中医面诊的发展与思考＊

李 青，杨亚伟，张 达，杨 丽，赵 燕＊＊

（1. 北京中医药大学中医学院 北京 102488；2. 北京中医药大学第三附属医院 北京 100029）

面诊，就是根据对面部颜色、色泽及神情的外在观察，推测人体内部的生理、病理状态，进而做出辨证诊断的方法。古代的文献中有诸多有关面诊的文献，其中记载观察面形、面色、皮损等不同的内容，但是现在的诊断学教材中，多介绍面色诊，而对于面诊其它方面的内容少有提及，以至于很多人认为面诊就仅为面色诊，其它面诊相关的内容逐渐遗失了。立足于此，对面诊相关内容进行多角度深层次的挖掘，对丰富目前临床诊察方法、提高面诊的现代应用具有一定的意义。

1 传统理论中的面诊

古人对于面诊的见解与认识最早可以追溯到《黄帝内经》时期，而从《灵枢·邪气脏腑病形》“十二经脉、三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍”，到《灵枢·本脏》中“视其外应，知其内脏，知所病矣”的一系列描述能够看出，面诊同气血运行、脏腑生理病理状况关联密切，面诊在中医诊断中有着极其重要的地位。因此对古代面诊内容进行整理归类，是填补现代面诊理论缺失、确定面诊涵盖范围的关键。

1.1 面色诊

1.1.1 原理

遵循《黄帝内经》中面诊具有重要性的思路，面色诊在理论上有更为详尽的支持。《素问·脉要精微论》将“夫精明五色者，气之华也”表明面色为气之外露，而《望诊遵经·色以润泽为本》用“有气不患无色，有色不可无气。”进一步表述气与色的紧密联系：气为色之源，色为气之变。《医门法律·望色论》的原文“色者，神之旗也。”则再次印证面色诊的意义。由此可见，古代面诊将面色诊作为重中之重，实谓抓住了中医所强调重视的“精气神”。把不可物化表达的气和神透过面色所展现的信息推测出来，利用问题的核心快速获得准确的解决方法。

1.1.2 分类

《黄帝内经》的《灵枢·五色》篇首次对面部划分并以堂、阙、庭、颜、蕃蔽相称，更把人体脏腑肢节以明堂（鼻部）为中心对面部划分再次细化，为后世研究脏腑、肢节与面部位置对应关系奠定理论基础。而《灵枢·五阅五使》是论述五官同五脏的联系，以面诊见微知著，了解自身整体可能存在的生理病理性改变。这不仅仅涉及了面诊范围，更是舌诊、眼诊、耳诊的萌芽，保证今后医家面诊时能够多角度全方位认识思考，从而做出更准确的诊断。

另外《素问·刺热》篇中“额候心，鼻候脾，左颊候肝，右颊候肺，颏候肾”既考虑了五脏本身的解剖位置，又结合对五脏各自生理特性的理解，其中“鼻候脾”似隐含五行之理：脾，为中央之土，以灌四傍。钱乙在《小儿药证直决》中延用此法将面部分类，以自身病理验案验证此分类法的科学性和可重复性。

至清代，周学海通过对《黄帝内经》面部分类的研究加之自身经验积累为基础，在其著作《形色外诊简摩》里创造出用鼻柱两侧、目内眦、目睛、颧侧等定点，这种独特的面部分诊法把面部纵向分为9列来对应人体脏腑和肢节，使面部诊病的参考与定位更加细致准确。

1.1.3 方法

通过面色改变来诊断疾病变化状态的相关记载比比皆是。如《黄帝内经》中在面诊分类方法基础上，对诊断、预后等内容都有相应篇幅的阐释，使面色诊断能够前后呼应，有迹可循。像“青为肝，黑为肾”便首次把五脏同五色相联系，以此提示不同面色状态下可能累及的脏腑，“赤欲如白裹朱，不欲如赭……”则进一步分类说明同一面色下的不同色泽反应出疾病的好坏程度不同。而“黄赤为风……青黑为痛”则是把病色与具体的病理因素联系起来，脏、色、因三因结合看问题，透过表面之面色变化掌握疾病内部身体可能的病机倾向，为辨病论治提供了理论铺垫。

1.2 面形诊

《黄帝内经》中，耳熟能详的五行人理论或某些对长寿者面形的描述都从侧面反映出面形本身因受先天影响形成了个体差异，也是构成个体后天性格、体质等因素的外在提示点之一。后世经由启发，不乏见到将疾病、寿命、面形融为一体进行分析的见解，《望诊遵经白话图解》里就认为颧骨形态可同寿命长短相关联，明代养生著作《延寿神方》里“印堂有紫气，山根有暗黑……此皆骨法命中，一生当有病患。”的描绘更像是把某些人群的面目特征进行总结归纳，契合了“因人制宜”的治疗原理。可见，从《黄帝内经》直到后世许多医著对面部特征的见解，为现代体质分类提供了思路和借鉴的内容，是中医治未病思想源远流长存在的佐证。当然后世还有从面形与疾病诊断关系角度展开的内容，《金匮要略》里“口㖞，目不能平视……”就让医者意识到患者某些异常面形的出现意味着此类特定疾病的发生，有很强的诊断性。《医学钩玄》中“面肿门一身不肿，唯面独肿，乃气不顺，风痈所致也。”则是对面形变化原因即病理因素的直接记述。在理论上，面诊与病因病机相结合，增加了医者用面诊来诊断疾病的依据，在应用上，为后世借鉴参考，验证古代理论准确性，由此扩展面诊临床应用，是理论与临床应用的良性循环。

面形诊可参考内容的比重虽小，但对面形变化所提示的人体常态病态均有所涉及，且不难看出面相也是依托中医望面形所萌芽出的一系旁支。

1.3 面部皮损诊

面部皮损诊断的作用就是对皮损做出准确诊断从而确定后续治疗方法。在对古代面诊技术分析研究中发现其对颜面部皮肤病有大量记载，除了围绕面部美容方面，多本古著记录了黧黑斑、胞黑、痈、痤等常见皮损症状，同时对病因病机、症状表现、辨证分型及鉴别诊断等更有详细记录，如《诸病源候论》中以“生痤疖，肿结如梅李也”对皮损具象化的记述，《太平圣惠方》内“夫面皰者，谓面上有风热气，即生皰也。”对皮损病因得出推导性结论。

2 中医面诊的现代临床应用

在现代，面诊已在多种疾病、多个领域的临床应用中得到推广与发展。而随着时代的进步与面诊理论的发展，传统理论中面诊经验与现代理念相结合，应该作为推进现代中医面诊临床应用的重点，这也在众多临床疾病的实践里得到了验证。

刘璐[1]对亓鲁光教授在内分泌疾病面诊方面总结出的经验介绍，肯定了面诊在内分泌疾病的临床诊断中的重要作用及良好效果。当涉及儿童这一特殊群体时，由于患者配合度低，面诊结果成为诊断儿科疾病的重要参考。钱楠[2]对儿童“黑眼圈”与相关体质进行调查研究，结果证明，两者结合可以对儿童疾病和体质做出更准确的诊断；陶琼[3]等调查结果验证肉轮形色变化对儿童肺脾疾病有重要的提示意义。这都是对面诊在儿科诊病中准确性和实用性的肯定。皮肤病尤其当涉及面部，是现代皮肤病关注的重点之一，女性对于面部皮肤的高关注度更是促进了现代临床对于面部医美的研究。杨素清等[4]对王玉玺教授辨证论治黄褐斑的总结就是古代文献和医生个人临床经验融合的示范，崔鹏[5]对黑变病（古代隶属“黧黑斑”）的诊断重点依旧以面部症状为主，在深入挖掘古代相关记载后进行中西医结合诊断并确诊患病率及症状分期。这肯定了面诊在皮肤类疾病中一直占有的重要地位，更是中西医结合各取其优，为诊断的准确性提供双重保障的例子。

面诊除了在我们所熟知的领域得到广泛临床应用外，像在军事伤员救助领域同样能够发挥重要作用。孙永华等[6]基于对战时最易受伤部位颌面的分析研究，通过对伤者神志、瞳孔变化等因素的面诊诊断，及时有效发现问题所在，并在最短时间内提出准确的治疗方案，为降低伤员伤残率、保证战斗力方面作出巨大贡献。

通过了解面诊临床应用的文献可发现，其最为广泛的应用方向仍然侧重于面瘫、红斑狼疮等面部特征性高的疾病，其中用面部变化获取发病指征、症状表现、预后效果等方面的相关文献也很多见。当然基于面部信息特征明显、简单易记的特点，利用面部观察身体健康状态，防止亚健康的文献都屡见不鲜。

3 基于中医面诊技术的现代设备研发

中医面诊经过多年发展，已经在现代临床中有了广泛应用，为了更好提升面诊在国内外医学领域的影响力，全面提高面诊的诊疗精度与效率，更好的服务于临床应用，国内外众多研究机构与学者正在积极探索中医面诊技术与现代信息技术、人工智能、计算机等其他先进学科的融合。依托此背景，自上世纪80年代开始，面诊仪作为中医面诊技术发挥作用的重要载体，逐渐面世并不断更新换代，正在促进传统与现代，理论与应用的快速结合，并不断朝着智能化、数字化的方向发展。

3.1 色差仪

色差仪是现代医学诊疗较为成熟的技术手段，为面色的初步诊断提供重要技术支撑。原理是运用智能分析比对算法，将光电信号与面色进行关联，进而将采集的数据与算法规定的标准色标进行智能对比，通过分析两者色差来得出面色存在的问题。由于具备标准化、定量化、安全性等特点，可为探索患者与正常人面色的差异提供重要保障。

胡丕丽等[7]用CP6R-1001DB 型色差仪分别测定60 例正常人及217 例患者面色，通过光电比色的实验方法发现，五脏病面色与正常颜色存在一定区别，其中最为明显的是肝病组、心病组及脾病组，与正常组相比分别呈晦暗、近红色及近黄色。艾英[8]通过便携式色差仪对80 例黄疸病人的面色进行研究与试验测定，其中阳黄证40 例、阴黄证40 例，最终精确定量计算出二者面色差值为4.15 NBS，在表明二者面色有显著区别的同时，进一步证明二者致病机理的差别，证实了中医面部色诊的科学性。色差仪的广泛使用，是在传统面诊的基础上加入科学技术实现诊疗定量化，肯定了传统面诊经验的科学性及准确性，并在一定程度上降低患者其他诊疗过程的痛苦，为中医面诊的发展与普及提供重要示范。

3.2 光电血流容积面诊仪

光电血流容积面诊仪是近年来新兴的面诊诊疗仪器，主要依托光电转换原理，通过分析活体组织血液容积的变化来对异常情况进行反馈。因精确度高、诊疗快速、易操作性等优点，已经得到国内外医疗机构、科研院所的广泛关注与重点研究，并将最新的研究成果应用于现代中医临床诊疗中。

其中胡志希[9]等使用GD-3 型光电血流容积面诊仪并结合现代生物机能信息采集技术，对面常色、心病血瘀证及心类气血病证患者面色的血流容积数据进行采集与测定，通过对生成光电容积图及参数的观测与分析总结，得出形成不同证型光电血流容积参数的原因与对应病理特点的关系规律，帮助完成中医症候的临床的分类鉴别以及治疗。邹怡[10]应用光电血流容积面诊仪，利用现代数据采集系统，完成早发冠心病痰浊证病人的数据采集、传输与存储，并对主要参数进行统计分析。得出的统计结果与血脂指标的检测结果一致，证实光电血流容积面诊仪对于辅助诊断早发冠心病痰浊证的准确性和可靠性。光电血流容积面诊仪通过客观量化的指标形式，科学直观反映疾病的发展规律，为传统中医面色临床诊断提供了新技术，不断扩大面诊在临床的利用范围，已经成为辅助诊疗的重要手段。

4 思考与展望

4.1 以理论应用为基发展

在理论和应用方面，提出要通过归纳总结古代面诊内容、专注面诊现代临床应用的领域及方式来思考面诊的发展现状，了解把握现有优势及短板。在未来发展方面，肯定不同时期的仪器及技术，创新性的提出基于多仪器、多技术融合的面诊诊疗的设想，思考未来面诊仪器的可行方向。

图1 基于多仪器、多技术融合的面诊诊疗解决方案

4.2 提高诊断精度

建立健全仪器的数据采集及存储标准与规范，确保数据的通用性及复用性；其次需广泛搜集并充分分析传统理论的面诊内容及现代扩充部分，不断调研现代临床对于面诊仪技术的需求，增加理论与实践之间的试验数量及次数，为面诊仪技术的发展提供必要的专业数据支撑；最后需要加强同医疗机构、科研院所、科技公司的合作与交流，充分研究面诊仪对于个体差异的检测方法及手段，将大数据、人工智能、人脸图像处理等现代信息技术应用其中[11]，通过多种算法及技术相融合的方式，确保结果的准确性，进而提高仪器的可信度。

4.3 新型面诊仪器的构思

通过对传统理论中的面诊技术在现代临床应用进行研究，并结合中医面诊诊疗仪器的研发应用现状，提出基于多仪器、多技术融合的面诊诊疗解决方案（图1）。在丰富面诊诊疗手段的同时，为未来面诊的发展提供思路。

解决方案分为4 部分，分别为多种面诊设备数据采集层、多种面诊数据融合分析层、面诊结果展示层及应用层。

首先通过多种面诊设备数据采集层中的多种面诊设备，对患者面诊数据进行初步采集，并将采集的包括面部形态、颜色、温度、血流容积等重要数据实时传输到面诊数据融合分析层；本层为解决方案核心层，可使用海量数据分类存储算法、大数据分析算法、多数据融合算法以及人工智能技术等多种信息技术对传输而来的基础数据进行清洗、过滤、分析、融合，自动合成用于分析展示的结果并传输到面诊结果展示层；本层可对结果进行可视化展示，为医生和患者提供辅助诊疗，根据需求可选择对单一指标结果进行展示以及综合因素进行展示；本方案根据未来面诊仪器的发展，可不断拓宽应用场景，实现在医院、科研院所、医疗机构、家庭等多场景的应用。

依托面诊仪市场亟待创新发展的背景，传统面诊仪与现代信息逐渐开始走向融合。在未来，应参考在国家大力扶持中医药和5G 时代发展的大背景，思考能否利用现有载体融合当前不同面诊仪优势，既减少操作流程，又能实现对数据的复合诊断，促进仪器应用的便捷化、准确化，加速理论成果的价值转化，反作用于科研，实现政策、市场、学术三赢的良好循环。

相信中医面诊今后定会依托国内外信息技术的快速发展，抓紧现代的医学发展态势，扩大其作用范围，加强其影响领域，明确将面诊现代诊疗仪器作为未来发展的重点，早日实现面诊仪的普及和应用常态化的局面，推动中医现代化进程，最终促使中医知识 与经验被挖掘出来、传播开来、传承下去。