床旁超声评估机械通气脓毒症患者血容量状态的临床研究

何罗宜 刘品晶 黎李萍 汤展宏

1广西中医药大学附属广西中西医结合医院重症医学科二病区（南宁530001）；2广西医科大学第一附属医院重症医学科二区（南宁530022）

脓毒症（sepsis）是指感染引起宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍一种疾病，是ICU常见危重症之一。严重脓毒症患者血流动力学常不稳定，常需监测血流动力学指导液体管理。因依液体出入量、被动直腿抬高试验及中心静脉压等传统方法评估有效血容量均存在一定缺陷［1-3］。目前临床相对精准监测血流动力学的方法为床旁超声及脉搏指示剂连续心排血量监测（pulse indicator continues cardiac output，PICCO），但PICCO 因有创，且可能并发感染等因素在一定程度上限制其临床使用。近年来床旁重症超声为临床研究热点，但针对机械通气下应用床旁超声评估脓毒症患者血容量状态及容量反应性的研究不多，同时各容量指标与NT-proBNP 相关研究亦较少［4-5］，故需进行其相关临床研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料随机选择2017年5月至2020年9月广西医科大学第一附属医院ICU 2 区、广西中医药大学附属广西中西医结合医院ICU 2 区及其1 区脓毒症患者136 例，入选标准：（1）诊断为脓毒症且血流动力学不稳定患者，需要PICOO 监测，并上呼吸机治疗，呼吸末正压在3 ～10 mmH2O；（2）各患者家属签署PICCO 监测同意书；（3）入住重症医学科＞24 h，能进行相关检查。脓毒症按照2016年脓毒症国际指南进行诊断［6-7］。研究资料男82 例，女54 例，最小年龄20 岁，最大年龄95 岁，平均年龄58.6 岁，APCHEⅡ评分（21±3.2）分。排除标准：（1）胸部损伤及手术等难以获得经胸超声图像患者；（2）穿刺禁忌如动脉斑块、凝血功能障碍、穿刺区感染及深静脉血栓等；（3）心律失常患者；（4）儿童及妊娠患者。

1.2 方法及指标

1.2.1 PICCO 建立与指标深静脉穿刺置管选颈内或锁骨下静脉，动脉选择股动脉穿刺，材料分别选用美国箭牌双腔7F × 20 cm 导管穿刺包及德国热稀释导管加压力传感器穿刺包，消毒后穿刺及置管。连接后使用0.9%氯化钠注射液500 mL 加压冲管，接换器连通PHILIPSIntelliVue MP30 监护仪，经校准调零，并等待基线稳定，系统提示后在中心静脉内注射冷生理盐水（＜8 ℃）15 ～20 mL，共3 次，结果取平均值，记录（全心舒张末期容积指数（GEDVI）、每搏变异率（SVV）。

1.2.2 床旁超声指标使用美国索诺声超声机（Sonosite M-TURBO 型号）及VINNO 超声机对每位患者同时进行检查。患者仰卧位，在剑突下获得标准IVC 声像图，其内膜清晰后在M 型模式下于距离右房2 cm 处测IVC 最大直径（IVCDmax）与最小直径（IVCDmin），并予记录。同时记录IVC 扩张指数（dIVC），dIVC=（IVCDmax-IVCDmin）∕IVCDmin。

1.2.3 NT-proBNP超声检查当日或近日对各患者进行NT-proBNP 检查并记录结果。

1.3 治疗情况予相关重症监护及机械通气，并予抗感染、各器官功能支持等治疗。

1.4 统计学方法应用SSPS 22.0 软件包进行统计分析，计量资料使用方差分析（ANOVA），方差不齐予以校正检验或使用秩和检验，等级资料相关用相关检验，诊断实验评价应用ROC 曲线及其曲线下面积估计检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GEDVI分组0 ～680 mL组32例，681 ～800 mL组64例，＞800 mL组40例，各组IVCDmin分别为（1.01± 0.36）、（1.57 ± 0.32）、（1.84 ±0.45）cm。各年龄、性别组别之GEDVI、IVC 直径的差异均无统计学意义（P＞0.05）。三组GEDVI 之IVCDmin方差分析检验结果，各组IVCDmin差异有统计学意义，应用LSD 法进行组间两两比较，各GEDVI 组间IVCDmin两两间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 机体容量机械通气下，以GEDVI ＜680 mL为标准，IVCDmin 反应机体容量不足的最佳截点（cut-off 值）为1.35 cm，敏感性为86.40%、特异性为84.80%，ROC 曲线下面积为0.888。以GEDVI ＞800 mL 为标准，IVCDmin 反应机体容量过负荷的最佳截点（cut-off 值）为1.81 cm，敏感性为76.50%、特异性为89.60%，ROC 曲线下面积为0.833。见图1B、C。

2.3 反映容量反应性的dIVC ROC 曲线SVV ＞10%为73例，以SVV ＞10%为具有容量反应性dIVC最佳截点为14.47%，敏感性及特异性分别为87.7%、81.0%，ROC曲线下面积为0.902。见图1C。

2.4 研究相关结果的检验、分级及赋值IVC、GEDVI 均与NT-proBNP 相关，（r= 0.603、0.702，均P＜0.001），IVC、NT-proBNP 均与年龄、性别无关（P＞0.05）。见表1、2。

3 讨论

目前脓毒症病死率仍高达30% ～50%，评估脓毒症患者血容量及容量反应性极为重要，血容量不足则可致病情加重甚至死亡，但液体过负荷亦增加其病死率［8-9］。目前相关指南及专家共识均强烈建议应用重症超声、PICCO 严密血流动力学指导液体管理［6-7］［10］。因受机械通气之正压通气影响，IVC 评估血容量存在困难，且床旁超声评估脓毒症患者血容量状态及容量反应性状况研究较少，并有一定争议，遂进行本研究。

图1 ROC 曲线Fig.1 ROC curve

表1 研究相关结果的分级及赋值Tab.1 CLASSIFICATION and assignment of relevant research results

表2 IVCmin、GEDVI 与NT-proBNP 的spareman 相关检验Tab.2 spareman correlation test of IVCmin，GEDVI and NT-proBNP

临床上GEDVI 评估血容量分级为不足组（0 ～680 mL）、正常组（681 ～800 mL）、过负荷组（＞800 mL）。本研究发现机械通气下各组对应IVCDmin均数及标准差结果不同，其中正常组VCDmin均数为1.57 cm；过负荷组对应IVCDmin均数为1.84 cm，整体及两两比较的检验均具有统计学差异。进一步统计处理发现，IVCDmin反应机体容量不足的最佳截点为1.35 cm，IVCDmin反应机体容量过负荷的最佳截点为1.81 cm，敏感性及特异性均较高。因此，当IVCDmin＜1.35 cm，则更需更早地注意机体血容量不足状态；当IVCDmin＞1.81 cm，应尽早注意可能存在液体过负荷。目前国外相关研究［11-13］认为自主呼吸IVCDmin＜1 cm，机械通气下IVCDmin＜1.5 cm，提示血容量不足；IVC充盈固定，直径＞2 cm，则提示容量过负荷。本研究与其结果大致相近，但本研究结果可能稍激进，然而液体过负荷可增加脓毒症患者病死率［8］，优化的液体管理使其获益［2］，故需早期注意液体过负荷状态。同时鉴于目前国内此类研究相关报道甚少，本研究可能具有一定的临床参考价值。但需注意当存在三尖瓣返流、肺动脉栓塞等左右心不匹配时，IVC 应结合心脏超声等其他指标评估机体血容量状态。

同时在容量反应性方面，目前认为SVV ＞10%具有容量反应性。SVV 是指心输出量（SV）变化比率，即最大SV-最小SV∕平均SV，主要用于评估容量反应性。近年相关研究［14-16］报道机械通气下dIVC ＞12% ～18%具有容量反应性，本研究结果与其相近似，但以上研究样本量均可能偏少。本研究例数相对较多，本研究发现容量反应性dIVC之最佳截点为14.47%，敏感性高达87.7%，特异性高达81.0%，此结果可能具有一定的临床价值。同时PICCO 受心律失常、严重主动脉关闭不全等影响，此时其结果准确性欠佳，而dIVC 则基本不受以上因素影响，可应用dIVC 评估容量反应性［17］。

再者，NT-proBNP 理论上可作为反映血容量生物学标志物。在心脏容量负荷增加、心衰等作用下，心肌细胞及纤维结缔组织被牵拉而致其基因激活，经表达、转录、翻译后生成BNP 前体，经修饰分解，其生成并入血的无活性多肽N 端片段称NT-proBNP。因其稳定性好、半衰期长、易检测，而常作为临床检查项目。虽然心衰可致NT-proBNP升高，但依据其产生原理，NT-proBNP 升高亦可能存在高血容量状态［18-22］。本实验所得脓毒症患者IVC、GEDVI 均与NT-proBNP 高度相关，提示NTproBNP 升高可能存在容量过负荷状态，此结果与以上机制相符。当前反应容量的生物学标志物不多，特别是三尖瓣返流、肺动脉栓塞等病变时，IVC评估血容量可能存在误差，此时应结合NT-proBNP及心脏超声等评估机体血容量状态。

总之，本研究得出机械通气下脓毒症危重患者不同IVC 状态可反应不同的容量状态，当存在PICCO 监测限制时，临床可参考床旁超声、NTproBNP 等结果，综合评估后进行精细化的液体管理，尽可能改善脓毒症患者预后。