后腹腔镜肾盂切开取石联合膀胱软镜碎石术治疗肾多发结石的回顾性分析

戴 强，卢 童，周治军，徐 康

(1.天门市第一人民医院泌尿外科,湖北天门 431700；2.武汉科技大学职业危害识别与控制湖北省重点实验室，湖北武汉 430081)

肾结石是泌尿外科常见疾病，肾多发结石因发病率高、治疗困难而成为泌尿外科微创诊治的研究热点之一。目前处理肾多发结石主要采用经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)，因其对肾脏具有一定损伤且存在出现结肠损伤、术后发热、出血、尿外渗、尿脓毒血症等并发症的风险[1]，故而寻求更安全有效的手术方案成为结石治疗的重要研究课题。诸如软性内镜(膀胱镜、输尿管镜)碎石术、腹腔镜肾盂切开取石术等方式逐渐在临床得到广泛应用。天门市第一人民医院泌尿外科自2016年以来，采取后腹腔镜肾盂切开取石术(retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy,RLP)联合膀胱软镜碎石术(flexible cystoscope lithotripsy,FCL)处理肾多发结石，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾2016年12月至2019年12月在天门市第一人民医院泌尿外科接受手术治疗的68例肾多发结石患者资料，其中男性43例，女性23例。所有患者存在肾盂结石并扩张积水，合并至少一个肾盏结石。肾盂输尿管连接部狭窄、肾铸型结石、脊柱畸形、马蹄肾、孤立肾、重复肾畸形合并结石的患者资料未纳入。根据手术方式分为PCNL组(35例)和RLP联合FCL组(以下简称联合组)(33例)。PCNL组平均年龄(44.6±10.1)岁，男性22例、女性13例，STONE评分(8.54±0.97)分；联合组平均年龄(45.2±11.5)岁，男性21例、女性10例，STONE评分(8.76±1.13)分。两组患者的一般资料及STONE评分比较均无统计学差异(P=0.552)。所有患者均行泌尿系CT及静脉尿路造影(intravenous pyelography，IVP)检查确诊。所有手术均为科里结石组资深医师完成。

1.2 手术方法PCNL组患者取截石位，逆行留置F6输尿管导管及尿管，后改俯卧位，腹部垫枕，根据结石部位及肾积水情况选择穿刺部位，术中多采用中后组肾盏作为穿刺目标盏，根据结石情况，必要时穿刺两个目标盏。超声定位下，穿刺针穿刺目标盏，退出针芯见有尿液流出后，沿穿刺针置入硬导丝，退出穿刺针，沿硬导丝置入筋膜扩张器，依次从F8扩张至F18～F22后，置入薄皮鞘作为工作通道，采用钬激光碎石，将结石击碎后沿工作通道冲出，镜下及B超下未见结石残留后，顺行留置F6输尿管支架管，并留置肾造瘘管后结束手术。如B超提示结石残留较多，则建立另一通道。

联合组患者取健侧卧位，垫高腰桥，经常规途径经腹膜后建立气腹，打开肾周筋膜，在腰大肌旁找到输尿管，并向上游离输尿管，显露扩张的肾盂，以电凝钩纵行切开肾盂，在肾盂表面开窗后，吸引器吸除尿液，使用分离钳取出肾盂内结石，然后经背侧Trocar置入软性膀胱镜，经肾盂窗口进入集合系统，根据术前所掌握结石情况，自上至下逐个检查各肾盏，发现结石后，钬激光击碎结石，将结石冲出肾盏或以套石网篮将结石拖出，通过Trocar取出。腹腔镜下顺行留置F6输尿管支架管，膀胱内注入亚甲蓝溶液，见亚甲蓝返流至肾盂后，以4-0可吸收线间断缝合肾盂，留置腹膜后引流管，退出Trocar，缝合Trocar戳孔，结束手术。

1.3观察指标 术前血常规，术后第1日晨血常规及降钙素原，术后第3日尿路平片(plain film of kidney-ureter-bladder，KUB)，以无残余结石或残余结石直径<3 mm判定为结石清除，清石率=本组结石清除例数/本组总例数。比较两组患者手术时间、血红蛋白下降值、降钙素原值及结石清除率。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用t检验比较差异性，计数资料采用χ2检验比较差异性，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者均顺利完成手术，联合组与PCNL组在结石清除率及手术时间方面比较差异无统计学差异，联合组患者血红蛋白下降值及降钙素原值显著低于PCNL组(表1)。PCNL组有2例患者因术中出血较多，血红蛋白下降明显，接受输血治疗，1例患者术后第3天因大量出血行高选择性介入栓塞止血术，3例患者术后发热，其中1例高热，伴有血压下降。联合组有2例患者术后漏尿，分别留置导尿管1周及半月后漏尿停止。两组患者均未出现胸膜损伤及结肠损伤等并发症。

表1 两组患者手术时间、血红蛋白下降值、降钙素原值、结石清除率比较

3 讨 论

后腹腔镜技术现已广泛应用于泌尿外科领域，其中RLP已成为处理单纯肾盂结石的成熟术式[2-3]，相对于PCNL，RLP具有出血少、感染机会少、肾实质无损伤等优点。但对于肾多发结石，由于RLP无法有效处理肾盏结石，从而限制了其临床应用，而采用PCNL术的患者可能因结石分布较散，常需2～3个碎石通道[4]，加大了肾实质的损伤，增加了术中及术后出血的机率。另有部分病例需二期乃至三期行PCNL术碎石，更是增加了并发症发生风险以及患者的经济负担[5]。CHEN等[6]曾报道腹腔镜肾盂成形术联合输尿管硬镜取石的方式，但由于硬镜的不可弯曲性，因此临床应用范围有限。国内张涛等[7]首次报道了软性膀胱镜肾脏取石在后腹腔镜手术中的应用，作为一种新的双镜联合方式，为后腹腔镜在肾结石的治疗中提供了一个崭新的思路。由于软性膀胱镜自肾盂至肾盏逆行方向进行操作，类似于输尿管软镜碎石术的操作路径，操作距离较短，且符合传统解剖学观点，是有效进入肾脏各盏，特别是分支盏的最佳途径。

本研究中，联合组患者术后降钙素原值明显低于PCNL组患者，作为反映术后感染情况的重要指标，降钙素原较低提示联合组患者术后感染情况明显优于PCNL组，分析其原因，我们认为联合组患者术中首先采用腹腔镜在肾盂表面开窗，随后使用软镜观察肾盂肾盏内情况时，灌注压力较低，肾盂内压低，从而大大减少术后感染的发生机会。同样，通过肾盂表面的窗口检查肾盏，不会破坏肾实质，显著减少了出血风险，因此，联合组患者手术前后血红蛋白的下降程度明显少于PCNL组，未出现术后需接受输血及介入栓塞止血案例，而PCNL组则有2例患者术后接受输血，1例患者术后接受高选择性介入栓塞止血治疗。熊朝晖等[8]在类似研究也有相似的结论。

联合组患者术中通常将软性膀胱镜经背侧Trocar置入，经腹膜后腔进入肾盂。因软性膀胱镜弯曲角度较大(上弯180°，下曲 270°)，配合镜体进退和旋转，能顺利的进入各个肾盏进行检查并实施碎石取石操作，有效弥补了腹腔镜因操作局限性而遗留的手术盲区。在软性膀胱镜监视下，可直接将取石钳深入肾盏取石，对于取石钳无法到达处，则经软性膀胱镜工作通道置入钬激光光纤，击碎结石后将其冲出肾盏。由于术中视野清晰，避免了因出血致视野不清造成术后残石较多的情况发生[9]。本研究中，联合组患者结石清除率与PCNL组患者相比无统计学差异，且手术时间仅略长于PCNL组，同样无统计学差异，得益于膀胱软镜下视野清晰，视角更符合传统解剖学观点，而PCNL需变换体位，故虽使用双镜联合，手术时间与PCNL也无明显差异。同时应看到，PCNL组患者中，有3例患者使用双通道取石，1例患者使用三通道取石。这种多通道应用增加了肾实质的损伤及出血的风险，与之相比，联合组的微创优势则更加显著，因其仅对扩张的肾盂作开窗，未对肾实质造成损伤。考虑到联合组手术时需将肾盂开窗，本研究选择病例均为肾盂结石并扩张积水，合并肾盏结石患者，排除了肾铸型结石及肾盂无扩张患者。虽已有研究表明采用腹腔镜结合软性内镜方法对肾铸型结石也有较高的清石率及较低的并发症[10]，但联合手术方法在肾铸型结石及肾盂无扩张患者应用的效果及安全性还需在后续研究中进一步验证。

综上所述，RLP联合FCL是一种安全有效的手术方式，可作为临床处理肾多发结石的重要术式，值得临床进一步推广和应用。