综合疗法治疗青少年特发性脊柱侧凸72例

李佳佳 吴瑞 刘彬 姜泽威 姚树强 杨永军 周纪平△ 谭远超

青少年特发性脊柱侧凸(Adolescent Idiopathic Scoliosis，AIS)的发病率约为2%[1]。AIS患者外观畸形，可有双肩不等高、剃刀背，有的心肺功能减退[2]。脊柱侧凸主弯Cobb角>45°的AIS患者建议手术治疗，但手术难度巨大，本身置钉困难[3]、出血多、易损伤重要血管、神经。脊柱侧凸Cobb角<45°的AIS患者建议保守治疗，本院摸索出了一套行之有效的治疗AIS患者的方法，患者侧凸Cobb角改善明显，外观畸形得到了矫正，患者和家长非常满意。

1 临床资料

纳入标准采用《中国整脊学》[4]及《实用骨科学》[5]中的AIS诊断标准：主弯10°

2016年1月至2020年6月，本院收治AIS患者72例，所有患者均需签署我院伦理委员会制定的知情同意书。患者治疗前均摄脊柱站立位全长DR片(由同一组技师操作)，治疗实施者为同一组医师。患者一般资料见表1。

2 方法

2.1 治疗过程

患者入院后拍摄脊柱站立位全长DR片，由同一组技师测量并记录初始主弯Cobb角、顶椎椎体旋转度。

表1 一般资料(例)

指导患者骨盆牵引，给予5～15 kg不等的个体化牵引(患者体质量的1/5)，牵引3周。期间需要卧床，1日牵引5次/d，1 /次h，间歇1 h。仰卧位，放置骨盆牵引带于患者身下，牵引带上缘距肚脐水平2指(见图1)。

图1 骨盆牵引情况

患者休息时指导患者学习几种体操锻炼方式，有五点支撑法、飞燕点水法、常规俯卧撑、脊柱不对称伸张运动、体侧运动，骨盆后倾运动等，要求患者熟练掌握2或3种。牵引完成后即时复查脊柱全长站立位DR，测量记录主弯Cobb角、顶椎椎体旋转度。指导佩戴Boston支具(图2)，患者出院回家。坚持佩戴支具，每隔4个月复查DR，患者侧弯主弯无加重变化者可放宽至6个月复查，有进展者每个月复查一次。随访至患者成年或者患者Risser征达Ⅳ度及以上，记录末次随访时患者侧弯主弯Cobb角和顶椎旋转度。典型病例影像资料见图3-图5。

图2 佩戴支具

图3 典型病例1(女，学生，年龄16岁)

图4 典型病例2(女，学生，年龄16岁)

图5 典型病例3(女，学生，年龄12岁)

2.2 观察指标及评价标准

Cobb角：采用Cobb法测量。

顶椎旋转度：采用Nash法测量。

侧弯矫正率=[(治疗前Cobb角-末次随访Cobb角)/治疗前Cobb角]×100%。

治疗标准如下：1)治愈：DR表现无侧弯或者侧弯Cobb角<10°。2)好转：DR表现侧弯Cobb角改善>5°。3)稳定：DR表现侧弯Cobb角变化<5°。4)失败：DR表现侧弯Cobb角加重>5°。治疗有效率=[(总人数-失败人数)/总人数]×100%。

2.3 统计学方法

3 结果

治疗前后患者主弯Cobb角改善明显(见表2)，差异有统计学意义(P<0.01)，侧弯矫正效果好。

表2 治疗结果比较

4 讨论

AIS患者凸侧椎旁肌张力大，凹侧椎旁肌及韧带瘢痕挛缩，产生了“弓弦效应”[9]。牵引治疗能松解凹侧挛缩的肌肉、韧带，放松这种绷紧的“弓弦”。

本院骨盆牵引重量统一制定为患者体质量的1/5，如果牵引质量过大容易引起皮肤水肿、溃破，患者不能坚持，牵引质量过小不能保障牵引效果。有医师使患者仰卧，倒悬60°～90°，利用自身质量牵引，力量均衡持续。还有医师使用颈部枕颌吊带让患者双足离地牵引，效果也不错[10]。

牵引期间指导五点支撑、小燕飞、仰卧起坐、侧屈运动等功能锻炼。自古医家就认识到功能锻炼可以疏通筋脉[11]，如唐代王冰“导引，谓摇筋骨，动支节”，清代张志“导引者，擎手而引欠也”。现代研究认为功能锻炼可以强化脊柱椎旁肌肉，调节肌肉张力，增强脊柱柔韧性。AIS患者容易疲劳，肺功能差[12]，可以通过练功改善呼吸功能。

传统医学强调夹板固定动静结合[13]，佩戴支具能很好地平衡内在动静力系统，治疗效果肯定[14]。笔者指导患者佩戴支具时，要求每天23 h，留1 h进行功能锻炼、个人卫生。每隔3～4个月复查，1 a后畸形纠正≥50%的每天佩戴支具21 h，再次复查时如果侧凸没有进展就可以继续减少佩戴时间。李卫平等[15]认为患者每天佩戴20 h即可，规律戴支具组有效率为90.9%，间歇戴支具组有效率为50.0%，不戴支具组有效率为48.0%，证明规律戴支具效果更好。陈瑞理等[16]认为复查治疗效果好的可以减少佩戴时间，减至每天20 h 。如果复查患者侧凸有进展的佩戴时间应恢复至每天23 h。当患者Risser征在Ⅳ度以上或者月经1 a以上，应转为其他疗法[17]。

本研究两组患者Cobb角均有明显改善，验证了佩戴支具治疗AIS患者的可靠性。而综合组对Cobb角的矫正效果更优，说明在传统佩戴支具之前辅助一些骨盆牵引、功能锻炼是可行的、有效的，且这种操作相对简单，基层医院更容易开展。

AIS患者的早发现、早诊断、早治疗，能带来可观的社会和经济效益，甚至在一定程度上挽救一个孩子。笔者提倡普及小学生及初中生的脊柱体格检查和影像检查。部分患者对于长期佩戴支具有抵触心理，自己去除支具，不利于持续治疗。笔者一直追求一种轻便、可靠的支具形态，让患者易于接受。临床报道的3D打印支具比较贴合患者个性化佩戴要求，可以作为未来佩戴支具的选择。