超声联合多层螺旋CT引导穿刺抽吸与置管引流对细菌性肝脓肿患者炎性反应的影响

董达 徐斌 胡洁敏 海伟

早期全身使用抗生素是治疗细菌性肝脓肿的关键，但对于脓肿壁增厚、病程长的患者，单纯的抗生素治疗效果不佳，还需给予手术治疗[1-2]。传统的细菌性肝脓肿手术治疗具有创伤大、费用高、并发症发生率高等局限性[3]。经皮肝穿刺置管引流术或穿刺抽吸是近几年治疗细菌性肝脓肿的主要方法[4]。目前，细菌性肝脓肿的穿刺引流术多在超声或CT的引导下进行，增加引流的安全性与准确性，还可考虑结合超声与CT使用，以进一步提高整体获益[5-6]。本研究对比分析超声联合多层螺旋CT引导穿刺引流术或抽吸治疗细菌性肝脓肿的有效性与安全性，以指导临床。

资料与方法

一、基本资料

选择苏州市第九人民医院2017年2月至2019年8月期间收治的84例细菌性肝脓肿患者作为研究对象，其中男性患者51例，女性患者33例；年龄35～75岁，平均(50.21±5.69)岁；入院时体温37.8～41.5 ℃，平均(38.80±0.50)℃；其中46例有糖尿病史。全部患者在入院时均有高热、寒战、发热的表现，白细胞总数与中性粒细胞比例均较正常值有升高，CT平扫与CT增强扫描结果提示肝脓肿，经抗生素治疗后脓肿有缩小。排除标准：确诊为阿米巴肝脓肿或真菌性肝脓肿的患者；肝脓肿直径不足5 cm的患者；脓肿直径入院时经查>5 cm，但经抗生素治疗之后直径缩小至5 cm以下的患者；合并其他心、肝、肾等脏器功能严重衰竭无法耐受手术治疗的患者。此次研究的实施获得医院伦理委员会的批准，全部患者及其家属对此次研究的实施均知情，并签署知情同意书。

二、研究方法

(一)分组方法 全部患者手术的实施均在超声联合多层螺旋CT引导下进行，根据治疗方法的不同分为抽吸组与置管引流组，各42例。抽吸组男性患者27例，女性患者15例；年龄35～74岁，平均(50.07±5.71)岁；入院时体温37.9～41.4 ℃，平均(38.70±0.45)℃；其中24例有糖尿病史。置管引流组男性患者24例，女性患者18例；年龄36～74岁，平均(50.69±5.91)岁；入院时体温38.1～41.3 ℃，平均(38.90±0.50)℃；其中22例有糖尿病史。3组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

(二)治疗方法 首先经CT确定病灶位置、大小等情况，在超声的引导下进行操作。实验主要的仪器与设备为：日本阿洛卡(ALOKA)SSD-210F型超声仪，配套探头，穿刺引导针为18G PTC，穿刺针长度为20 cm，8.5F库珀一次性导管引流包，德国西门子公司提供的16层螺旋CT扫描仪，日本泰尔茂株式会社生产的普通超滑导丝，型号MC-PE27131。确定脓肿具体位置与进针的方向及进针的深度。常规消毒铺巾，使用2%利多卡因局麻，麻醉成功后，持血管穿刺针或胆道穿刺针将皮肤穿破刺入病灶内，将针芯抽出后缓慢吸取脓液，尽可能抽净，直至超声下脓腔缩小或消失，后将套管退出，结束穿刺，2～3 d后复查超声，若发现出现直径超过2 cm的脓腔，则再次进行穿刺抽吸操作，指导脓腔全部消失，若连续抽吸3次脓腔仍未完全消失则视为抽吸治疗失败。置管引流组在进行上述抽吸操作后，使用尖刀片将皮肤切开3～5 mm的小口，直接使用带引流管穿刺套装穿刺待针尖进入到病变区域之后，将针芯退出，将引流管推入。引流管固定线应拉紧保证引流管前端成襟，体外将外固定装置粘贴固定，无菌包扎，联合引流袋。每日使用甲硝唑液或生理盐水对脓腔仔细冲洗，指导无脓液引出，可将引流管拔除。置管之后若患者症状体征均未见改善，宜影像学复查脓腔的直径是否有缩小，若脓腔直径未见缩小且引流管内无脓液引出，则判定为治疗失败。

三、疗效评价标准[7]

(1)痊愈：患者治疗后，临床症状与体征完全消失，实验室指标均恢复正常，接受超声复查结果显示病灶完全消失或病灶直径不足3 cm，且无复发。

(2)有效：患者治疗后临床症状及体征较治疗前缓解，脓腔较治疗前缩小至少25%且未低于3 cm。

(3)无效：患者治疗后，各主要的临床症状及体征较治疗前均无改善甚至加重，病灶较治疗前缩小不足25%，或扩大，实验室各指标依然有异常。总有效例数=痊愈例数+有效例数。

四、观察指标

(1)炎性反应：分别于入院时、术后3 d、术后7 d，采集全部患者空腹状态下外周肘静脉血5 mL，处理后，使用北京九强生物技术股份有限公司提供的试剂盒，采用双抗体夹心免疫化学发光法检测降钙素原(PCT)水平，采用免疫比浊法测定C反应蛋白(CRP)水平。

(2)并发症：术后应密切观察并记录患者出血、气胸、胆汁外渗等并发症的发生情况，并及时治疗干预。

五、统计学分析

结 果

一、两组患者疗效比较

等级资料秩和检验结果显示，抽吸组与置管引流组整体治疗效果比较差异无统计学意义(P>0.05)；且卡方检验结果显示，两组患者治疗总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

二、两组患者治疗各时点各炎性反应相关指标水平比较

入院时，两组PCT、CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d、术后7 d，两组PCT、CRP水平均较入院时降低(P<0.05)；且治疗各时点，两组患者PCT、CRP水平比较差异无统计意义(P>0.05)。见表2。

三、两组术后并发症发生情况

两组患者术后均无胆瘘、气胸、出血等严重并发症发生。

讨 论

细菌在侵入肝脏之后是否会导致肝脓肿的发生，主要由细菌的毒力、数量决定，同时患者自身的抵抗力及肝脏的局部情况等也有影响，通常，脓肿病灶体积小、病情轻微的患者可给予抗生素治疗，能获得较理想的效果[8-9]。但对于病程长、细菌性肝脓肿病灶体积大、脓肿壁厚且脓腔与肝血窦隔开的患者，单纯采用抗生素治疗，药物到达病灶难度大，此时则需要行手术治疗[10]。

及时有效的减压抽吸引流是阻断细菌性肝脓肿病理生理恶性循环的关键[11]。随着介入治疗技术的不断发展成熟，穿刺抽吸、置管引流已成为肝脓肿的主要治疗手段，二者不但可以作为细菌性肝脓肿的诊断方法，同时还可以作为治疗方法[13]。穿刺抽吸、置管引流多在影像学引导下展开，目前主要的影像学方法有超声、CT等，能够确定脓肿大小、位置及其与周围组织之间的关系，指导引流方案的制定[14]。本研究结果显示，穿刺抽吸组与置管引流组治疗总有效率、各时点各炎症因子水平等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，可见超声联合多层螺旋CT引导穿刺抽吸与置管引流治疗细菌性肝脓肿的疗效相当，这与Yu等[15]在2004年的研究中得到的结果一致；但Raiak等[16]、Zerem等[17]在后来的研究中发现，穿刺置管引流优于穿刺抽吸，这可能与这两个研究纳入的多为脓腔直径>6 cm者或多为合并分隔者有关。脓腔直径越大，使用穿刺抽吸的成功率就越低，且穿刺置管引流技术操作简单，无需多次穿刺，患者承受痛苦更小，故置管引流更具优势。

表1 两组患者疗效比较[n(%)]

表2 两组患者治疗各时点各炎性反应相关指标水平比较(±s)

结合既往的研究与本次研究做出如下总结：①穿刺置管引流与抽吸的时机极为关键，通常认为上述操作应在脓肿液化形成、脓壁形成之后进行，这样既能引流脓腔，也能避免炎性扩散诱发出血；②对于部分完全液化的脓腔，穿刺置管引流较抽吸效果更好[18]。但需要注意，穿刺置管引流后需要每天冲洗引流管，此时保证引流通畅较负压吸引更为关键。但影像学引导下穿刺引流或抽吸并非对全部细菌性肝脓肿患者适用，在治疗时仍需注意：①患者在置管穿刺引流后仍持续高热，CT检查发现引流不畅；②肝脓肿出现破溃或存在破溃风险，流入腹腔内引起非手术无法控制的腹膜炎；③脓肿的位置已经临近第一、第二肝门者；④多发性脓肿[19-20]。上述情况下需及时给予腹腔引流。本研究的结果与结论目前尚未得到较多的循证学依据作为支持，治疗结果是否存在偏差等问题均需要进一步验证，研究仍有局限，需要在未来进一步行更大规模、长时间的研究加以验证。