肝原发淋巴上皮瘤样癌1例

张秀翠 刘坤 宋鑫 曲岩 张海阳

患者男，62岁，因肝区不适伴甲胎蛋白升高1周余，于2019年12月31日收治入院。患者慢性乙型病毒性肝炎病史36年余，2014年开始口服恩替卡韦抗病毒治疗，2016年替换为阿德福韦酯。否认烟酒史，否认手术史。既往高血压病史1年余，血压控制平稳，腹部体检无殊。辅助检查：上腹部增强MRI：肝左叶占位(4.0 cm×2.4 cm)，考虑肝癌可能性大(图1)，肝硬化门脉高压。AFP：8 922 ng/mL。全血EB病毒核酸测定：EB壳-IgG：45.3；EB壳-IgM：<10；EB核-IgG：376；EB病毒早期抗原IgG：21.2(灰区)

治疗方法及结果：入院后完善术前常规检查，评估患者肝功能后(Child-puge A级)。2020年1月2日全麻下行腹腔镜下肝S3切除术，术中见肿瘤位于S3实质内，距肝脏表面1 cm左右，大小约3 cm左右，无包膜，切面浅黄色。病理：肝细胞癌伴坏死，肿瘤内见大量淋巴细胞浸润且表达EBER(图2)，符合淋巴上皮瘤样癌表现，MVI：M0，切缘阴性。免疫组化：CK-pan(+)，AFP(+)，Arg-1(部分+)，KI-67(80%)，Vim(﹣)，P63(﹣)，CK5/6(﹣)，PGM-1(﹣)，血管内皮CD31(+)，肿瘤内淋巴细胞EBER(+)，PD-1(+)<1%， PDL-1(+)=10%。特染结果：网状染色示网状纤维包绕肿瘤细胞团。患者术后常规行TACE1次。目前未见复发。

图1 肝脏增强MRI动脉期(蓝色箭头处为肿瘤)

图2 肿瘤病理HE染色

讨论肝淋巴上皮瘤样癌(LELC)是肝癌的一种非常少见的病理类型，分为肝细胞型(LEL-HCC)和胆管细胞型(LEL-CC)。其中肝细胞型淋巴上皮瘤样癌多见于中老年男性，半数患者合并肝炎、肝硬化等基础疾病。多数患者肿瘤单发，质软，黄-白-灰相间，包膜完整[1]。

淋巴上皮瘤样癌最早发现于鼻咽癌中，后来逐渐在其他器官肿瘤中发现该类型。肝淋巴上皮瘤样癌属于肝癌中极为少见的类型，由于目前关于该病的研究多以病例报告为主，所以对于该病了解有限，根据目前现有的资料，肿瘤一般早期多见，绝大多数可行根治性手术或者肝移植等，5年生存率明显优于传统肝细胞肝癌。

淋巴上皮瘤样癌发病与EB病毒感染之间的关系密切[2]。本例患者为EB病毒及乙肝病毒双重慢性感染，EBER阳性，EBER基因是EBV感染的细胞中较丰富的病毒转录物，可诱导表达自分泌生长因子和胰岛素样生长因子Ⅰ，促进肿瘤生长。

另外，EBER可以上调白细胞介素6的表达，激活下游STAT3，导致细胞周期抑制基因P21和P27表达下调，促进肿瘤细胞的复制和迁移[3-4]。该类肿瘤最常见的病理特征为瘤内大量淋巴细胞浸润，这代表了其在肝癌免疫中的特殊性，这一现象多数是肿瘤细胞自身增加验证基因表达，增加淋巴细胞趋化所致。本例患者进行了PD-1/PDL-1的表达检测，PDL-1表达为阳性，说明该类患者可考虑免疫治疗，但与其他器官的同类肿瘤相比表达偏低[5]。由于肝淋巴上皮瘤样癌(LEL-HCC)报道较少，特别是曾感染过EB病毒的更为稀少，希望该例患者为进一步阐明淋巴上皮瘤样癌与EB病毒感染之间的关系提供依据。