吹气球法心肺功能锻炼对胃癌患者术后肺部并发症的影响

王素君，李疆，陈笑雷

温州医科大学附属第一医院 胃肠外科，浙江 温州 325015

胃癌是世界第五大癌症，同时也是全球年致死人数排行第三的恶性疾病[1]。在中国，胃癌同样是最常见的恶性疾病之一[2]。在一些研究中，胃癌术后并发症的发生率高达14.3%～34.0%[3]，这给患者以及社会造成巨大的负担。有研究指出适当的术前干预有助于减少术后并发症的发生[4]。术前心肺功能锻炼已经被证明是改善术后结局的措施之一[5-6]。也有研究指出吹气球可以作为一个简便易行的锻炼措施在术前术后进行[7]。然而其在同样肺部并发症高发的胃癌患者中的效果仍缺乏研究证实。温州医科大学附属第一医院胃肠外科自2017年后开展术前心肺功能锻炼宣教，现拟回顾性分析心肺功能锻炼开展前后患者资料及短期预后情况，研究术前心肺功能锻炼与胃癌患者术后肺部并发症的相关性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年7月到2019年2月在温州医科大学附属第一医院行胃癌根治术的患者928例。其中2017年12月至2019年2月期间就诊且参与术前心肺功能锻炼的患者386例纳入术前干预组，2014年7月至2016年12月心肺功能锻炼开展前患者542例纳入对照组（未干预组）。排除标准：①术中见肿瘤腹腔播散或远处转移；②术后诊断与术前不符者；③病理学诊断资料不全者。所有的手术由单独行胃癌根治手术200例以上的高年资主刀医师进行，对胃癌的治疗遵循日本胃癌治疗指南。该研究得到了温州医科大学第一附属医院伦理委员会的批准，符合《赫尔辛基宣言》的原则，所有患者诊疗前均签署知情同意书。

1.2 术前心肺功能锻炼措施 我院于2017年起常规行术前宣教，锻炼心肺功能，措施包括：①入院后使用吹气球法进行心肺功能锻炼（使气球直径达到10～30 cm，每次练习10～15 min，每天练习3～5次）至术前1 d；②术前进行咳嗽功能训练；③术后24 h左右开始继续使用吹气球法进行心肺功能锻炼（使气球直径达到10～20 cm，每次练习5～10 min，每天练习2～5次）。

1.3 临床资料收集 收集以下数据：①临床病理特征如：年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）、营养风险筛查评分2002（nutrition risk screening 2002，NRS-2002）、合并症、术前血红蛋白浓度、肿瘤位置、TNM分期等；②术中特征如：切除方式、淋巴结清扫方式等；③术后短期结局包括术后并发症，并发症分级采用Clavien-Dindo外科手术并发症分级系统[8]，由两个研究者独立进行。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS22.0进行统计学分析。正态分布的连续变量以±s 表示，2组间比较使用独立样本t 检验，非正态分布的连续变量以M（P25，P75）表示，2组间比较采用Mann-Whitney H检验。分类变量以例数和百分比表示，2组间比较使用χ2检验或者Fisher’s确切概率法。术后并发症单因素分析采用χ2检验或者Fisher’s确切概率法，多因素校准分析采用多因素logistic回归分析。术后呼吸系统相关并发症的影响因素分析采用logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 2组患者间性别、TNM分期差异有统计学意义（P ＜0.05），其他一般资料如年龄、BMI、合并症（高血压、糖尿病）、NRS-2002评分、肿瘤位置、术前贫血等差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组中总体并发症及II级以上并发症发生率均高于干预组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 术后并发症的单因素和多因素校准分析 将术后并发症具体分类后进行分层分析，其中呼吸系统并发症主要包括胸腔积液和肺部感染，手术相关并发症主要包括吻合口瘘、腹腔感染、术后出血、胃肠道功能不全、切口感染以及淋巴漏等，其他发生率较低并发症如表注中列出。

干预组中呼吸系统相关并发症发生率较对照组显著降低，其中胸腔积液和肺部感染的发生率均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＞0.05）。2组手术相关并发症，如吻合口瘘、腹腔感染、术后出血、胃肠道功能不全、切口感染以及淋巴漏等差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

使用logistics回归额外纳入年龄、NRS-2002、高血压、糖尿病、TNM分期、术前贫血、肿瘤位置以及是否腔镜为自变量，以呼吸系统并发症发生与否为因变量进行多因素校准分析得到术前干预措施对呼吸系统并发症的影响，结果显示在去除其他因素的影响后，术前心肺功能锻炼仍与呼吸系统并发症显著相关（呼吸系统并发症：P=0.001，胸腔积液：P=0.004，肺部感染：P=0.032），见表2。

表1 2组患者临床特征比较

表2 2组患者术后并发症类型比较[例（%）]

呼吸系统并发症的单因素logistic回归分析提示，除术前心肺功能锻炼外（P=0.002），患者年龄≥65岁（P=0.002）、术前贫血（P＜0.001）、全胃切除（P=0.004）、肿瘤位于贲门或者弥漫生长（P=0.013）等因素也与呼吸系统并发症具有相关性。多因素logistic回归分析提示心肺功能锻炼干预与减少肺部并发症独立相关，而患者年龄≥65岁、术前贫血、全胃切除则是术后发生呼吸系统相关并发症的独立危险因素，见表3。

3 讨论

胃癌根治术加充分的淋巴结清扫仍然是治疗胃癌的主要方法。本研究中II级以上并发症发生率为18.1%～25.1%[3]，并发症发生率与其他研究基本相符。较高的术后并发症发生率不仅可能增加医疗费用和造成严重的社会家庭负担，而且还会降低患者对其后续治疗的依从性，这将导致更多的不良预后[9]。在这方面，探究可能有效的术前干预措施，对改善胃癌患者的预后十分重要。尽管术前心肺功能锻炼作为一种术前干预措施已被证实在心胸外科疾病中具有良好的前景[5-6]，但其在胃肠道肿瘤患者中的获益情况有待进一步研究。

表3 呼吸系统并发症的单因素、多因素logistic分析

本研究中以术前心肺功能锻炼与否将患者分为干预组与对照组，比较两组患者的一般特征显示术前干预组患者TNM分期较早，女性比例更高，考虑到近几年早期胃癌的发现率不断提高且本研究作为回顾性研究，无法做到实验组和对照组的一般资料完全匹配，这和表1中得出的结论一致。为了消除一般资料不同引起的偏倚，我们将TNM、性别同样纳入了多因素logistics回归计算校正P值。

本研究比较了干预组和对照组间的具体并发症发生情况，结果提示在手术相关并发症方面，干预组和对照组间并发症发生率无统计学差异，术前心肺功能锻炼并不能减少诸如吻合口瘘、腹腔感染、术后出血、胃肠道功能不全、切口感染以及淋巴漏等并发症的发生。一些研究指出，手术相关并发症的影响因素主要包括年龄、手术方式、手术医师、TNM分期等[10]。

针对呼吸系统相关并发症的分析结果显示，术前干预组较对照组的胸腔积液及肺部感染发生率显著降低。这与一些其他疾病上的研究[5]结果存在一致性。一些研究指出，肿瘤位置、术前贫血、年龄、合并症同样是术后肺部并发症的可能影响因素[11]。因此我们纳入差异有统计学意义的危险因素（年龄、术前贫血、肿瘤位置、是否全胃切除、术前心肺功能锻炼）进行多因素logistics回归分析，结果提示术前心肺功能锻炼仍与术后肺部并发症显著相关，此外术前贫血、高龄、全胃切除是肺部并发症的独立危险因素，这一结论与现有的一些研究[12]结果相符。筛选出有效的并发症危险因素可以帮助我们后续筛选除术后肺部并发症高危患者，并予以重视，早期进行心肺功能锻炼。

一些研究指出吹气球法可使患者胸廓充分扩张，增大胸膜负压，降低呼吸频率，增加通气量和潮气量，改善通气血流比值和全身氧供，提高肺泡摄氧能力，降低低氧血症的发生率，有助于消除气道分泌物[13]。而术前进行的咳嗽训练可以有效帮助患者在术后早期将痰液咳出，预防肺部感染的发生。相比较其他研究提出的特制的呼吸训练器等锻炼措施[14]，吹气球法具有临床易操作、费用低等优点，切尤其适合术后卧床患者的早期康复训练。

本研究仍存在一定的局限性，作为一个回顾性研究，两组患者的一般资料存在一定的差异，尽管本研究已进行了多因素logistics回归校准可能存在的影响因素，但回顾性的选择偏倚仍不可避免。在未来将设计严谨的前瞻性随机对照试验，进一步验证术前心肺功能锻炼的有效性，同时探究术前心肺功能锻炼与预后生存的相关性。

综上所述，术前进行吹气球等心肺功能锻炼措施能够有效地减少术后肺部并发症的发生。我们建议在条件允许的情况下，对所有拟行腹部大手术的患者进行必要的术前心肺功能锻炼，减少术后肺部相关并发症的发生，改善患者预后。