保留面神经会影响肿瘤安全性，主张同期切除累及神经以降低术后复发率。本研究中，所有患者术前均未累及面神经出现相应面瘫症状，术中视面神经与肿物的关系均予以面神经解剖，保留面神经，术后仅1 例患者出现患侧额纹消失，其余均无面神经损伤症状。从本次研究中可见，对于术前无面瘫症状，术中肿物与面神经无明显粘连者可保留面神经，可提高患者术后生存质量，且对术后生存率无明显影响。

与其他的唾液腺癌相比，淋巴上皮癌具有未分化癌的特性，比其他未分化唾液腺癌有更好的预后，部分原因是由于对放射治疗极为敏感。术后放疗适应于所有淋巴上皮癌患者，并且放疗靶区包括瘤床及同侧颈部淋巴引流区［11］。研究显示，放疗对淋巴上皮癌的局部控制率超过90%［12］。本次研究中，91%（20/22）患者术后均予以放疗，治疗后没有出现局部复发及远处转移，说明手术联合放疗可取得较好的效果。

淋巴上皮癌的预后存在差异，5 年生存率大概在50%～87%［13］，局部复发率高达28.9%，约20%患者3 年内发生远处转移。唾液腺淋巴上皮癌的5年、10 年和15 年生存率分别为90%、75%和54%［14］。也有研究报道生存率相对较低，1 年、3 年和5 年分别为86.15%、48.46%、24.23%［15］。预后的多样性可能反映了早期研究对疾病的认知欠缺及治疗方式差异相关。

腮腺淋巴上皮癌是临床上较罕见的恶性肿瘤，临床诊断和治疗还存在一定争议。腮腺淋巴上皮癌的诊断需排除鼻咽癌转移后才可确定腮腺原发，其治疗仍需进一步研究制定规范诊疗流程。本文通过22 例腮腺淋巴上皮癌回顾分析认为彻底切除肿瘤仍是主要治疗方式，根据临床检查及影像学检查颈部情况进行选择性颈淋巴清扫，术后辅助放疗；对于病变范围较大，存在淋巴结转移的患者增加辅助化疗，以提高术后生存率，考虑到本次研究患者数量有限，随访时间较短，这一结论需要更多的病例研究来证明。