针刺对膝骨性关节炎患者临床症状及血清β-内啡肽水平的影响＊

程施瑞，李政杰，周 俊，董晓慧，贺文华，汤臣建，陈 杨，曾 芳，梁繁荣

（成都中医药大学针灸推拿学院/第三附属医院 成都 610075）

膝骨性关节炎（Knee osteoarthritis，KOA）是一种常见的以膝关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节疾病[1,2]。KOA 好发于中老年[3]，临床主要表现为进行性发展的膝关节疼痛、僵硬、功能障碍，严重时甚至丧失关节功能，严重影响了患者的生活质量[1,4]。

针灸治疗KOA 的有效性和安全性在古代文献及现代很多西医临床指南中已明确[5-7]。多数研究证明针灸能够明显的缓解KOA 患者膝关节疼痛[8,9]，改善关节肿胀及功能[9,10]，提高生活质量[11]。但是针灸治疗KOA 的作用机制不明，缺乏客观评价指标，导致其临床效应受到质疑[13]。本研究观察对比了针刺真穴相对于针刺非穴和塞来昔布治疗膝骨性关节炎患者临床疗效及血清β-内啡肽含量影响的区别，以期为针刺治疗KOA提供科学试验依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究于2017年9月-2019年9月在成都中医药大学附属医院、四川省骨科医院、郫县中医医院、社区共招募108例符合诊断的KOA患者。

本研究已于2016年11月24日通过四川省中医药区域伦理委员会/成都中医药大学伦理委员会的伦理审核，获得伦理审核批号2016KL-017，并同意进入临床试验。2017年8月14 日在世界卫生组织国际临床试验注册平台-中国临床试验注册中心（Chinese Clinical Trial Registry，http://www.chictr.org）完成注册流程，并获得注册号：ChiCTR-IOR-17012365。

1.2 纳入标准

同时符合以下7项的受试者，方可纳入本研究：①符合1986年美国风湿病协会颁布的KOA 的诊断和分类标准[14]；②年龄：40岁-70岁之间；③近2周平均膝关节疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）在3分及以上；④符合Kellgren Lawrence 中KOA 影像学分级0-Ⅱ级诊断标准；⑤近两周未服用KOA 防治相关药物；⑥近1个月内未接受任何针灸治疗；⑦患者自愿参加研究，并签署知情同意书。

1.3 排除标准

凡符合以下8 项中任何1 项的受试者，则被予以排除：①并发有其他如骨关节结核、肿瘤、风湿和类风湿关节炎等不属于骨性关节炎的患者；②合并膝关节扭挫伤或其他外伤的患者；③合并其他部位疼痛的患者；④怀孕或哺乳期妇女；⑤合并有精神智能障碍、心血管疾病、肝肾功能损害、免疫缺陷、糖尿病、血液病的患者；⑥患腰椎间盘突出症、髋关节炎、踝关节炎者；⑦具有消化道系统症状：如活动性的消化道溃疡/出血，或者既往曾复发溃疡/出血的患者；⑧对塞来昔布过敏的患者。

1.4 样本量计算

本研究采用临床研究最小样本量每组30例，考虑到病例15%的脱失率，故本研究计划每组纳入病人36例，3组合计108例。

1.5 随机分组方法

采用随机数字表方法，将KOA 患者随机分为针刺真穴组、针刺非穴组、塞来昔布组。每个受试者所接受的治疗方案按照所分配的随机序列产生，并放入按顺序、密封、不透光的信封中，当纳入KOA 患者时，按入组顺序打开序号相同的信封，随机分配到各组进行试验。

1.6 治疗方法

1.6.1 针刺真穴组

针刺真穴组（A组）采取针刺阳陵泉、阴陵泉、膝关节附近两个阿是穴（如无阿是穴，则选取内、外膝眼）治疗，穴位的定位按照2006年中华人民共和国国家标准（GB/T 12346-2006）《腧穴名称与定位》的定位标准（图1）。针具选用华佗牌一次性针灸针（苏州医疗用品有限公司，苏食药监械生产许2001-0020号，注册证号：苏食药监械（准）字2004 第2270202 号，规格为Ф 0.25×40 mm）。针刺治疗每天治疗1 次，每次留针30 min，间隔10 min 行针1 次，每周5 次，1 周为1 个疗程，共治疗2 个疗程。针刺治疗由两位经过课题组统一培训的并且取得中医执业医师资格证的针灸医师进行操作。

1.6.2 针刺非穴组

针刺非穴组（B组）采取膝关节周围的四个非穴治疗：NP1在阳陵泉后2 cm-3 cm；NP2在阴陵泉水平，膝关与后正中线连线的中点；NP3在脾经和胃经之间，髌底上4 寸，两经连线的中点；NP4 在胃经和胆经之间，髌底上4 寸，两经连线的中点（图1）。针具的选择、针刺的操作及疗程与针刺真穴组一致。

1.6.3 塞来昔布组

塞来昔布组（C 组）采取口服塞来昔布（辉瑞制药有限公司，国药准字号J20030098）每天0.2 g，共治疗2周。

1.7 观察指标

1.7.1 疗效评价指标

（1）视觉模拟评分量表

采用视觉模拟评分量表（Visual Analog Scale，VAS，0 cm-10 cm）评价患者治疗前后膝关节疼痛程度。

图1 针刺真穴组与非穴组穴位定位图

（2）西安大略麦克马斯特大学骨关节炎指数

采用西安大略麦克马斯特大学骨关节炎指数（The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC，0 cm-10 cm）从关节疼痛、僵硬、功能3 个方面来观察3 组治疗前后关节疼痛症状及功能活动，分数越高代表关节疼痛症状更重及功能越差。

（3）焦虑、抑郁自评量表

因慢性疼痛与情绪密切相关，故评价了患者治疗前后的焦虑、抑郁情绪状态。

（4）血清β-内啡肽

采用酶联免疫吸附法ELISA（武汉云克隆科技股份有限公司，96T）检测3 组治疗前后血清β-内啡肽（beta-endorphin，β-EP）水平。

1.7.2 安全性评价

患者入组前后均进行安全性评价，包括：心电图、血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能检查等。在试验期间，若患者出现针刺引起的出血、血肿、晕针、针刺部位疼痛等，或在服用塞来昔布后出现恶心、呕吐、腹泻等症状时，研究人员会即刻进行处理并详细记录。

1.8 统计分析

采用SPSS24.0 数据包对临床指标进行分析，计量资料先做正态检验，符合正态分布的，每组治疗前后组内比较采用配对t检验，3组组间比较采用单因素方差分析；不符合正态分布的，每组治疗前后组内比较采用2个相关样本非参数检验，3组组间比较采用多个不相关样本非参数检验；计数资料采用卡方检验。本试验统一使用双侧检验法，统计出检验统计量及其对应的P值，P＜0.05则具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况及人口学资料统计

本研究治疗过程中针刺真穴组及针刺非穴组的病人无脱失，均完成治疗；药物组有1例患者出现不良反应，表现为皮肤红疹，立即停药后症状缓解，患者自行退出试验研究。最终107 例KOA 患者数据纳入统计分析。其中针刺真穴组36 例，年龄42 岁-63 岁，病程3月-240月；针刺非穴组36 例，年龄42 岁-62 岁，病程2月-240月；塞来昔布组35 例，年龄44 岁-67 岁，病程1月-240月。3 组患者的人口学资料无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

2.2 3种干预方式对患者临床症状的影响

针刺真穴组、针刺非穴组、塞来昔布组3组治疗前VAS、WOMAC 及WOMAC 疼痛亚表、僵硬亚表、功能亚表、SAS、SDS 评分比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性（表2）。

针 刺 真 穴 治 疗2 周 后，患 者VAS、WOMAC 及WOMAC 疼痛亚表、僵硬亚表、功能亚表、SAS、SDS 与治疗前相比具有显著统计学差异（P＜0.01）。针刺非穴组治疗前后VAS、WOMAC、WOMOAC 疼痛亚表、功能亚表、SDS评分具有统计学差异（P＜0.01），WOMAC僵硬亚表、SAS治疗前后有统计学意义（P＜0.05）。塞来昔布组患者治疗前后VAS、WOMAC、WOMAC 疼痛亚表、僵硬亚表、功能亚表评分、SAS 显著降低（P＜0.01），SDS 治 疗 前 后 有 统 计 学 差 异（P＜0.05）（表2）。

表1 三组KOA患者人口学资料(±s)

表1 三组KOA患者人口学资料(±s)

注：三组KOA患者的人口学资料无统计学差异，P＞0.05。

组别A组（n=36）B组（n=36）C组（n=35）性别（男性/女性）8/288/2812/23年龄/岁51.00 ± 5.9053.25 ± 6.4354.26 ± 5.89 BMI（kg·m-2）23.38 ± 2.6524.15 ± 3.4723.99 ± 2.81病程/月50.42 ± 60.1056.97 ± 57.5950.59 ± 63.65

表2 三组KOA患者量表评分组内比较(±s)

表2 三组KOA患者量表评分组内比较(±s)

注：三组治疗前各量表评分组间比较无统计学差异，P＞0.05；与本组治疗前比较（组内比较），*P＜0.05，**P＜0.01。

项目VAS WOMAC总分SAS SDS疼痛僵硬功能治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后A组（n=36）4.31±1.392.78±1.71**39.36±40.7120.58±24.74**10.11±8.675.31±5.60**3.17±3.951.50±2.41**26.08±29.9113.72±17.67**39.86±10.0935.39±7.84**39.22±11.7534.56±9.37**B组（n=36）3.89±1.472.53±1.18**29.81±17.5914.56±9.67**8.42±4.574.08±2.99**2.06±2.760.92±1.50*19.33±12.329.61±6.81**37.08±7.7235.28±6.79*37.69±10.2633.94±7.72**C组（n=35）4.74±1.342.60±1.24**43.20±29.3621.46±17.72**11.00±7.185.66±5.34**2.66±3.331.23±1.97**29.51±22.5814.54±12.90**37.66±6.7134.77±7.318**36.09±8.1134.63±10.61*

3 组治疗 后的VAS、WOMAC 及3 个亚表、SAS、SDS 组间比较均无统计学差异（P＞0.05）。塞来昔布组与针刺非穴组治疗前后VAS 改善值组间比较有差异（P＜0.05），针刺真穴组与针刺非穴组、针刺真穴组与塞来昔布组治疗前后VAS 改善值组间比较无统计学差异（P＞0.05），（表3）。针刺真穴组、针刺非穴组、塞来昔布组治疗前后WOMAC 及3个亚表改善值、SAS改善值、SDS 改善值3 组组间比较无统计学差异（P＞0.05）（表3）。

表3 三组KOA患者量表评分改善值组间比较(±s)

表3 三组KOA患者量表评分改善值组间比较(±s)

注：▲P＜0.05，塞来昔布组与针刺非穴组治疗前后VAS 改善值组间比较有统计学差异，其余量表改善值组间比较无统计学差异，P＞0.05。

项目VAS改善值WOMAC改善值SAS改善值SDS改善值总分疼痛僵硬功能A组（n=36）-1.57±1.50-18.79±38.82-4.81±8.45-1.67±3.47-12.37±28.66-4.33±9.67-4.78±9.68 B组（n=36）-1.36±1.34-15.24±15.21-4.35±3.65-1.14±2.62-9.72±11.23-1.81±4.28-3.89±6.61 C组（n=35）-2.16±1.35▲-21.74±19.64-5.33±5.95-1.43±2.88-14.99±15.27-2.86±5.82-1.49±7.34

2.3 3种干预方式对患者血清β-内啡肽水平的影响

本研究随机抽取了以上107 例病人中的95 例KOA 患者血样本，采用ELISA-96T 检测患者治疗前后血清β-EP 水平。其中针刺真穴组36 例，针刺非穴组27例，塞来昔布组32例，三组血清β-EP水平组间比较无统计学差异（P＞0.5），具有可比性。

针刺真穴组患者治疗后血清β-EP 水平与治疗前相比有统计学差异（P＜0.01）；针刺非穴组患者治疗后血清β-EP 水平未见明显变化（P＞0.05）；塞来昔布组患者血清β-EP 水平治疗前后对比具有统计学意义（P＜0.05）（图2）。针刺真穴组与针刺非穴组β-内啡肽改善值两组组间比较有显著统计学差异（P＜0.01），针刺真穴组与塞来昔布组、针刺非穴组与塞来昔布组组间比较无统计学差异（P＞0.05）（图2）。

2.4 针刺真穴组与针刺非穴组患者得气量表评分

此外，我们还采用了麻省总医院的得气量表来评估患者在针刺过程中的针感及刺激量的大小，包括：酸、麻、重、胀、痛、焦虑、其他7个项目。患者在每次针刺治疗结束后，按照上述7 项分别进行评分，0 分为没有任何感觉，10 分为难以忍受。结果显示，针刺真穴组与针刺非穴组得气量表评分相比，两组组间比较没有统计学差异（P＞0.05）（表4）。

3 讨论

膝骨性关节炎属于慢性退行性骨关节病，属中医学“痹证”范畴。中年以后，肝肾渐亏，筋骨失养，加之感受风寒湿邪，气血痹阻不通，不通则痛，因而发病。根据“膝为筋之府，筋会阳陵泉”理论，以阳陵泉为主要穴位，辅以阴陵泉、犊鼻、内膝眼、膝关节局部阿是穴，针之可疏经通络、行气止痛，能够有效改善KOA 患者的临床症状。膝骨性关节炎发病率高，致残率高，病程长，治疗的关键是缓解膝关节症状，改善关节功能，提高生活质量。目前最常用的治疗药物为非甾体类药物[15]，然而长期服用此类药物会导致胃肠道反应、心血管事件等副作用[16]。最近几年国内常用COX-2类药物来治疗膝骨性关节炎，如塞来昔布等，此类药物为高选择性非甾体抗炎药，具有副作用小、针对性强等优点[17]。故本研究在对比针刺真穴与针刺非穴疗效差异的同时，选用塞来昔布作为阳性药物对照组，从而更直观的探讨针刺治疗膝骨性关节炎患者的临床疗效。

图2 针刺真穴、针刺非穴及塞来昔布对KOA患者血清β-内啡肽水平的影响

表4 针刺真穴组与针刺非穴组得气量表评分组间比较(±s)

表4 针刺真穴组与针刺非穴组得气量表评分组间比较(±s)

项目酸麻重胀痛焦虑其他A组1.18±1.241.02±1.060.89±1.103.67±1.451.78±1.400.32±0.810.10±0.50 B组0.84±1.291.40±1.360.41±0.553.62±1.291.55±1.450.09±0.150.01±0.02 P值0.2050.3440.0510.9840.2850.7200.724

我们的结果显示，针刺真穴组患者的VAS 评分、WOMAC 总评分及3 个亚表评分、SAS 评分、SDS 评分治疗后与治疗前相比，有显著统计学差异（P＜0.01），说明针刺真穴能够有效的缓解患者疼痛程度、改善膝关节僵硬情况及运动功能，使患者焦虑抑郁情绪得到缓解，这与其他研究的结果是一致的[5,11]。塞来昔布组患者治疗后的WOMAC 僵硬亚表评分、SAS 评分与治疗前相比具有统计学差异（P＜0.05），其余指标治疗后与治疗前相比，均具有显著统计学差异（P＜0.01）。针刺真穴组与塞来昔布组KOA 患者治疗前后临床指标改善值组间比较没有统计学差异，且针刺真穴组患者的WOMAC、SAS 和SDS 评分治疗前后改善值明显低于塞来昔布组，说明针刺疗效与塞来昔布相当，且针刺较塞来昔布具有能够更好地缓解KOA 患者僵硬情况及调节患者焦虑情绪的趋势。有文献指出，VAS评分改变值超过1.99 cm 或改善40.8%则具有最小临床意义[18]。从治疗前后改善值来看，塞来昔布组VAS改善最为明显，具有临床意义。虽然针刺真穴治疗与塞来昔布均能明显改善患者WOMAC 评分，且均具有临床意义[19]，但针刺真穴组僵硬症状改善更为明显。

针刺非穴组患者治疗前后WOMAC、SAS 评分改善值无针刺真穴组明显，其他临床疗效指标治疗后与治疗前相比有统计学差异，说明针刺非穴虽然能够缓解KOA 患者膝关节疼痛及改善关节功能活动，但在调节患者关节僵硬情况及焦虑情绪方面不及针刺真穴组。我们进一步统计分析了2个针刺组患者针刺过程中的得气量表评分，发现两组得气感无统计学差异。针刺真穴组与针刺非穴组临床指标评分组间比较无差异，两组样本量较小可能是导致此现象的原因之一。而《灵枢·九针十二原》云“刺之要，气至而有效”，得气感相当可能也是两组临床指标差异不大的重要影响因素。此外，本研究所选用的临床观测指标均为主观性的评价量表，评分容易受当时患者所处的环境、自身状态的影响。

本研究进一步地检测了3 组KOA 患者治疗前后的血清β-内啡肽这一种与疼痛密切相关的客观存在的物质。内源性阿片类物质，包括β-内啡肽，已被证明是慢性疼痛镇痛的主要因素[20,21]。内啡肽是一种由下丘脑和脑下垂体分泌的类似吗啡的物质，可以与阿片受体结合并抑制氨基丁酸（GABA）的释放而发挥镇痛作用[22]。外周血液中的β-内啡肽主要来源于垂体[23]，发挥外周局部镇痛作用[24]。而本研究发现针刺真穴组患者治疗后的血清β-EP 水平比治疗前明显下降。Jubb 等亦发现针刺后血浆β-EP 水平不变或下降[25-28]。有证据表明采用不同针法治疗佐剂性关节炎大鼠后，在0.5 h 内其β-EP 升高，在1 h 时与模型组无差异[29]。但Jubb 等并没有发现第一次针刺治疗结束时的β-EP与基线有差异[28]。Harbach等则认为在低压力条件下，任何类型的针灸都不会引起β-内啡肽免疫反应物质被释放到血液中，针刺作用下可检测到的血浆β-内啡肽水平升高可能是针刺应激[27,30]。但这并不能解释阿片拮抗剂纳洛酮的联合用药可以消除针刺介导的镇痛作用这一现象[31]。

β-内啡肽在针刺慢性疼痛镇痛过程中的参与程度一直都存在争议。大量研究证明针刺可激活周围神经传入神经纤维，诱导下丘脑、垂体释放内源性β-内啡肽[29]、甲啡肽[32,33]，提高痛阈，从而达到镇痛效果。有研究发现电针后KOA 患者血浆β-内啡肽显著升高[34,35]，在针刺治疗1 次后血清β-内啡肽水平无变化，针刺治疗5 次后血清β-内啡肽水平升高，表明内源性阿片类物质以剂量依赖的方式参与了针刺的远端镇痛效应[36]。内源性阿片类物质在针刺镇痛中发挥重要作用已得到证实[31]。KOA 患者进行2 周的治疗后，疼痛得到明显缓解，可能进一步导致具有镇痛作用的血清β-内啡肽水平下降。然而我们并不能排除在针刺治疗结束后患者的垂体或脑脊液中β-EP 水平有所升高[37]。因此，针刺对KOA 患者的镇痛作用是否是通过影响患者中枢β-EP 水平而起效的还需要进一步研究。虽然针刺真穴组与针刺非穴组β-内啡肽改善值两组组间比较有显著统计学差异（P＜0.01），但两组临床疗效指标组间比较无统计学差异，在后期的研究中，我们会继续对患者进行随访，观察不同干预方式的持续性效应及患者血清β-内啡肽水平的变化。

综上所述，本试验采用针刺真穴、针刺非穴及塞来昔布对KOA 患者进行干预，发现针刺真穴不但可以有效的缓解KOA 患者疼痛，改善关节功能活动，缓解KOA 患者关节僵硬症状，调节情绪，还能够调节患者血清β-内啡肽水平。本研究对不良反应进行了观察，塞来昔布组1 例患者因皮肤红疹退出试验，停药后症状消失；两个针刺组无不良反应发生。针刺真穴、针刺非穴破皮但不得气是否有效，药物的安慰效应如何，β-内啡肽是否会受KOA 病情本身的影响，这些将有待于课题组后续试验研究进一步探讨。