孕妇参与群组孕期保健体验质性研究的Meta 整合

李玉娟，李君艳，欧阳艳琼

（武汉大学健康学院 护理系，湖北 武汉430061）

群组孕期保健（group antenatal care,GANC）作为新兴的孕期保健模式因其效率和效果日益受到关注。 该模式由孕期保健人员和多名孕妇以小组集中参与的形式进行孕期保健且持续整个孕期， 它结合了临床检查、健康教育、技能发展和同伴支持，在实现传统孕期保健模式任务的同时， 改善了孕妇的健康教育并为孕妇提供了社会、心理和信息支持[1-3]。WHO 指出孕妇保健的体验对孕期保健的改革具有关键作用， 并认可由合格的卫生专业人员提供群组孕期保健为传统孕期保健提供了一种替代方案，群组孕期保健有潜力改善孕期保健的利用率并提高孕期保健的质量[4]。 越来越多的学者开始采用质性研究方法研究孕妇参与群组孕期保健的经历、体验，并且孕妇参与群组孕期保健的体验可以更直观的反映该模式的实施效果，为了更全面了解孕妇对群组孕期保健的看法、感受和态度，本研究将整合孕妇参与群组孕期保健的真实体验及观点，以孕妇视角衡量群组孕期保健的可行性和有效性，为群组孕期保健模式在我国不同地区的推广提供依据；同时为我国现行的孕期保健模式的改良提供策略和建议，以形成与孕妇期望、实际需求一致的孕期保健模式。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 根据质性研究Meta 整合PICo-D 原则（研究对象、感兴趣的现象、情境、研究设计）制定文献的纳入标准：（1）P（population）：参与群组孕期保健的孕妇；（2）I（interest of phenomena）：孕妇参与群组孕期保健的经历、体验；（3）Co（context）：孕妇在群组孕期保健接受孕期保健的全过程；（4）D(design)：质性研究，包括但不限于现象学、扎根理论、人种学、民族志等质性研究方法。

文献的排除标准:（1）不能获取全文的、数据不全、重复发表的文献；（2）非中英文语言发表的文献；质量等级为C 的文献。

1.2 文献检索策略 系统检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、EMbase、Scopus、CINAHL、PsycINFO、知网、中国生物医学文献数据库、维普、万方数据库，此外进行手工和参考文献检索。收集孕妇参与群组孕期保健的质性研究，检索时限均为建库至2020 年11 月8 日。 英文检索词为:pregnant women/pregnan*/wom?n/ maternal; group prenatal care/ group antenatal care/centering pregnancy/ pregnancy circles;experiences/ perceptions/ cognition/ attitudes/beliefs/feelings/ expectations; qualitative research/ qualitative study/interview/focus group/grounded theory/participant observation/ phenomenology/ thematic analysis。 中文检索词为:孕妇/产妇/妇女/孕产妇；群组孕期保健/群组围生期保健/群组保健模式/集中群组/群组式孕期保健；经历/体验/感受/认知/期望/态度/信念；质性研究/定性研究/质性/访谈/焦点小组/扎根理论/主题分析/现象学/行动研究。

1.3 文献筛选、方法学质量评价和资料提取 文献筛选和方法学质量评价均由2 名研究者独立进行，结果不一致时进行讨论并邀请第3 名研究者协助判断。 使用Endnote 管理文献，依据文献纳入和排除标准筛选，步骤如下：（1）阅读标题及摘要排除明显不相关的文献；（2）阅读全文筛选文献；（3）核对筛选结果。文献筛选结果确定后采用“澳大利亚JBI 循证卫生保健中心的质性研究的真实性评价工具”[5]对纳入的文献进行质量评价。 评价内容共10 项（见表1），每项均以“是”“否”“不清楚”“不适用”进行评价。 完全满足上述标准为A 级，部分满足为B 级，完全不满足为C 级。

1.4 Meta 整合方法 本研究采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心汇集性整合方法[5]。 该方法通过反复阅读纳入的文献，收集每项研究的研究结果，包括研究的主题、隐含的喻义、分类等，理解、分析、比较各原始研究结果的含义，整理归纳相似结果，形成新的类别，再将不同的类别归纳成整合结果。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入文献的基本特征和质量

系统检索共获得文献302 篇，经筛选和质量评价最终纳入12 篇，文献筛选流程及结果见图1，纳入文献的方法学质量评价结果见表1， 基本特征及主要结果见表2。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入研究的方法学质量评价结果

表2 纳入文献的基本特征

2.2 Meta 整合结果 本研究共提炼出39 个研究结果，将相似结果归纳形成8 个新的类属，并综合成3个整合结果，见图2。

图2 纳入的研究结果-类属-整合结果关系图

2.2.1 整合结果1：形成社会支持网络，建立有意义的联系 孕妇与卫生保健人员、同组孕妇、家庭成员建立新的有意义的联系， 形成以孕妇为中心的社会支持网络，使孕妇需求得到满足，对孕妇健康起直接或间接作用。

2.2.1.1 类属1：改变传统卫生保健人员-孕妇间的角 色 和 关 系 此 类 属 由9 项 研 究 得 出[1，6-8，10，11，14-16]。群组孕期保健改变了卫生保健人员 （health care provider,HCP）和孕妇间的角色和关系。 它解决了传统孕期保健候诊时间长， 卫生保健人员与孕妇交流时间不充足的问题[6，8，14]。 卫生保健人员和孕妇建立了良好的联系，为孕妇提供专业和情感支持。传统孕期保健中需要孕妇不断重述症状、 孕史的情况被改变，卫生保健人员更加了解孕妇的整体情况,主动评估孕妇的需求并提供帮助。 “（助产士）很了解我们，因为我们和她建立了这种关系， 所以问她一个问题很容易，她也能回答，真的知道答案，而不是猜测，因为她了解我们[1]。 ”孕妇感受到了卫生保健人员的尊重和关心，她们的需求也得到积极响应。 “我觉得她（助产士）也很尊重人，如果我需要一些额外的东西，她会在那里， 她总是会关心我的感受， 确保我很舒服，有我想要的一切[10]。 ”孕妇在咨询问题、分享想法时感到自信[6]、舒服[10]，可以自由地与卫生保健人员讨论[7-8]，并且敢于向卫生保健人员提出羞于启齿的生殖健康问题。 “我和医生见面的次数更多，联系更加密切，这种联系让我问问题感到很舒服[6]。”孕妇与卫生保健人员良好的关系能够建立信任，遇到突发情况需要改变计划时，方便采纳新的建议和行动[10]。

2.2.1.2 类属2： 建立孕妇-孕妇间的联系并促进友谊的形成 此类属由10 项研究得出[1，6-7，10，11-16]。群组孕期保健提供了一个使陌生孕妇聚集在一起， 建立联系的平台。 共同怀孕的经历和感受的分享促进孕妇间友谊的形成，尤其对平时不与人交往[14]、流动人口、没有同时怀孕朋友的孕妇[6]来说有特别的意义。“每个人都成为特别的朋友[14]。 ”孕妇乐于分享，重视其他孕妇的声音，并且得到来自其他孕妇的支持，获得力量和安慰。 “我们是一起奋斗生孩子的团体，像一个家庭里面的亲姐妹[16]。 ”大多数孕妇表示喜欢聚在一起，听她们的故事，分享彼此的进步，甚至一开始感到害羞的孕妇也会积极发表评论[13]，即使远离家人也不孤单[1，13-14]。随着互动深入，孕妇由陌生到彼此熟悉，会议结束后，孕妇间的联系仍然存在并在产后互相支持[1]。

2.2.1.3 类属3： 唤醒家人对孕妇的理解和照顾，尤其是丈夫 此类属由7 项研究得出[6-8，10-11，13，16]。 群组孕期保健帮助丈夫更加理解孕妇， 孕妇与丈夫冲突减少，关系更加亲密，对孕妇的妊娠和分娩产生积极影响。 如怀孕期间，丈夫对孕妇身体变化、健康问题更加关注，使孕妇得到了额外的照顾。 “（丈夫）开始了解我所有的疼痛[6]。 ”“在我怀孕期间，丈夫从我这里听到了群组孕期保健会议讨论的各个方面， 然后照顾我[8]。 ”在孕妇分娩过程中，丈夫扮演积极的角色，使孕妇感到支持和安全。 “他（丈夫）学到了一些东西，觉得很舒服。 在我分娩的时候，他帮助我，安慰我，让我平静下来，这对我很有帮助[10]。”此外，丈夫的父亲角色准备得更加充分。 “每次我母乳喂养，他确保孩子放在合适的位置，让我感到舒服[10]”；“他在照顾宝宝方面懂得很多[11]。 ”“新生儿抚触，给宝宝穿衣服他（丈夫）都做得很到位[16]。”对于没有参与群组孕期保健的家人，孕妇告知他们学习到的知识，改变了家人对孕期保健的看法，获得家人的支持[8]，婆媳关系改善[16]。同时提供了丈夫与丈夫间建立关系的机会[13]。

2.2.2 整合结果2：为孕妇赋能 通过提供全面、连续的孕期保健服务， 调动了孕妇主动参与到自身孕期保健的积极性，使孕妇有能力进行孕期自我管理，获得积极的孕期体验并为分娩做好准备。

2.2.2.1 类属4：获取丰富的知识和信息 此类属由8 项研究得出[1,6-10,14-15]。群组孕期保健中，正式的课堂和自由的讨论为孕妇提供实用、 详细的知识和信息。正式的课堂中，保健人员使用模型、视频、海报、游戏、手册等方法，部分设置实操演练和情景模拟,增加互动并促进技能的掌握[14-15]。 孕妇有充足的时间获取信息、评估个人需求并进行咨询，并认为比在传统孕期保健中获得的信息多，全程出席群组孕期保健会议的孕妇说“我已经从群组孕期保健了解了几乎所有与怀孕相关的健康问题[8]。 ”“我只是觉得我学到了比去看医生（传统孕期保健）更多的东西。我有更多的时间问问题。 如果我忘记了，我在那里呆了2 h，所以我有时间想想我想问什么，我可能会经历什么。 在我离开之前找出这些信息，而不是等到下一次预约[7]。 ”

除了卫生保健人员的专业知识外， 孕妇提供怀孕的经验和信息也成为获取知识和信息的重要途径“我可以从其他人那里学习， 对我很有帮助”；“有人能给我建议，我也可以给她们建议[6]。 ”讨论是相互学习的中心[7-8]，她们思考不同的问题有助于知识的发展[1]。 当孕妇提问得到答案时，信息在个人之间共享。 “如果我只是去看医生，我不会去问一些没有发生过的事情[6]。 ”“我们组的其她孕妇问了不同的问题。这些话题对我来说是陌生的，我通过聆听来学习[8]。 ”一些孕妇很少发言， 她们也能够通过倾听获取知识。“（其他孕妇）会问一些我没有真正想过的问题，有的人问了，我会说，‘哦，是的，这很好，这是有用的信息’，因为在传统孕期保健中，我会感到困惑，我不知道该问什么[6]。 ”孕妇尤其是经产妇的经验受到高度重视。

2.2.2.2 类属5：强化孕期自我管理 此类属由8 项研究得出[1，6-8，11，14-16]。 群组孕期保健改变了由卫生保健人员主导的模式， 提供了以孕妇为中心的保健模式，给予孕妇自我管理的能力和信心。 “我知道的越多，我就能更好地处理问题[6]。 ”“我感觉准备得很充分，我知道一切的结果，知道在什么情况下我能做什么[1]。 ”群组孕期保健允许孕妇参与到自身检查也是使孕妇获得信心， 提高她们学习的积极性并帮助她们理解、关注自身孕期健康的关键。 “我自己测量血压，检查尿液，所以我认为我在为自己做一些事情来照顾自己。不只是坐在医生的办公室里，然后被告知尿在杯子里。他们甚至不告诉我这是什么意思，也不告诉我他们检查了什么[6]。”同时卫生保健人员[14]、孕妇间的正向引导[1，15]帮助孕妇积极改变，采取健康行为，增强孕妇的自我管理。“我们在饮食和锻炼方面更加警觉[8]。 ”“以前考虑的运动只有散步，参加群组孕期保健后每天基本都会保持2 h 以上的运动， 也会练练瑜伽球，群组孕期保健给了我运动上的信心[15]。”群组孕期保健帮助孕妇理解孕期正在经历的或可能经历的，提高了孕妇的应对能力，并为分娩做准备。“以前，有些问题我只是当作小问题，不予理会，认为不需要治疗，反正我会好的。 比如我有水肿、腿肿的问题。 现在，在参加了群组孕期保健会议后，我知道这是一个不可忽视的问题， 因为它可能是走向危险的迹象[8]。”“前天我见红了，但是我比较淡定，因为知道要5 min 痛1 次，每次30 s，持续1 h 过来医院比较好[16]。 ”

2.2.2.3 类属6：缓解负性情绪 此类属由7 项研究得出[1，6-8，11，13，15]。由于孕妇缺乏孕期知识，担忧孕期出现的症状是否正常，往往伴随着不同程度的担忧、恐惧，尤其是初产妇。 孕期知识的增加，孕妇间的交流对孕妇缓解负性情绪有极大的帮助。 随着孕妇间关系的深入，孕妇将恐惧、焦虑说出来并接受建议和安慰，负性情绪得到缓解。 “你知道，当你一个人的时候， 所有不好的事情都会找上门来， 你能和别人讨论，你会感觉更好[1]。”“我从来没有得到过这么多的支持，这真的很有帮助，正是怀孕期间的这种支持，使我在产后没有发生抑郁[6]。”此外，孕妇间的交谈使孕妇意识到产生负性情绪是正常现象， 自己并不是唯一经历着孕期不适、担忧和烦恼的人。 “我希望这群人在我有第一个孩子的时候就存在， 当时第一次怀孕我感到很孤独，这一次成为其中一员，发现其他人也会孤独[6]。”孕妇在小组会议中得到放松，她们更容易在压力面前保持积极，更能管理自己的情绪。

2.2.3 整合结果3：群组孕期保健模式存在的挑战

2.2.3.1 类属7：共享空间的安全性 此类属由4 项研究得出[1，7，12-13]。 安全的共享空间是孕妇相互信任，形成社会支持的基础。 如共享空间需要考虑身体隐私、敏感话题的讨论、男性伴侣是否参与的问题。“我想私下讨论一些事情时，一定要保密，我不希望别人偷听[1]。”孕妇在讨论诸如阴道分泌物、尿频或性等私密话题时会感到尴尬，临床检查脱衣服会担忧别人看到，男性成员在场这种尴尬、担忧会加剧，同时男性成员也会对私密的话题感到不舒服[13]。 有的孕妇讨论个人话题时担忧是否会被保密[7]。 有孕妇在经历缺乏隐私、人情味后选择离开[12]。 有的事先签署保密协议或告知孕妇环境是安全的，这有助于孕妇更快融入群组活动[1，12]。 此外，场地布置，成员、卫生保健人员的投入也会影响互动的效果[7]。互相尊重、没有偏见、年龄、性格、教育程度相同的孕妇更能产生信任[12]。

2.2.3.2 类属8：时间协调、人力资源的缺乏等 此类属由4 项研究得出[7-9，13]。 尽管群组孕期保健有明确的预约时间，但仍会存在孕妇迟到、忘记预约时间缺席小组活动[7，9]。 有的采取电话提醒制度让孕妇感知孕期保健的重要性并按时出席。 “如果他们不打电话给我，我可能会忘记。 ”卫生保健人员的短缺会导致孕妇等待时间过长、不能照顾到每一个孕妇[9，13]，少数孕妇希望与孕期保健人员有更多的私人时间[7，13]，建议增加工作人员或增加单独预约。 “作为第一次当妈妈的人，我需要与保健人员交谈来获得更多安慰。 或者在群组孕期保健开始前后我可以有一个开放的时间和他们交谈[13]。 ”贫困地区孕妇出席群组孕期保健仍然存在资金、距离、家庭不重视孕期保健等障碍[9]。

3 讨论

3.1 群组孕期保健模式的优势 本研究整合结果显示群组孕期保健的优势是显而易见的。 其优势主要体现在孕妇与卫生保健人员、同组孕妇、家庭成员建立新的有意义的联系； 群组孕期保健调动了孕妇主动参与到自身孕期保健的积极性， 使孕妇有能力进行孕期自我管理， 获得积极的孕期体验并为分娩做好准备。 传统孕期保健是卫生保健人员和孕妇一对一的预约会诊模式，主要侧重于身体风险评估，并且在有限的预约时间内， 卫生保健人员将自我护理和与临床相关的信息传达给孕妇[17]。 但由于孕妇难以及时获得保健提供者的预约且与卫生保健人员的交流时间有限，获得全面保健的机会减少，保健费用增加等原因，传统孕期保健模式受到审查[18]。 群组孕期保健可以解决卫生保健人员和孕妇交流时间少、孕妇候诊时间长等问题，并且可以通过降低产前和产后的急诊、住院率减少医疗费用的支出[19]，同时使孕妇积极参与到自身保健并为其提供社会支持，尤其是同伴支持，这是传统孕期保健所缺乏的。 群组孕期保健以不同形式的社会支持从而满足孕妇不同的需求，所以孕妇获取孕期保健知识信息、建议、情感和自我认同的需求被满足，并且她们自身没有意识到的需求也被满足[6]。

3.2 群组孕期保健模式的挑战及建议 此外，整合结果显示实施群组孕期保健还存在共享空间的安全性、时间协调、人力资源缺乏等挑战。 我们需要采取措施尽量减少这些挑战对实施效果的负面影响。 如在构建安全的共享空间时可以提前签订保密协议，与孕妇共同决定男性伴侣是否能够加入， 身体检查时采取屏风或在单独的房间进行等。 对于时间协调和人力资源的缺乏， 可以在政策层面鼓励卫生保健人员主动参与并支付酬劳； 积极调动医务人员的积极性，因为他们在构建安全共享空间、保障所有孕妇得到关注的过程中发挥着重要的作用[7]。 同时群组孕期保健的成功实施和效果保证依赖于孕妇、 组织者和政策层面的系统策略[19]。 实施群组孕期保健模式之前需要充分探讨各系统策略， 尤其是初次开展群组孕期保健模式的国家和地区。只有这样，才可以保证群组孕期保健的实施质量和效果， 确保其能够提供以孕妇为中心的全面的孕期保健并促进孕妇健康行为的形成，为健康的孕产期创建基础。

3.3 对我国孕期保健模式改善的启示 我国现行的孕期保健是门诊预约模式，存在孕妇候诊时间长，与孕期保健人员交流时间有限等问题[20]。 孕妇就诊的目的除进行临床检查外， 同时希望获得健康教育和指导[21]。 我国主要以开展孕妇学校的形式对孕妇进行集中健康教育和指导， 但孕妇学校局限于授课形式， 缺乏孕期保健人员与孕妇以及孕妇之间的互动，孕妇参与率也极低[21-22]，这使孕期保健人员无法关注到孕妇医疗诊断结果以外的健康问题。 最佳的孕期保健应始终关注孕妇的医疗和心理社会需求，医疗需求很容易被了解，然而心理、社会因素很少被纳入常规风险评估[23]。 群组孕期保健模式下孕妇和卫生保健人员互动时间的增加有助于卫生保健人员全面掌握、评估孕妇的整体情况实施个性化的护理，孕妇还可以参与到小组讨论，帮助孕妇有机会发现、提出并解决孕期问题[24]。

群组孕期保健的出现，为我国孕期保健模式的优化提供了策略。 我国部分地区实施群组孕期保健的结果显示它可以提高产前保健质量，改善母婴结局[25]，提高自然分娩率，降低分娩恐惧[26-27]。 美国、加拿大、澳大利亚、英国和非洲国家的成功实施也证明该模式适用于各种医疗保健环境[27]。 并且群组孕期保健可以提高贫困地区孕期保健服务的可及性和质量，改善健康结局[28-29]，这为我国贫困落后医疗资源缺乏地区的孕期保健服务提供了解决思路，一篇发表在柳叶刀的系统评价表明我国西部地区少数民族妇女缺乏孕期保健服务，孕产妇死亡率更高[30]。 目前我国贫困落后地区还没有引入群组孕期保健，如何借鉴调整群组孕期保健模式使其适用于我国不同地区的卫生保健环境，从而提高我国孕期保健的覆盖率和质量，有待进一步研究。