磁共振波谱成像检测肝内脂肪浸润水平诊断非酒精性脂肪肝的价值

刘小玲 阮君 朱敬松

近几年NAFLD呈迅速增长且低龄化发病趋势，香港、上海等区成人患病率高达15%左右，且10%～30%的患者10年内可能进展为肝硬化[1-2]。目前肝穿刺活检虽是诊断NAFLD的金标准，但属有创检查，临床极少被采用；而超声和CT均属间接诊断，不能直接探测肝内脂肪含量并行数值量化[3]。磁共振成像已成为了判断脂肪变性程度的关键手段，但目前国内外研究多侧重于分析MRS定量诊断(水峰、脂峰峰值及波峰下面积)脂肪肝的价值，关于利用MRS检测肝内脂肪浸润值(FF值)对NAFLD严重程度的预测价值，相关报道较少[4-5]。因此，本文旨在探讨MRS检测FF值诊断NAFLD的价值。

资料与方法

一、 一般资料

2016年12月至2019年12月郑州大学第二附属医院收治的NAFLD患者138例，男80例，女58例；年龄18～75岁，平均年龄为(46.7±12.6)岁。NAFLD诊断符合相关标准[6]；所有患者年龄≥18岁；腹部超声或CT示脂肪肝；临床资料完整。排除标准：①存在MRS检查禁忌证，如幽闭恐惧症、植入心脏起搏器、存在金属植入物、怀孕等；②合并地中海贫血、肝血色素沉着症或既往有输血史；③因患者呼吸伪影导致出现不能解释的波谱；④甲状腺功能减退症、炎症性肠病及恶性肿瘤；⑤服用他莫昔芬、氨甲蝶呤、丙戊酸钠、糖皮质激素等药物所致脂肪肝；⑥伴糖尿病急性并发症、血液病、重症感染等机体代谢状况严重紊乱的特殊情况。参考相关标准[7]判断NAFLD严重程度，138例患者中轻度64例，中度22例，重度52例。

二、CT检查方法

CT采用日本Toshiba公司 Aquilion 64层螺旋CT予以腹部常规平扫。CT诊断NAFLD的主要依据为肝脏密度普遍降低，CT肝/脾<1.0，其中CT肝/脾<1.0且>0.7者判断为轻度NAFLD，CT肝/脾≤0.7且>0.5者判断为中度NAFLD，CT肝/脾≤0．5者为判断为重度NAFLD[9]。

三、MRS检查方法

于CT检查后3 d内，采用德国西门子公司Siemens Avanto 1.5T超导磁共振扫描仪行腹部MRI单体素氢质子磁共振波谱成像(1H-MRS)扫描。嘱受检者MRI检查当天尽可能少量饮食，促使胃肠蠕动伪影减少，检查前训练受检者呼吸，选择仰卧位、头先进体位，线圈选择体部8通道柔线圈，将腹带束于腹部，降低呼吸幅度。1H-MRS采用单体素SVS-135序列，设置成像参数，扫描野(FOV)20 mm×20 mm×20 mm，重复时间(TR)1 500 ms，回波时间(TE)135 ms，翻转角90°。选择消水抑制，注意选取肝内体素时应远离肝脏边缘，并避开胆管、血管等结构。图像后处理应用其自带B15软件包，经Spectroscopy、交互式处理、添加水峰(water峰，确保峰值达4.7×10-6)、添加脂峰(lip峰，维持峰值为1.33×10-6)、去掉水参考处理流程后，点击Automatic行曲线拟合计算，获取水峰和脂峰峰下面积(Iwater、Ifat) ，通过创建代谢物表格、添加参照代谢物组合lip+water(值为1.0)，最终获得FF值。FF值=Ifat/(Iwater+Ifat)。

四、统计学分析

结 果

一、不同程度的NAFLD患者MRS波谱谱线分析

138例NAFLD患者均顺利完成MRS检测。所有患者MRS谱线water峰和lip峰均呈现双峰表现，其余物质与直线接近(图1)；其中轻度和中度患者均呈前高后低双峰表现，即高water峰、低lip峰，而重度患者呈前低后高双峰表现，即低water峰、高lip峰。

二、不同程度的NAFLD患者FF值分析

138例NAFLD患者FF值为32.9±8.5，其中轻度、中度、重度NAFLD患者FF值分别为28.4±6.6、32.2±8.7、38.8±10.7。其中，轻度NAFLD患者FF值显著低于中度、重度NAFLD患者(t=2.141、6.420，P=0.035、0.000)，中度NAFLD患者FF值显著低于重度NAFLD患者(t=2.555，P=0.013)。FF值与NAFLD严重程度呈高度正相关(秩相关系数rs=0.838，P<0.001)。

三、 NAFLD患者FF值与肝/脾CT比值的关系

NAFLD患者FF值与CT肝/脾呈负相关 (r=-0.920，P<0.001，图2) 。

讨 论

有报道表明，肝细胞脂肪变性是诱导不明原因肝硬化的关键因素，4%～5% 的患者最终进展至肝硬化[8-10]。另有研究显示，NAFLD患者患心血管疾病的风险也与肝细胞脂肪变性密切相关[11]。因此，寻找一种可靠的评价NAFLD患者肝细胞脂肪变性情况的指标尤为重要。以往报道显示，常规形体指标如体质量指数、腰围等与NAFLD严重程度仅呈弱中等程度相关，在预示NAFLD严重程度方面存在一定局限性；而常规血生化指标与NAFLD严重程度呈低度相关性及无相关性，因此认为其无法对NAFLD严重程度进行预测及评价[12]。近年来，MRS被证实在阿尔茨海默症、早期肝性脑病、肝硬化等疾病诊断及预后判断中发挥着重要作用[13-14]。

MRS谱线water峰和lip峰均呈现双峰表现，即在4.6×10-6处可见高尖状water峰，在1.2×10-6处可见高耸状lip峰

图2 NAFLD患者FF值与CT肝/脾的线性相关图

本研究结论显示，轻度NAFLD者FF值明显低于中度、重度NAFLD者，中度NAFLD者FF值明显低于重度NAFLD者，证实随着FF值的上升，患者病情越严重。通过进一步研究，发现NAFLD者FF值与CT肝/脾呈负相关。综合上述结果，推断FF值同样可对NAFLD严重程度进行评价。以往报道认为，CT肝/脾虽是评价NAFLD较为成熟的影像学方法，但由于CT辐射剂量较大，无法对肝内脂肪含量进行测量，故无法提供肝内脂肪变化数值，评估患者预后方面受限。而利用MRS获取FF值，可评估肝内脂肪含量，进一步得出在NAFLD严重程度评价方面FF值明显优于CT肝/脾。瞿欢佳等[15]通过对124例NAFLD、慢性乙型肝炎及乙型肝炎合并脂肪肝患者进行系统研究，发现MRS可诊断肝脏脂肪变程度，且不受患者性别、年龄、乙型肝炎病毒感染等因素的影响，与人体质量指数、脂质代谢存在一定相关性。李斯婕等[16]报道显示，利用MRS对肝内脂肪含量进行检测，获取FF值，对判断NAFLD患者病情严重程度具有一定价值，与本结论相符。但有报道认为，MRS对少量脂肪的敏感性更高，随着脂肪含量的不断增多，噪声随之增大，故认为MRS可能更适合轻度脂肪肝的量化评估，有待今后深入探讨[17]。笔者认为，随着NAFLD患者病情的逐渐加重，肝脏密度减低，CT肝/脾不断下降，FF值逐渐增大。但MRS波谱质量决定FF值的准确性，而感兴趣区位置选择、场强均匀性、饱和带设置与MRS波谱质量密切相关。因此，临床上应确保感兴趣区与肝边缘相距1 cm以上，同时应注意感兴趣区至肝上、下缘的距离应大于设定体素高度，预防实际所测体素低于设定体素而致使扫描失败；另外，体素内应注意只包含肝组织，尽可能避免出现粗大胆管和血管，采用“井”字形对饱和带进行充分保护，于扫描前确保自动匀场。MRS采集耗时相对较长，易受患者运动干扰，尤其是腹部，呼吸运动可促使体素失配准及波谱共振的线宽增宽，故临床上可借助运动矫正序列减轻运动对MRS的不良影响。

综上，利用MRS获取FF值，在NAFLD严重程度评价上明显优于CT肝/脾，临床应用积极推广。但考虑本研究未纳入正常无NAFLD者进行对照分析，故今后需进一步深入研究。