乳腺癌术后患者身体意象和性调节现状及影响因素分析

崔娟，孙香莲，杨科，王杰敏，李洪利，尹崇高

（1.潍坊医学院 护理学院，山东 潍坊261053；2.潍坊市人民医院 乳腺甲状腺外科，山东 潍坊261031；3.潍坊医学院 医学研究实验中心，山东 潍坊261053）

乳腺癌（breast cancer,BC）是世界范围内仅次于肺癌的第二大癌症，在我国，其发病率居于女性癌症首位，且逐渐年轻化[1]。 目前，乳腺癌以手术治疗为主，辅以化疗、放疗、内分泌治疗等方式，研究表明，这些治疗方式不仅给患者带来生理上的不适和身体外形的改变， 还会引发身体意象困扰及性生活质量下降[2-3]。 身体意象（body image）是指在脑海中形成的对自己身体的形象，即怎样看待自己的身体，是一个多维的、动态的结构，与之相关的特征包括情感的表达、模仿、认同、美和社交等方面[4]。 身体意象失调会引起患者认知、情感和行为上的变化。 国外有研究显示[5-6]，积极的应对方式以及理性的疾病感知对身体意象有预测作用，并降低癌症的死亡风险。 但国内关于乳腺癌术后患者身体意象及性调节的研究较少，因此，本研究旨在探究乳腺癌术后患者身体意象及性调节现状，分析其影响因素，为临床护理人员制订和采取针对性的干预措施提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样的方法， 选取2019年11 月—2020 年8 月在潍坊市某三级甲等医院乳腺外科住院的乳腺癌术后患者作为研究对象。 纳入标准：（1）经病理学临床诊断为乳腺癌并行手术治疗者；（2）年龄18～70 岁；（3）患者知晓病情并自愿参加本研究；（4）语言沟通正常，可以自行阅读、填写问卷。 排除标准：（1）有严重认知功能障碍或精神疾病的患者；（2）病情不稳定或病情危重；（3）无法完成本研究者。 根据Kendan[7]样本估算法，样本含量取所用问卷中变量数目最大值的5～10 倍，本研究中文版乳腺癌患者性调节和身体意象量表（14 个条目）、疾病感知问卷简版（8 个条目）、医学应对方式问卷（20 个条目），因此本研究样本量应在140～280 例；为了减少误差，再将其扩大10%，即154～308，因此本研究共纳入200 例患者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般人口学资料调查表 由研究者自行设计，主要包括：年龄、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入（元）、手术方式、术后时间（月）、TNM 分期、医保类型等。

1.2.2 中文版乳腺癌患者性调节和身体意象量表(Sexual Adjustment and Body Image Scale,SABIS)该量表是由Dalton 等[8]编制，中文版由张萍等[9]翻译校验而成。量表共含性调节和身体意象2 个亚量表。其中， 性调节量表用于评估术后患者的性调节能力和乳房在女性性生活中的重要性， 含14 个条目，术前和术后的身体意象、患病前性调节、对性功能的影响、乳房的重要性5 个维度。 量表采用Likert 5 级评分法（1～5 分），正向评分，评分越高，性调节能力和身体意象状况越好。 中文版SABIS 2 个亚量表的Cronbach α 系数分别为0.730、0.700。

1.2.3 疾病感知问卷简版 (Brief Illness Perception Questionnaire,BIPQ) 该量表共8 个条目，3 个维度，主要用于评估患者对疾病的认识/理解和对疾病的情绪反应。 每个条目均采用0～10 刻度标尺计分法，分别计分为0～10 分，总分为0～80 分，其中条目3、4和7 为反向计分，得分越高代表个体负性感知越多，感受疾病的症状越严重。 我国学者梅雅琪等[10]将中文版BIPQ 在女性乳腺癌患者中做了信效度检验，Cronbach α 系数为0.770。

1.2.4 医学应对方式问卷 (Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ) 该问卷由沈晓红等[11]进行翻译并修订，是专用于临床患者的应对方式问卷，问卷共20 个条目，包括3 个维度即面对（8 个条目）、回避（7 个条目）、屈服（5 个条目）。 采用Likert 4 级计分法，其中1、4、9、10、12、13、18、19 等8 个条目为反向计分。 面对、回避、屈服3 个维度Cronbach α 系数分别是0.690、0.600、0.760，重测信度分别为0.640、0.850、0.670，说明问卷信效度良好。 本研究中该问卷总的Cronbach α 系数为0.760。

1.3 调查方法 根据纳入和排除标准选择患者，调查前取得患者的同意并签署知情同意书， 采用统一指导语进行调查，问卷当场发放收回，以保证资料的完整性和有效性。本次共发放问卷210 份，回收有效问卷200 份，回收率95.24%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 进行数据录入和分析。 计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用频数、构成比表示；采用独立样本t 检验、单因素方差分析比较不同特征乳腺癌术后患者身体意象及性调节得分的差异； 采用Pearson 相关分析法分析患者身体意象及性调节与应对方式及疾病感知的相关性； 采用多元线性回归分析身体意象及性调节的影响因素。 以α=0.05 为检验水准。

2 结果

2.1 乳腺癌术后患者身体意象及性调节得分情况

本研究乳腺癌术后患者身体意象及性调节得分为（38.28±5.79）分，各维度得分分别为：术前身体意象（8.44±2.67）分、术后身体意象（5.59±2.67）分、患病前的性调节（7.11±1.77）分、对性功能的影响（6.79±1.47）分、乳房的重要性（10.37±2.38）分。2.2 不同特征乳腺癌术后患者身体意象及性调节得分比较 将乳腺癌术后患者身体意象及性调节总分作为因变量，患者一般人口学资料作为自变量，得出年龄、文化程度、家庭人均月收入（元）、医保类型、手术方式、TNM 分期之间相比差异具有统计学意义（均P＜0.05）。 见表1。

表1 不同特征乳腺癌术后患者身体意象及性调节得分比较（n=200，±S，分）

表1 不同特征乳腺癌术后患者身体意象及性调节得分比较（n=200，±S，分）

项目/分类年龄（岁）18～40 41～50 51～70婚姻状况已婚未婚/丧偶/离异n 得分 统计量F=4.462 P 0.013 53 111 36 39.83±6.34 37.22±5.69 39.28±4.53 t=0.268 0.605 184 16 38.22±5.97 39.00±3.01

续表1

2.3 乳腺癌术后患者身体意象及性调节与应对方式、疾病感知的相关性分析 Pearson 相关分析结果显示， 乳腺癌术后患者身体意象及性调节总分与疾病感知呈负相关， 与屈服、 回避型应对方式呈负相关；与面对型应对方式从正相关（P＜0.01）。 见表2。

表2 乳腺癌术后患者身体意象及性调节与应对方式、疾病感知的相关性分析（r）

2.4 乳腺癌术后患者身体意象及性调节影响因素的多元线性回归分析 以乳腺癌术后患者身体意象及性调节得分为因变量， 将单因素分析中有统计学意义的因素患者年龄、 文化程度、 家庭人均月收入（元）、医保类型、手术方式、TNM 分期以及Pearson相关分析中有统计学意义的应对方式（面对、屈服、回避）、疾病感知（认知、情绪）各维度均分作为自变量进行多元逐步回归分析。结果显示：家庭人均月收入（元）、手术方式、认知、屈服型应对方式是乳腺癌术后患者身体意象及性调节的独立影响因素（P＜0.05），共解释总变异的36.5%。 见表3。

表3 乳腺癌术后患者身体意象及性调节影响因素的多元线性回归分析（n=200）

3 讨论

3.1 乳腺癌术后患者身体意象及性调节处于中等水平 本研究结果显示， 乳腺癌术后患者身体意象及性调节得分为（38.28±5.79）分，处于中等水平，与张凤萍等[12]的研究结果基本一致，说明乳腺癌术后患者身体意象及性调节处于失调状态。本研究中，乳腺癌术后患者身体意象及性调节各维度得分由低到高排序依次为术后身体意象、对性功能的影响、患病前的性调节、术前身体意象、乳房的重要性。 乳腺癌术后患者乳房的重要性维度得分最高， 说明患者认为乳房在展示女性魅力以及夫妻之间的性关系中，发挥了极大的作用， 而治疗使自己的身体缺乏完整性，较长时间内会阻碍性关系的发展。 究其原因：身体意象是个体基于自身观察和他人反应， 对自身身体结构和机体功能状态的自我评价和主观感知，身体意象水平越高，说明其对外形和功能越满意，当外形或功能发生改变时，身体意象也发生改变[13]。 乳房是女性的第二特征，因疾病和治疗导致的乳房缺失和性功能的改变， 使大多数患者以为失去了女性的标志，担心个人魅力降低，而不肯直视自己的身体，难以接受自己的躯体形象改变，这使得乳腺癌术后患者存在较高的身体意象困扰；同时，患者担心配偶嫌弃自己，极易产生内疚、自卑的心理，在性方面表现为性欲下降、性快感及性交困难，从而影响夫妻性关系的和谐，进而由于性生活的隐私性，患者对于夫妻之间的性关系难以启齿，更容易引起护理人员的忽视，致使性功能问题得不到有效解决，极易引发性生活障碍。

3.2 乳腺癌术后患者身体意象及性调节的影响因素

3.2.1 家庭人均月收入（元） 本研究结果显示，家庭人均月收入是乳腺癌术后患者身体意象及性调节的主要影响因素（B=0.197，P＜0.001），即家庭人均收入越高，病人的身体意象及性调节状况越好， 这与Chang 等[14]的研究结果一致，家庭月收入较高（≥3 000 元）的患者比收入较低（＜3 000 元）的患者报告了更好的身体意象及性调节。究其原因，高额的治疗费用给低收入家庭带来了巨大的经济负担， 这使得患者的自我概念发生了严重变化，甚至阻碍了患者正常的社交。 相反，高收入家庭的患者可以通过乳房重建、佩戴高质量的义乳、假发以及定期接受美容服务等方式来改善自己的外表，但低收入家庭由于经济压力，一方面对于上述健康服务难以获取，另一方面因为担心治疗费用以及在选择治疗方式时犹豫不决而错过了接受治疗的最佳时机。

3.2.2 手术方式 本研究结果显示， 手术方式是乳腺癌术后患者身体意象及性调节的主要影响因素（B=-0.087，P=0.016）， 即采取全乳房切除术的患者其身体意象及性调节水平低于保乳术患者， 心理困扰更多，这与赵茹等[15]的研究结果一致。 究其原因，传统的全乳房切除术导致患者的身体完整性、 机体的生理功能、性功能严重受损；其次，手术治疗使患者失去女性特征，失去性吸引力，一方面担心配偶厌恶，导致夫妻之间感情不和，婚姻关系不稳定；另一方面，担心周围人歧视、贬低自己，产生强烈的产生强烈的病耻感，自尊心降低，难以重建生活的信心。

3.2.3 认知 本研究结果显示， 认知是乳腺癌术后患者身体意象及性调节的主要影响因素（B=-0.048，P=0.007）， 疾病感知对身体意象及性调节具有负向预测作用（r=-0.352，P＜0.01），表明乳腺癌术后患者的疾病认识程度越高，对疾病结局的认识越消极、对治疗能控制疾病的认识越消极、 所遭受的症状程度越严重、疾病造成的情绪影响越大、对疾病的关注度越低，身体意象及性调节状况越差。究其原因，可能是随着治疗时间的延长，患者接受到很多关于癌症的负面影响， 这使得患者不能正确的看待患病后的自己，这个过程会加重他们焦虑和抑郁的负性情绪，表现出敏感、内疚、自卑、多疑等，进而形成身体意象困扰。另一方面，患者负性疾病感知得分越高，焦虑、抑郁就越严重， 这些负性情绪会伴随着不准确的身体感知，并增加患者对疾病的担忧。 有研究[16]指出，与身体症状相关的焦虑会成为症状体验的一部分，从而成为疾病感知的一部分，或者更消极的疾病感知引发更大的不耐受或痛苦的报告，即身体症状越严重的人，对疾病的看法越消极，认为疾病带来的后果越严重。

3.2.4 应对方式 本研究结果显示， 屈服型应对方式是乳腺癌术后患者身体意象及性调节的主要影响因素（B=-0.117，P=0.021），说明屈服作为消极的应对方式，对身体意象及性调节有负向预测作用。 研究[17]表明，采取越积极的应对方式，患者对身体意象及性调节越满意， 而消极的应对方式会加重个体的应激反应，不利于患者的身心健康。屈服作为消极的应对方式，会加重患者的负性情绪，使其对出现的应激事件开始淡漠，不利于疾病的恢复和治疗。究其原因，患者在面对疾病等重大应激事件时，缺乏对疾病治愈的希望以及与生活斗争的意志， 对死亡充满恐惧，从而采取屈服的应对方式来面对疾病[18]。